清晨高血壓管理

1、清晨高血壓管理 ---“控壓”之計在于晨,2018.8,清晨高血壓的危害及清晨血壓管理的重要性清晨血壓監(jiān)測平穩(wěn)控制清晨血壓的降壓藥物選擇,內容提要,,為何要關注清晨高血壓？重視清晨高血壓管理?,血壓變異性是什么,血壓變異性 (Blood Pressure Variability)血壓在一定時間內波動的程度,血壓變異性（BPV）是新的概念嗎?,早在18世紀，人們就已經意識到血壓不是恒定的，而是

2、在一定范圍內波動的。由于技術上的限制，對血壓的波動情況缺乏深入的了解,1969年，英國人Bevan等首次運用動脈內插管技術對人的血壓進行了連續(xù)監(jiān)測。從此，人們對血壓的自發(fā)性波動有所了解,到70年代，由于體表使用的全自動血壓監(jiān)測儀的問世，得以開展全天候動態(tài)血壓監(jiān)測，才對BPV有更深入的了解,近年來隨著計算機技術的發(fā)展, 人們得以用動態(tài)血壓臨護儀觀察血壓變異這一臨床現(xiàn)象的實質,2010 ESH: 血壓變異性的時間性分類,Minutes (數(shù)

3、分鐘間變異)e.g. within-visit (同次隨診血壓變異)Hours (數(shù)小時間變異)e.g. ABPM (24小時血壓監(jiān)測變異)Days (數(shù)日間變異)e.g. home monitoring (家庭自測血壓變異)Weeks (數(shù)周間變異)e.g. visit-to-visit (隨診間血壓變異),Rothwell P, 2010 ESH Plenary Session Presentati

4、on,,2010 ESH: 血壓變異性的時間性分類,Minutes (數(shù)分鐘間變異)e.g. within-visit (同次隨診血壓變異)Hours (數(shù)小時間變異)e.g. ABPM (24小時血壓監(jiān)測變異)Days (數(shù)日間變異)e.g. home monitoring (家庭自測血壓變異)Weeks (數(shù)周間變異)e.g. visit-to-visit (隨診間血壓變異),Rothwell P,

5、 2010 ESH Plenary Session Presentation,,,,高血壓患者的24小時血壓變化模式,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中午,3PM,6PM,9PM,午夜,3AM,6AM,9AM,0,30,60,90,120,150,180,210,240,,,,,清晨血壓,夜間血壓,杓型,日間血壓,自測血壓,,Tho

6、mas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74,,,清晨是24小時內血壓最高的時段,診室血壓,在24 h內，血壓變異程度最大的時間段是在清晨，即從睡眠狀態(tài)轉為清醒并開始活動時，血壓從相對較低的水平在短時間內迅速上升到較高的水平，甚至達到一天內最高的水平。,血壓變異顯著增加心血管事件發(fā)生和死亡風險,Hypertension. 2014 Nov;64(5):965-82. doi: 10.1161/HY

7、PERTENSIONAHA.114.03903. Epub 2014 Jul 28.,一項針對就診血壓變異性與心血管疾病及全因死亡率之間相關性的系統(tǒng)回顧和薈萃分析研究。搜索了2014年6月4日之前的8870篇文獻，共納入37項符合標準的研究，采用隨機效應模型（random-effects model）進行分析。,7項研究，HR=1.17，（95%[CI], 1.07-1.28 ）,4項研究，HR=1.27，（95%[CI], 1.0

8、7-1.51 ）,5項研究，HR=1.12，（95%[CI], 0.98-1.28 ）,5項研究，HR=1.22，（95%[CI], 1.09-1.35 ）,4項研究，HR=1.20，（95%[CI], 1.05-1.36 ）,CHD： 冠心病 CVD：心血管疾病,1. Korean Circ J 2009;39:322-3272. Am J Hypertension，2005，18(12 Pt 1)：1528—153

9、33.孟秋云,等.高血壓病患者血壓晨峰現(xiàn)象與左心室肥厚的相關性研究4.郭藝芳,胡大一.血壓的晨峰現(xiàn)象及其臨床意義,5. 黃綺芳,等.血壓晨峰與左室肥厚的關系.6. Eur J Appl Physiol. 2010 January ; 108(1): 15–29.7.黃綺芳,等.血壓晨峰.8.馮品,等.血壓晨峰現(xiàn)象,,,清晨高血壓病理生理機制,血壓的“晨峰”現(xiàn)象與心血管事件的“清晨危險”密切相關,急性心肌缺血急性心肌梗死心

