阻塞性睡眠性呼吸暫停合并肥胖患者的麻醉

1、OSA相關(guān)的幾個基本概念,打鼾：睡眠時氣流通過上呼吸道時沖擊咽部粘膜邊緣和粘膜表面分泌物引起振動而產(chǎn)生的聲音鼾癥：超過60分貝或者嚴(yán)重影響別人睡眠休息打鼾與阻塞性睡眠性呼吸暫停（OSA）的關(guān)系 OSA以打鼾或者打呼嚕為最突出的臨床表現(xiàn) 打鼾+缺氧癥狀→ OSA,OSA：患者睡眠中在努力呼吸的情況下，由于上呼吸道阻塞引起呼吸氣流停止超過10s，且每小時發(fā)作5次以上，并伴有動脈氧飽和度（SaO2）下降超過4%OSH：呼吸氣流

2、下降50%以上，持續(xù)超過10s，且每小時發(fā)作15次以上，通常伴有打鼾，也可能伴有SaO2下降超過4% OSA和OSH現(xiàn)在也稱為OSAHS：obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,肥胖分級,美國國家衛(wèi)生研究院（NIH）肥胖分級Ⅰ度：BMI （30 ～ 34.9）kg/m2Ⅱ度：BMI （35 ～ 39.9）kg/m2Ⅲ度：BMI ＞ 40 kg/m2

3、病態(tài)肥胖（morbid obesity）BMI ＞ 40 kg/m2 或BMI ＞ 35 kg/m2 并伴有明顯合并癥,60%～90%OSA患者合并肥胖， 40%肥胖者患有 OSA肥胖是OSA最重要的獨立致病或者危險因素之一，各項肥胖參數(shù)直接與OSA的嚴(yán)重程度密切地直接相關(guān) 80%～95%的OSA患者并沒有被診斷出來,◆COMMON ◆SERIOUS ◆UNDERDIAGNOSED ◆TREATABLE,病因,上呼吸道解剖異常

4、 扁桃體肥大，軟腭、舌根肥厚及頸部粗短/肥胖，腫瘤，創(chuàng)傷，畸形，炎癥等 咽喉部神經(jīng)肌肉控制異常 周圍神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)肌肉疾病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,咽部的病理變化 睡眠覺醒 全身病理生理變化,,成人肥胖患者OSA的病理生理學(xué)改變,咽部的面積與肥胖呈反比咽壁塌陷決定于跨壁壓和咽壁順應(yīng)性,,,,,肥胖者脂肪組織在咽部沉積可使咽腔減小，沉積的部位包括軟腭、扁桃體、咽腭弓、舌、杓狀會厭襞以及最重要也是最明顯的

5、咽側(cè)壁。咽側(cè)壁內(nèi)的脂肪量與OSA的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。咽部脂肪堆積使呼吸時咽部的開放度下降，結(jié)果加重上呼吸道肌肉松弛所造成的軟腭與會厭之間柔軟口咽壁更易塌陷,咽部的病理變化 睡眠覺醒 全身病理生理變化,,咽部的面積與肥胖呈反比咽壁塌陷決定于跨壁壓和咽壁順應(yīng)性,,,,,如果咽壁順應(yīng)性和腔內(nèi)壓不變，那么影響上氣道開放的決定因素就是腔外壓。肥胖病人頸部和下頜部脂肪組織較厚，使口咽部和喉咽部的腔外壓增高，即可出現(xiàn)上氣道受壓的表現(xiàn)。因此，患有

6、OSA的肥胖者頸部要粗于不患有OSA的肥胖者。與全身肥胖相比，患者頸圍的增大與OSA的發(fā)生率和嚴(yán)重程度之間的關(guān)系更為密切,成人肥胖患者OSA的病理生理學(xué)改變,咽部的病理變化 睡眠覺醒 全身病理生理變化,PaO2的下降值與PaO2的初始值、功能殘氣量（FRC）以及呼吸暫停的時間有關(guān) PaO2的下降和呼吸暫?？墒筆aCO2上升 低PaO2和高PaCO2將增加呼吸作功 由于呼吸作功的增加又可使吸氣負(fù)壓進(jìn)一步升高,,,增加上行網(wǎng)

