鄔斯婷冠心病護(hù)理查房

1、冠心病護(hù)理查房內(nèi)二科,,,冠心病的定義,,冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是指冠狀動脈粥樣硬化使管腔發(fā)生堵塞以及冠狀動脈功能性的改變，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，亦稱為缺血性心臟病。,病史介紹,一般資料：7床，吳麗嬋，女，65歲因反復(fù)頭暈、胸悶20余年，再發(fā)加重4小時于2017-2-20日18:38入院主要診斷： 冠心病 心絞痛

2、 高血壓,病史介紹,現(xiàn)病史： 患者20余年來無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)頭暈，無頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴，有胸悶，呈持續(xù)性，無胸痛、氣促，無呼吸困難、咳嗽，無嘔吐、腹痛，無肢體活動障礙，無意識障礙，曾在我院就診，診斷“1、冠心病 心絞痛 心功能I級2、高血壓3級”，予改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌細(xì)胞、擴(kuò)張冠脈等治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院，4天前無明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀，性質(zhì)同前，曾在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診（具體治療不詳），效果欠佳，并呈進(jìn)行性加重，今我院門診

3、就診，測血壓210/120mmHg，為進(jìn)一步診治門診收入院。既往史：無體查：T36.3℃，P65次/分，R20次/分，Bp210/120mmHg輔助檢查：心電圖：竇性心律 ST段壓低 T波改變。指脈氧：98%。電腦血糖：7.2mmol/l。護(hù)理評估：生活自理能力：60分，跌倒評分：35分。,病史介紹,主要病情：20/2(第1天)：BP210/120mmHg,神清、精神差，訴有頭暈，胸悶，呈持續(xù)性 ，無胸痛、氣

4、促，入院后予告病重、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、控制血壓、 0.9%NS+硝酸甘油針15mg以3ml/h起始量泵入擴(kuò)張冠脈21/2（第2天）：17：00測BP122/65mmHg，訴無頭暈，活動后感少許胸悶，休息可緩解，遵醫(yī)囑予停心電監(jiān)護(hù)，硝酸甘油針組已泵完，報告任雄志醫(yī)生，遵醫(yī)囑予不維持。22/2（第3天）：8:49測血壓128/80mmHg，訴無頭暈、胸悶、無胸痛，遵醫(yī)囑予停病重。,輔助檢查,,丙谷轉(zhuǎn)氨酶：43U/L(0-40)

5、 乳酸脫氫酶 ：311U/l(135-225）總膽汁酸：12.6nmol/l（0-10） 同型半胱氨酸：15.62umol/l（0-15）肌紅蛋白：71.85ng/ml（25-58） 氯：108.7mmmol/l（96-106）肌酸激酶：423u/l（24-195） 尿微量白蛋白：67.7mg/l（0-30）超聲結(jié)果提示：雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈粥樣硬化。

6、 左心房增大、左室稍大、左室舒張功能降低。,目前治療,口服藥物：氯吡格雷 厄貝沙坦膠囊 曲美他嗪 泮托拉唑鈉腸溶膠囊 硝酸異山梨酯片 硝苯地平控釋片 阿司匹林腸溶片 美 托洛爾緩釋片 靜脈用藥：舒血寧,疼痛：與冠狀

7、動脈供血不足導(dǎo)致心肌缺血、缺 氧有關(guān) 焦慮/恐懼：與心絞痛反復(fù)發(fā)作擔(dān)心疾病預(yù)后及用藥費用有關(guān) 并發(fā)癥：急性心肌梗死 知識缺乏：對冠心病、高血壓的疾病過程、治療和危險因素不了解 跌倒：與頭暈、血壓升高有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)：與低于機(jī)體需要量，疾病消耗有關(guān) 自理能力缺陷：與疾病限制臥床休息、乏力有關(guān)。,護(hù)理問題,1、密切觀察生命體征、神志、瞳孔、頭暈、胸悶的情況，注意藥物的療效及副作用2、心理護(hù)理：做好心理指導(dǎo)工作，