10、源性猝死腦卒中,Elliott WJ。 Am J hypertens 2001;14:291S-295S,清晨,清晨!,清晨危險!,,Br J Cardiol. 2008;15:31-34.,,清晨高血壓與清晨心腦血管事件高發(fā)時段相吻合,Ohasama研究證實：清晨血壓越高，卒中風險越高,本研究對日本2421例自然人群血壓變異性與死亡率和卒中發(fā)生率進行了分析，中位隨訪時間為12年，412例患者死亡，139例因心血管疾病死亡，223例

11、發(fā)生卒中，結果發(fā)現(xiàn)，清晨血壓越高，卒中風險越高（P＜0.0001）,Asayama K, et al. Hypertension. 2013 Jan;61(1):61-9.,,* p<0.05 across groups** p<0.001 across groups,Gosse et al. J Hypertens 2004;22:1113–1118,,,LVM/h *,,,心血管事件*,,,心血管死亡**,,

12、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,1st,2nd,3rd,4th,起床后清晨血壓變化四等分位,0,2,4,6,8,10,12,14,16,事件/死亡,LVMI / h,清晨高血壓獨立于24小時血壓與左心室肥厚和心血管事件相關,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,清晨高血壓與靶器官損害、心血管事件密切相關,Kari

13、o K. Hypertension. 2010, 56(5):765-73.,清晨高血壓,炎癥因子,C-反應蛋白 ↑白細胞介素-6 ↑白細胞介素-18 ↑,血壓變異,體位性高血壓日間血壓波動增加,高血壓性心臟病,左室肥厚左室舒張功能減退QT間期延長心肌缺血,蛋白尿,糖尿病,血管病變,大血管病變,頸動脈內膜中層厚度易損斑塊核因子 kB 激活↑ 基質金屬蛋白酶-9 ↑ 巨噬細胞↑ T-淋巴細胞↑ 平滑肌細胞↓ 膠原

14、↓氧化應激↑ 泛素-蛋白酶體系統(tǒng)↑脈搏波速度(PWV)↑,小血管病變,阻力動脈中膜厚度與管腔內徑比值↑靜息性腦梗塞,2014日本高血壓指南：需關注患者清晨血壓,,對高血壓患者，必須關注清晨血壓！,Shimamoto K, et al. Hypertens Res. 2014;37(4):253-392,我國高血壓患者清晨高血壓不容忽視,據(jù)觀察，在未經治療的高血壓患者，清晨時段收縮壓平均升高14 mmHg(4-35 mmHg)，

15、甚至可上升80 mmHg。這種清晨血壓急劇上升現(xiàn)象稱為“血壓晨峰”(morning blood pressure surge，MBPS)—— 張維忠《血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義》,我國有3/4的高血壓患者不能度過一個安全的清晨,張維忠.《血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義》.2006,34(3):287-288.,中國高血壓指南建議：有效控制晨峰血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥,,中國高血壓指南防治修訂委員會. 中華心血管病雜志,

16、2011;39(7):579-616.,,以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生,清晨血壓的危害及清晨血壓管理的重要性清晨血壓監(jiān)測平穩(wěn)控制清晨血壓的降壓藥物選擇,2024/3/11,Outline,血壓曲線,勺 型 超勺型 非勺型反勺型 白天 黑夜,,,,,,血壓變異,晨峰血壓：夜間

17、血壓下降率及清晨血壓升高達最高值。夜間血壓下降百分率：（白晝平均一夜間平均值）/白晝平均值（×100%）杓型：10%~20%； 非杓型<10%；超杓型：＞20% ；反杓型：<0%。,清晨血壓監(jiān)測手段,2013ESC/ESH高血壓指南推出：家庭自測血壓與動態(tài)監(jiān)測血壓有更好地預測價值,Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357,,與診室血壓相比，家庭測量血壓可以更好

18、地預測高血壓誘導的靶器官損害，特別是LVH，近期對幾項前瞻性研究（研究人群包括一般人群、初級保健人群和高血壓患者）的薈萃分析顯示家庭自測血壓在預測心血管發(fā)病率和死亡率方面明顯好于診室血壓。針對動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓監(jiān)測的研究顯示，家庭自測血壓在預測器官損害方面的價值與動態(tài)血壓相同，在校正年齡和性別因素后，家庭自測血壓的預后價值與動態(tài)血壓相似。,動態(tài)血壓監(jiān)測方法的優(yōu)缺點使血壓監(jiān)測從“點”到“面”,中國血壓測量工作組，中華高血壓雜志，20