7、狀系統(tǒng)的神經(jīng)傳入,,睡眠覺醒,成人肥胖患者OSA的病理生理學(xué)改變,咽部的病理變化 睡眠覺醒 全身病理生理變化,一旦發(fā)生覺醒，上氣道肌肉的張力即恢復(fù)，使咽部氣道開放，因而通氣得到改善，低氧血癥和高碳酸血癥得以糾正，睡眠又可重新開始，進(jìn)入下一次循環(huán) 覺醒是機(jī)體的保護(hù)性反射之一。然而，反復(fù)的覺醒達(dá)到一定程度就可明顯影響患者的睡眠質(zhì)量，引起一系列的病理生理改變，如白天嗜睡、疲勞、頭痛、出汗、夜間遺尿、認(rèn)知和智力下降和性格異常等,成人

8、肥胖患者OSA的病理生理學(xué)改變,反復(fù)覺醒-睡眠,咽部的病理變化 睡眠覺醒 全身病理生理變化,呼吸暫停期間PaO2的下降可引起各種心律失常的發(fā)生，增加患者夜間發(fā)生心絞痛和心肌梗死的危險。另外，反復(fù)的呼吸暫停所引起的低氧血癥和高碳酸血癥可增加患者的交感神經(jīng)張力，使OSA患者發(fā)生肺動脈高壓和高血壓的可能性增加，嚴(yán)重時可導(dǎo)致心室肥大和心功能障礙,成人肥胖患者OSA的病理生理學(xué)改變,,OSAHS的診斷,臨床初步診斷確診,肥胖、睡眠時打鼾和（

9、或）呼吸暫停、周期性鼻鼾音和明顯的睡眠覺醒、白天嗜睡、疲勞等,OSAHS的初步診斷,以上 8 項，超過 3 項為 “是” 者應(yīng)高度懷疑 OSAHS,,OSAHS的診斷,臨床初步診斷確診(多導(dǎo)睡眠圖，Polysomnography),腦電圖（EEG）、眼電圖（EOG）、口或鼻氣流傳感器、呼氣末CO2監(jiān)測、肌電圖、SpO2監(jiān)測、血壓監(jiān)測和心電圖等。其中呼吸力和呼吸氣流的監(jiān)測有助于鑒別阻塞性或中樞性呼吸暫停,多導(dǎo)睡眠圖檢查（polysom

10、nography，PSG）是診斷 OSAHS 的金標(biāo)準(zhǔn)呼吸暫停指數(shù)（AHI）：每小時內(nèi)發(fā)生呼吸暫停（盡管有持續(xù)性通氣做功，但呼吸停止≥10 s）或呼吸減弱（氣流量減少≥50%，持續(xù)10 s以上）的次數(shù)6～20為輕度 OSA21～40為中度 OSA＞40 為重度 OSA,麻醉對OSA肥胖患者氣道的影響,具有中樞性抑制作用的藥物均可抑制咽部擴(kuò)張肌群的運動，使肥胖患者咽部發(fā)生咽壁塌陷的可能性增加術(shù)后患者的清醒并不意味著對睡眠干擾的結(jié)

11、束。術(shù)后前三日患者的疼痛評分達(dá)到最高，正常睡眠中非快速動眼相（NREM）的第三、四節(jié)段以及快速動眼相（REM）常受到抑制。劇烈疼痛常使患者對鎮(zhèn)痛藥的需求增加，使藥物引起致命性呼吸暫停的可能性增加。在隨后3日中，REM時間出現(xiàn)反彈性的延長，此階段自然深睡眠引起致命性呼吸暫停的危險性升高。因此，OSA患者在術(shù)后約1周內(nèi)均存在長時間呼吸暫停的危險,肥胖患者氣道處理和麻醉管理,術(shù)前評估和準(zhǔn)備 氣管內(nèi)插管 拔管,對肥胖的患者，應(yīng)常規(guī)了解其是否

12、患有OSA及其嚴(yán)重程度。呼吸機(jī)？如果手術(shù)擬在全麻下進(jìn)行，則即使是嚴(yán)重的OSA患者，只要具備必要的技術(shù)和設(shè)備，也可不必暫停手術(shù)如果病人能耐受手術(shù)體位和局部麻醉對呼吸的影響，做好了控制氣道的準(zhǔn)備充分，手術(shù)時間不長，而且麻醉實施沒有技術(shù)困難，那么也可考慮采用局部麻醉。局部麻醉宜避免術(shù)中和術(shù)后使用鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥,合并癥的評估：包括高血壓、冠心病、充血性心力衰竭、卒中、骨關(guān)節(jié)炎、糖尿病、脂肪肝等,,,,,術(shù)前評估和準(zhǔn)備 氣管內(nèi)插管 拔管,

