山東中醫(yī)藥高專組冠心病的護(hù)理查房詳解

1、,心胸外山東中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校3組2015.11.22,冠心病的護(hù)理,流行病學(xué),WHO統(tǒng)計(jì)，冠心病是世界上最常見的死亡原因，被稱為“第一殺手”年齡：40歲以上，男>女，腦力勞動(dòng)者多見；美國占人口死亡數(shù)的1/3～1/2，占心臟病死亡數(shù)的50～75%；在我國占心臟病死亡數(shù)的10～20%；近年有上升的趨勢，有明顯的地方差異，北方>南方住院率。,心臟解剖圖,,,,,一、冠心病定義,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病( corona

2、ry atherosclerotic heart disease )指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞和(或)因冠狀功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病( coronary heart disease )，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病( ischemic heart disease )。,冠心病？,二、冠心病臨床分型,WHO將冠心病分為以下五型：心肌缺血型：ST段壓低、T波低平或倒置心絞痛型：

3、（最常見）發(fā)作性胸骨后疼痛心肌梗死型：癥狀嚴(yán)重，由冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致缺血性心肌病型：心臟增大、心力衰竭和心律失常猝死型：嚴(yán)重室性心律失常所致 以上5種可合并出現(xiàn),三、冠心病表現(xiàn)有哪些？,心絞痛胸部疼痛或緊縮感，疼痛可擴(kuò)散至背部、左肩或手臂。 心肌梗塞心絞痛氣促，出汗頭暈、惡心、嘔吐心律失常、心悸嚴(yán)重情況下，猝死,中國衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)資料- 2004年前3位死亡原因及死因構(gòu)成比,四、冠心病的

4、危害,五、冠心病的主要危險(xiǎn)因素,可以改變/控制的因素“壞”膽固醇LDL-C過高“好”膽固醇HDL-C過低高血壓糖尿病吸煙,不能改變的因素 冠心病家族史性別年齡,其他危險(xiǎn)因素,生活方式危險(xiǎn)因素肥胖(體重指數(shù)≥28)缺乏運(yùn)動(dòng)致動(dòng)脈粥樣硬化性飲食新興的危險(xiǎn)因素空腹血糖/糖耐量異常壓力大的…,,,,冠心病：人類健康殺手,無冠心病易患因素,高血壓,高血壓+吸煙,高血壓+吸煙+高脂血癥,六、冠心病的診斷方法？,常規(guī)心

5、電圖 超聲心動(dòng)圖 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖 心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) 放射性核素檢查 正電子發(fā)射斷層顯像 磁共振 選擇性冠狀動(dòng)脈造影 冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)超聲,七、冠心病診斷要點(diǎn),1、根據(jù)典型的心絞痛發(fā)作特點(diǎn)和體征，結(jié)合年齡和危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可診斷；2、發(fā)作時(shí)ECG可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置（變異型則有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）發(fā)作后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)；3、ECG無改變者可作ECG

6、負(fù)荷試驗(yàn)或動(dòng)態(tài)心電圖；4、診斷有困難者可考慮放射性核素檢查和冠脈造影。,八、具體病例分析,1、患者基本信息,,,姓名：李強(qiáng) 性別：男 年齡：66床號：32 住院號：542492,,入住方式：門診步行入院時(shí)間：2015年11月17日,,醫(yī)療診斷：冠心病護(hù)理級別：Ⅱ級,2、護(hù)理查體,主訴：患者發(fā)作時(shí)心前區(qū)疼痛伴后背部放射，伴心悸、大汗、乏力、頭暈、胃部不適，持續(xù)約五分鐘，服硝酸甘油可緩解。,體溫：

7、36.2℃ 脈搏：59次/分呼吸：20次/分 血壓：140/70mmHg體重：70kg 即刻血糖：7.2mmol空腹血糖：6.4mmol 餐后血糖：8.5mmol,護(hù)理查體,既往史：疾病史：既往高血壓病史20年，血壓最高可達(dá)150/95mmHg，口服替米沙坦60mg QD ，尼福達(dá)10mg QD ，現(xiàn)血壓控制平穩(wěn)；糖尿病史13年，諾和靈30R早12U晚12U，現(xiàn)血糖控制平穩(wěn)。傳染病史：無 預(yù)防接

8、種：無手術(shù)外傷史：無 輸血史：無藥物過敏史：無 吸毒史：無個(gè)人史：吸煙 吸：20支/日*20年 戒煙：10年 飲酒：飲 不規(guī)律 戒酒：10年文化程度：中專 婚姻史：已婚 婚齡：30年家族史：母親、兄妹均患高血壓、糖尿病、心臟病,4、各項(xiàng)常規(guī)檢查結(jié)果,感染四項(xiàng)血常規(guī)肝功、離子、腎功、心肌酶、血脂 均正常凝血尿常規(guī)CT 冠狀動(dòng)脈血管成像

9、 影響診斷： 1.左主干、前降支近中段、回旋支近端及右冠散在混斑，對應(yīng)官腔輕度狹窄； 2.前降支中段淺表型，心肌橋。超聲檢查結(jié)果：1.左方增大 2.二、三尖瓣反流（輕度） 3.主動(dòng)脈瓣鈣化伴反流（輕度）,,各項(xiàng)常規(guī)檢查結(jié)果,頭顱 CT 影響診斷：顱腦CT未見明顯異常電子胃鏡檢查報(bào)告 診斷：慢性淺表——

10、萎縮性胃炎伴隆起糜爛,5、治療方案,靜脈滴注： 0.9%NS 250ml QD 丹紅注射液 40ml 0.9%NS 250ml QD 單硝酸異山梨酯注射液 20mg,治療方案,口服藥品：拜阿司匹林 100mg QD 替米沙坦片