8、講解本疾病相關(guān)知識，消除患者思想顧慮，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心3、飲食護(hù)理：指導(dǎo)病人攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食，每日鹽攝入不超過5g/天，保持大便通暢，勿用力排便。4、防跌倒護(hù)理措施：教會其使有床頭鈴，告知其防跌倒十知道，床頭掛跌倒警示牌，重點交接班。5、疾病知識指導(dǎo)：教會病人及家屬心絞痛發(fā)作時的緩解方法，指導(dǎo)病人正確用藥、學(xué)會觀察藥物療效和不良反應(yīng)，囑病人隨時攜帶硝酸酯類藥物以備發(fā)作時急救，警惕心肌梗死。6、休息、活動

9、指導(dǎo)：急性期應(yīng)臥床休息，避免做不勝任的體力勞動，適當(dāng)運動，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，避免便秘，以免用力排便而加重病情。7、堅持服藥，高血壓、冠心病患者需要長期服藥，要定時服藥，不可擅自服用多種藥或自行停藥、換藥，在用藥過程中，學(xué)會自我監(jiān)測脈搏、血壓,護(hù)理措施,目前待解決的問題,如何正確進(jìn)行服藥指導(dǎo)？,氯吡格雷適應(yīng)癥:氯吡格雷用于以下患者，預(yù)防動脈粥樣硬化血栓形成事件：心肌梗死患者、近期缺血性卒中患者、確診外周動脈性疾病的患者。急性冠

10、脈綜合征的患者非ST段抬高性急性冠脈綜合征（包括不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心肌梗死），包括經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后置入支架的患者，與阿司匹林合用。用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者，與阿司匹林聯(lián)合，可合并在溶栓治療中使用。,用法用量:氯吡格雷的推薦劑量為75mg每日一次,不良反應(yīng)：在臨床研究和上市報告中出血是最常見的不良反應(yīng)氯吡格雷+阿司匹林組出血增加,阿斯匹林,適應(yīng)癥:用于預(yù)防一過性腦缺血發(fā)作、心肌梗塞、心房顫動、人工心臟瓣膜、動靜脈

11、瘺或其他手術(shù)后的血栓形成，也可用于不穩(wěn)定型心絞痛。,用法用量:口服，每日100mg（，一日1次；或遵醫(yī)囑。,禁忌:已知對本品過敏的患者。服用阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥后誘發(fā)哮喘，蕁麻疹或過敏反應(yīng)的患者。禁用于冠狀動脈搭橋手術(shù)（CABG）圍手術(shù)期疼痛的治療。有應(yīng)用非甾體抗炎藥后發(fā)生胃腸道出血或穿孔病史的患者。有活動性消化潰瘍/出血，或者既往曾復(fù)發(fā)潰瘍/出血的患者。重度心力衰竭患者。,不良反應(yīng):較常見的有惡心、嘔吐，上腹部

12、不適或疼痛等胃腸道反應(yīng)（發(fā)生率3% ~9%），停藥后多可消失。長期或大劑量服用可有胃腸道出血或潰瘍。過敏反應(yīng)：出現(xiàn)于0.2%的病人，表現(xiàn)為哮喘、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫或休克。多為易感者,服藥后迅速出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者可致死亡，稱為阿司匹林哮喘。有的是阿司匹林過敏、哮喘和鼻息肉三聯(lián)癥，往往與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)。,厄貝沙坦膠囊,適應(yīng)癥:高血壓病,用法用量:口服，推薦起始劑量為0.15g（2粒），每日一次。根據(jù)病情可增至0.3g（4粒）