13、肥胖的OSA患者氣管內(nèi)插管通常比正常人困難,肥胖與困難插管密切相關(guān),頸部粗短與困難插管密切相關(guān),肥胖和頸部粗短常同時存在,肥胖患者咽部過多脂肪組織常堆積在咽側(cè)壁，不易發(fā)現(xiàn)此類困難氣道,,OSA患者氣管內(nèi)插管失敗率為5%，為正常人的100倍,肥胖患者氣道處理和麻醉管理,,,術(shù)前評估和準(zhǔn)備 氣管內(nèi)插管 拔管,面罩通氣或氣管插管困難的危險因素Mallampati 分級 ≥ 3 級頸圍 ≥ 40 cm下頜前移受限嚴(yán)重的 OSA（AH

14、I ＞ 40）,清醒插管靜脈誘導(dǎo)插管,肥胖患者氣道處理和麻醉管理,術(shù)前評估和準(zhǔn)備 氣管內(nèi)插管 拔管,術(shù)前用藥應(yīng)謹(jǐn)慎術(shù)前評估認(rèn)為面罩通氣和氣管插管都困難的患者，應(yīng)遵守 ASA困難氣道的處理原則，氣管插管和拔管均需在患者清醒的情況下施行實施清醒插管時，上呼吸道完善的表面麻醉是麻醉前準(zhǔn)備的必要措施；謹(jǐn)慎給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物 纖維支氣管鏡明視插管為減少插管損傷和意外的可靠方法之一,清醒插管靜脈誘導(dǎo)插管,肥胖患者氣道處理和麻醉管理,術(shù)前

15、評估和準(zhǔn)備 氣管內(nèi)插管 拔管,預(yù)先充分給氧是非常重要 將患者肩背部和頭部墊高，以使其頭部（下頜）高于前胸壁水平線或高于胸骨切跡至外耳道連線的水平面罩輔助通氣也應(yīng)獲得最佳的通氣效果，即由兩人協(xié)助用兩只或三只手幫助托下頜并封閉面罩，以口咽或鼻咽通氣管輔助通氣 保持麻醉機(jī)的壓力調(diào)節(jié)閥在一定的水平以使氣道內(nèi)產(chǎn)生5～15cmH2O的持續(xù)氣道正壓（CPAP）插管型喉罩（ILMA）具有較高的插管成功率,清醒插管靜脈誘導(dǎo)插管,肥胖患者氣道

16、處理和麻醉管理,術(shù)前評估和準(zhǔn)備 氣管內(nèi)插管 拔管,OSA 患者拔管后發(fā)生氣道阻塞的危險性亦增高 除了可導(dǎo)致患者死亡外，氣道梗阻可使患者在自主呼吸時產(chǎn)生明顯的氣道內(nèi)負(fù)壓，因而負(fù)壓性肺水腫的發(fā)生率也顯著增加 腭咽成形術(shù)（UPPP）和鼻部手術(shù)的患者在難以判定是否需清醒拔管時，謹(jǐn)慎的方法是讓患者完全清醒后再拔管,肥胖患者氣道處理和麻醉管理,吸入與靜脈麻醉哪種方法對 OSA 患者更有優(yōu)勢尚無證據(jù)確定，有條件者可使用腦電監(jiān)測（如 BIS）輔

17、助麻醉管理謹(jǐn)慎使用中長效阿片類藥物，術(shù)中可應(yīng)用瑞芬太尼，但 OSA 患者仍可發(fā)生術(shù)后低氧血癥采用按理想體重（IBW）計算量再加 25% 的方法（125% IBW）使用肌松劑，常規(guī)進(jìn)行肌松監(jiān)測 （身高(cm) –70）× 0.6,全身麻醉維持,術(shù)前評估和準(zhǔn)備 氣管內(nèi)插管 拔管,術(shù)后患者是否需要進(jìn)行一段時間的機(jī)械通氣，必須考慮以下幾個方面的問題：插管時面罩通氣和氣管插管難易程度，手術(shù)時間和種類，患者BMI及