19、11年12月第19卷第12期：1101-1115,家庭測量血壓方法的優(yōu)缺點,Hypertension. 2005;45:142-161， J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85,.,診室血壓測量（OBPM）,1.是目前臨床評估血壓水平最傳統(tǒng)的標準方法。2.優(yōu)缺點：OBPM簡便實用，但不能反映24h血壓情況。3.血壓計：水銀血壓計常用；醫(yī)用自動血壓計逐步取代之。4.體位：坐位DBP比臥位高5m

20、mHg，臥位SBP比站立高8mmHg。站立3min，SBP下降>20mmHg，和或DBP下降>10mmHg稱為體位性低血壓。,近年來家庭自測血壓日益受到重視,,,2012中國專家共識家庭血壓監(jiān)測,中華高血壓雜志 2012年6月第20卷第6期：525-29,,2013歐洲（ESC）動脈高血壓管理指南,Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357,,2010歐洲（ESH）家庭自測

21、血壓指南,,2015中國臺灣地區(qū)高血壓管理指南,J Chin Med Assoc. 2015 ,78(1):1-47.,J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85.,家庭血壓測量：方法,血壓未達標、血壓不穩(wěn)定的高血壓患者：血壓達標且穩(wěn)定的高血壓患者：,中國血壓測量工作組，中華高血壓雜志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115,,連續(xù)測7天，每日清晨（6:00

22、-10:00）和晚上（18:00-21:00）各1次,,每周測量1-2天，早晚各一次,家庭血壓監(jiān)測方法：早晚測壓的注意事項,王繼光等. 家庭血壓監(jiān)測中國專家共識. 中華高血壓雜志 2012. 第6期.,,清晨血壓管理的目標,Family Practice. 2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.J Clin Hypertens (Greenwich). 2007;9(3):224-8.,,＜140/

23、90mmHg,or,＜135/85mmHg,清晨家庭血壓：通常是清晨6:00到10:00,清晨診室血壓：通常8:00后,清晨血壓的危害及清晨血壓管理的重要性清晨血壓監(jiān)測平穩(wěn)控制清晨血壓的降壓藥物選擇,2024/3/11,Outline,中國高血壓指南推薦最佳控制清晨高血壓方案是優(yōu)先應用長效制劑,中國高血壓指南防治修訂委員會. 中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.,目前各大指南推薦的初始降壓選擇,,,,,,

24、,長效CCB為各大指南推薦的高血壓治療基礎用藥,氨氯地平清晨血壓未達標率最低,收集早晨7:00-10:00之間診室測量血壓的心內科門診高血壓患者共2187例 根據(jù)患者就診當天的實際用藥情況將患者分為：未服藥；單一用藥：CCB、ARB、ACEI和β受體阻滯劑及聯(lián)合用藥組，比較各組血壓未達標情況,汪宇鵬. 中華心血管病雜志2013；7：587-589,%,清晨血壓未達標率,薈萃分析報告提示,Rothwell P, 2010 ESH Pl

25、enary Report,氨氯地平降低血壓變異性在所列CCB中證據(jù)最為確鑿,苯磺酸氨氯地平真正分子長效平穩(wěn)降壓源于獨特分子結構,應用最廣泛的CCB作用持久,Norvasc® Prescription Insert; Nifedipine GR PI; Felodipine SR PIMason RP et al. Mol Pharmacol. 1992;41:315-321,,不同長效鈣拮抗劑對早晨血壓升高速率的影響(

26、mmHg/h)不同,硝苯地平控釋片,氨氯地平,非洛地平緩釋片,維拉帕米緩釋片,收縮壓(mmHg/h),治療前,治療后,8.01±3.6 7.77±2.1 9.01±4.5 4.50±2.1,7.13±2.8 5.80±2.2+

27、8.59±4.1 4.80±3.5,舒張壓(mmHg/h),治療前,治療后,7.01±3.5 5.07 ±2.2 9.05 ±3.1 5.10 ±2.8,7.60 ±2.1 3.83 ±1.5+

28、 7.23 ±2.9 6.20 ±3.9,+ 相對于基線 P ＜0.05,,,,C. Macchiarulo et al. Cur Ther Res Clin Exp. 2001;62:236-253,,Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72.,與硝苯地平相比，氨氯地平更好控制清晨血壓,