13、，每日一次?？蓡为毷褂?，也可與其它抗高血壓藥物合用。對重度高血壓及藥物增量后血壓下降仍不滿意時，可加用小劑量的利尿劑（如噻嗪類）或其他降壓藥物。,不良反應(yīng):常見不良反應(yīng)為：頭痛、眩暈、心悸等，偶有咳嗽，一般程度都是輕微的，呈一過性，多數(shù)患者繼續(xù)服藥都能耐受。罕有蕁麻疹及血管神經(jīng)性水腫發(fā)生。文獻(xiàn)報道本品不良反應(yīng)發(fā)生率大于1%的有：消化不良/胃灼熱感、腹瀉、骨骼肌疼痛、疲勞和上呼吸道感染，但與空白對照組比沒有顯著性差異。大于1%，但低于

14、對照組發(fā)生率的有腹痛、焦慮/神經(jīng)質(zhì)、胸痛、咽炎、惡心嘔吐、皮疹和心動過速等。低血壓和直立性低血壓發(fā)生率約為0.4%。,曲美他嗪,適應(yīng)癥:心絞痛發(fā)作的預(yù)防性治療。眩暈和耳鳴的輔助性對癥治療,用法用量:每24小時60mg：每日3次，每次1片，三餐時服用。,不良反應(yīng):罕見胃腸道不適(惡心、嘔吐)。,泮托拉唑,適應(yīng)癥:適用于活動性消化性潰瘍（胃、十二指腸潰瘍）、反流性食管炎和卓-艾氏綜合征。,用法用量:每日早晨餐前40mg（1粒）。十

15、二指腸潰瘍療程通常為2～4周，胃潰瘍和反流性食管炎療程通常為4～8周。,不良反應(yīng):臨床應(yīng)用偶有頭痛、頭暈、失眠、嗜睡、惡心、腹痛、腹瀉和便秘、腹脹、皮疹、肌肉疼痛等癥狀。,注意事項:本品為腸溶制劑，服用時請勿咀嚼。當(dāng)懷疑胃潰瘍時，應(yīng)首先排除癌癥的可能性，因為本品治療可減輕其癥狀，從而延誤診斷。肝腎功能不全者慎用，嚴(yán)重肝病時本品清除延緩，應(yīng)減少用量。本品不宜同時服用其他抗酸劑和抑酸劑。為防止抑酸過度，除卓-艾氏綜合征外，建議用于

16、消化性潰瘍等病時，不宜大劑量長期應(yīng)用。,硝酸異山梨酯,適應(yīng)癥:冠心病的長期治療；心絞痛的預(yù)防；心肌梗死后持續(xù)心絞痛的治療；與洋地黃和/或利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，治療慢性充血性心力衰竭；肺動脈高壓的治療。,用法用量:口服：預(yù)防心絞痛，一次5～10mg，一日2～3次，一日總量10～30mg由于個體反應(yīng)不同，需個體化調(diào)整劑量。舌下給藥：一次5mg，緩解癥狀。,不良反應(yīng):用藥初期可能會出現(xiàn)硝酸酯引起的血管擴(kuò)張性頭痛，還可能出現(xiàn)面部潮紅、眩暈、直立

17、性低血壓和反射性心動過速。偶見血壓明顯降低、心動過緩和心絞痛加重，罕見虛脫及暈厥。,禁忌:急性循環(huán)衰竭 (休克、循環(huán)性虛脫) ；嚴(yán)重低血壓 (收縮壓＜90mmHg) ；急性心肌梗死伴低充盈壓 (除非在有持續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測的條件下) ；肥厚梗阻型心肌??；縮窄性心包炎或心包填塞；嚴(yán)重貧血；青光眼；顱內(nèi)壓增高；原發(fā)性肺動脈高壓；對硝基化合物過敏者。,硝苯地平片,適應(yīng)癥:心絞痛：變異型心絞痛；不穩(wěn)定型心絞痛；慢性穩(wěn)定型心絞痛。高血壓(單獨

18、或與其他降壓藥合用)。,用法用量:硝苯地平的劑量應(yīng)視患者的耐受性和對心絞痛的控制情況逐漸調(diào)整。過量服用硝苯地平可導(dǎo)致低血壓。從小劑量開始服用，一般起始劑量10mg/次，一日3次口服；常用的維持劑量為口服10～20mg/次，一日3次。部分有明顯冠脈痙攣的患者，可用至20～30mg/次，一日3～4次。最大劑量不宜超過120mg/日。如果病情緊急，可嚼碎服或舌下含服10mg/次，根據(jù)患者對藥物的反應(yīng)，決定再次給藥。通常調(diào)整劑量需7～14

19、天。 如果患者癥狀明顯，病情緊急，劑量調(diào)整期可縮短。根據(jù)患者對藥物的反應(yīng)、發(fā)作的頻率和舌下含化硝酸甘油的劑量，可在3天內(nèi)將硝苯地平的用量從10～20mg調(diào)至30mg/次，一日3次。在嚴(yán)格監(jiān)測下的住院患者，可根據(jù)心絞痛或缺血性心律失常的控制情況，每隔4～6小時增加1次，每次10mg。,注意事項:低血壓。絕大多數(shù)患者服用硝苯地平后僅有輕度低血壓反應(yīng)，個別患者出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓癥狀。這種反應(yīng)常發(fā)生在劑量調(diào)整期或加量時，特別是合用β-受體阻滯

20、劑時。在此期間需監(jiān)測血壓，尤其合用其他降壓藥時。 芬太尼麻...,美托洛爾,適應(yīng)癥:高血壓。心絞痛。伴有左心室收縮功能異常的癥狀穩(wěn)定的慢性心力衰竭。,用法用量:口服，一天一次，最好在早晨服用，可掰開服用，但不能咀嚼或壓碎，服用時應(yīng)該用至少半杯液體送服。同時攝人食物不影響其生物利用度。劑量應(yīng)個體化，以避免心動過緩的發(fā)生。下列是有效的用藥指導(dǎo)：高血壓47.5～95mg，一日一次。服用95mg無效的患者可合用其它抗高血壓藥，最

21、好是利尿劑和二氫吡啶類的鈣拮抗劑，或者增加劑量。心絞痛95～190mg．一日一次。需要時可臺用硝酸酯類藥物或增加劑量。在癥狀穩(wěn)定的心力衰竭中，與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、利尿劑、也許還有洋地黃類藥物聯(lián)合治療?；颊呋加蟹€(wěn)定性慢性心力衰竭，至少在最近6周末發(fā)生過急性心力衰竭，且至少在近2周未改變基本的治療。用β受體阻滯劑治療心力衰竭有時會引起暫時的癥狀惡化。在某些病例，可以繼續(xù)治療或減少用量，而在另一些病例，可能需要停止治療。對于嚴(yán)

22、重心力衰竭(NYHA Ⅳ)患者，只能由那些對心力衰竭治療特別訓(xùn)練有素的醫(yī)生決定是否開始用琥珀酸美托洛爾緩釋片治療。心功能Ⅱ級的穩(wěn)定性心力衰竭患者的用量治療起始的二周內(nèi)，推薦的起始用量為23.75mg，一日一次。二周后，劑量可增至47.5mg，一日一次。此后，每二周劑量可加倍。長期治療的目標(biāo)用量為190mg，一日一次。心功能Ⅲ-Ⅳ級的穩(wěn)定性心力衰竭患者的用量推薦的起始用量為11.875mg (23.75mg片的半片)，一日一次。劑

23、量應(yīng)個體化，在增加劑量過程中應(yīng)密切觀察患者，因為某些患者的心力衰竭癥狀可能會加重。1-2周后，劑量可加至23.75mg，一日一次。再過二周后，劑量可增至47.5mg，一日一次。對于那些能耐受更高劑量的患者，每二周可將劑量加倍，最大可至190mg，一日一次。對低血壓和（或）心動過緩的患者，可能需要減少所合用藥物量或減少本品的劑量。開始的低血壓不一定意味著在長期治療中患者不能耐受本品的用量，但必須在病情穩(wěn)定后才能增加劑量。其他注意事項包括