29、開放、交叉對照研究，共40名輕中度高血壓患者接受起始劑量氨氯地平5 mg / 天或硝苯地平控釋片30mg/天，治療期12周應用24h動態(tài)血壓監(jiān)測評估了兩藥降壓效果,氨氯地平Vs.非洛地平漏服1-2次后對血壓控制無明顯影響,漏服1天,漏服2天,胡大一等.中國醫(yī)藥導刊.2000.2(4):1-5,一項關于苯磺酸氨氯地平片與非洛地平緩釋劑治療原發(fā)性輕中度高血壓的隨機雙盲平行對照研究對比了藥物漏服對血壓控制的影響，入選76例輕中度高血壓患者

30、隨機雙盲分為苯磺酸氨氯地平組和非洛地平緩釋劑組。,苯磺酸氨氯地平片,非洛地平緩釋片,薈萃分析結果：以氨氯地平為基礎的降壓方案帶來更多心血管獲益,Korean J Intern Med 2014;29:315-324,(%),氨氯地平vs.其他降壓藥為基礎的降壓方案心血管事件發(fā)生風險降低比例,P=0.02,,,,氨氯地平，JNC8唯一推薦的長效二氫吡啶類CCB,氨氯地平,JNC：美國國家聯(lián)合委員會,,國產氨氯地平/苯磺酸氨氯地平的

31、降壓地位,壓氏達®等同于原研產品的優(yōu)質國產苯磺酸氨氯地平,壓氏達®與原研產品品質高度一致,壓氏達®具備國際品質,壓氏達®，與原研苯磺酸氨氯地平生物等效,FDA：空腹，壓氏達®與原研品相同的藥代動力學曲線3,FDA：飽腹，壓氏達®與原研品相同的藥代動力學曲線3,生物等效性(BE)：一種藥物的不同制劑在相同實驗條件下，給予相同的劑量，其吸收速度與程度的主要藥物動力學參數(shù)無統(tǒng)計學

32、差異目的：以此推測其臨床治療效果差異的可接受性，即不同制劑之間的可替換性FDA推薦標準：受試制劑與參比制劑主要藥代動力學參數(shù)（AUC和Cmax）幾何均值的95%CI為80%-125%1,1. http://www.fda.gov/cder/guidance/index.htm2. 張琰 等.苯磺酸氨氯地平片在健康人體的藥動學及生物等效性評價[J].第四軍醫(yī)大學學報,2006,27(2):172-175.,,,壓氏達® ，

33、與原研苯磺酸氨氯地平臨床等效,P>0.05,將121例高血壓病患者隨機分為服用國產苯磺酸氨氯地平組63例,其中男性44例,女性19例,年齡(52±8)歲,給予國產苯磺酸氨氯地平5~10mg,日1次,早晨服用；服用進口苯磺酸氨氯地平58例,其中男性36例,女性22例,年齡(53±7)歲,給予進口苯磺酸氨氯地平5~10mg,日1次,早晨服用。兩組療程均為3個月,觀察降壓效果和不良反應。結果顯示兩組療效相似，安全性均

34、良好，無顯著性差異。,治療3個月：壓氏達®與原研苯磺酸氨氯地平降壓總有效率相當壓氏達®與原研苯磺酸氨氯地平均顯著降低SBP和DBP，但兩組間降壓幅度相當,治療前后血壓均值,SBP,DBP,組內：P0.05,閻珉.國產與進口苯磺酸氨氯地平治療高血壓病的臨床觀察.中國醫(yī)藥導刊.2012;14(3):452-453.,mmHg,,第一個在美國上市的國產苯磺酸氨氯地平,2011年4月，賽科藥業(yè)苯磺酸氨氯地平片（壓氏達）取

35、得美國FDA頒發(fā)的ANDA號ANDA：簡略新藥申請根據(jù)美國《食品、藥品和化妝品法》（FDCA）及美國聯(lián)邦管理法，專利期過后的通用名藥均按此程序申請上市。,FDA《第35版經治療等效性評價獲批的藥品》（2015年3月）：苯磺酸氨氯地平片，中國，賽科藥業(yè),第一個獲美國ANDA號的國產苯磺酸氨氯地平,壓氏達® ，獲國際質量認證,氯沙坦鉀平穩(wěn)降低24小時動態(tài)血壓,LIFE亞組研究結果顯示：科素亞®(氯沙坦鉀) 24小時

36、平穩(wěn)降低患者血壓,Bang LE, et al. Blood Pressure 2007;16:392-397.,氯沙坦鉀降壓療效與氨氯地平相當,一項在高血壓合并LVH和2型糖尿病患者中展開的為期12個月的研究顯示：科素亞®(氯沙坦鉀) 100mg強效降低高血壓伴LVH和糖尿病患者血壓，降壓療效與氨氯地平10mg相當,Fogari R, et al. Diabet Med 2011;29:24–31.,*與基線相比，P<