11、 20mg QD單硝酸異山梨酯片 40mg QD 硝苯地平緩釋片 20mg QN瑞舒伐他汀鈣片 10mg QN,6、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理措施,護(hù)理診斷：（一）疼痛：胸痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 病人主訴疼痛程度減輕或消失。護(hù)理措施（1）休息與活動(dòng)：心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，就地休息。不穩(wěn)定型心絞痛者，應(yīng)臥床休息，并密

12、切觀察。（2）飲食：起病后4-12小時(shí)內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張。隨后過度到低脂、低膽固醇清單飲食，提倡少量多餐。 （3）心理護(hù)理：安慰病人，解除緊張不安情緒，以減少心肌耗氧量,護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理措施,（4）疼痛觀察：評估病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，給予心電監(jiān)測，描記疼痛發(fā)作時(shí)心電圖，嚴(yán)密檢查心率、心律、血壓變化，觀察病人有無面色蒼白、發(fā)汗、惡心、嘔吐等。（5）用藥護(hù)理：心絞痛發(fā)作時(shí)給予病人舌下含服硝酸甘油，用藥

13、后注意觀察胸痛變化情況，如服藥后3-5分鐘仍不緩解可重復(fù)使用，每隔5分鐘1次，連續(xù)3次未能緩解者，應(yīng)考慮ACS的可能，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（6）減少或避免誘因：疼痛緩解后，與病人一起分析引起心絞痛發(fā)作的誘因。保持排便通暢，切記用力排便，以免誘發(fā)心絞痛。調(diào)節(jié)飲食，禁煙酒。保持心境平和，改變焦慮易怒、爭強(qiáng)好勝的性格等。（7）必要時(shí)吸氧,護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理措施,（二）活動(dòng)無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)1、能敘述限制

14、最大活動(dòng)量的指標(biāo)，參與制 定并遵循活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)過程中無并發(fā)癥。2、主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)。護(hù)理措施（1）評估活動(dòng)受限程度：評估病人由于心絞痛發(fā)作而帶來的活動(dòng)受限程度。,護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理措施,（2）制定活動(dòng)計(jì)劃：心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)，緩解期的病人一般不需要臥床休息，不穩(wěn)定型心絞痛者可臥床休息。根據(jù)病人的的活動(dòng)能力制定合理的活動(dòng)計(jì)劃，鼓勵(lì)病人的參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育鍛煉，最大活動(dòng)量以不發(fā)生癥狀為度，避免屏氣和用力活動(dòng)

15、。 （3）觀察與處理活動(dòng)中不良不良發(fā)應(yīng)：監(jiān)測病人活動(dòng)過程過程中有無心痛、呼吸困難、脈搏增快等反應(yīng)，出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即停止活動(dòng)，并給予含服硝酸甘油、吸氧等處置。,（三）潛在并發(fā)癥：心肌梗死護(hù)理目標(biāo)1、 預(yù)防心肌梗死和死亡，延長生命。2、緩解癥狀/發(fā)作頻率，提高生活質(zhì)量。護(hù)理措施(1)氣候惡劣時(shí)，冠心病病人要注意保暖；洗澡時(shí)間不宜過長，洗澡間一般悶熱且不通風(fēng)，在這樣環(huán)境中人的代謝水平較高，極易缺氧、疲勞，老年冠心病病人更

16、是如此。冠心病較嚴(yán)重的病人應(yīng)在他人幫助下進(jìn)行洗澡。,護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理措施,護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理措施,（2）一般來說，要達(dá)到鍛煉的目的，每周至少要有三次認(rèn)真的體育鍛煉，每次不少于20分鐘，但也不宜超過50分鐘。開始時(shí)要先活動(dòng)一下身體，如舉臂、伸腿等。鍛煉結(jié)束時(shí)要做一些放松活動(dòng)，不應(yīng)立即停止活動(dòng)，更不應(yīng)鍛煉后馬上上床休息，否則容易引起頭暈，對心臟不利。,護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理措施,（四）潛在并發(fā)癥：低血糖 護(hù)理目標(biāo)

17、 預(yù)防低血糖的發(fā)生護(hù)理措施（1）加強(qiáng)預(yù)防 護(hù)士應(yīng)充分了解使用的降糖藥物，并告知病人和家屬不能隨意更改降糖藥物及其劑量；活動(dòng)量增加時(shí)，要減少胰島素的用量以及時(shí)加餐。容易在后半夜及清晨發(fā)生低血糖的病人，晚餐適當(dāng)增加主食或蛋白質(zhì)較高的食物。（2）癥狀的觀測和血糖監(jiān)測 觀察病人有無低血糖的臨床表現(xiàn)，尤其是服用胰島素促泌劑和注射胰島素的病人。,護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理措施,（3）急救護(hù)理 一旦確定病人發(fā)生低血糖，應(yīng)盡快給予糖分補(bǔ)

18、充，解除腦細(xì)胞缺糖癥狀。同時(shí)了解低血糖發(fā)生的誘因，給予健康指導(dǎo)，以免再次發(fā)生。,護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理措施,（五）焦慮 與病人的病情發(fā)作、睡眠不滿意有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 病人的焦慮緩解，病情得到控制以及睡眠質(zhì)量提高護(hù)理措施（1）環(huán)境方面：病人嚴(yán)重焦慮時(shí)，應(yīng)將其安置在安靜舒適的房間，避免干擾。周圍的設(shè)施要簡單安全，最好能有專人陪護(hù)。（2）心理方面：密切觀察軀體情況的變化并幾錄。待病人情緒穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地為病人做心理護(hù)理。以安

19、慰、鎮(zhèn)定病人的情緒。（3）監(jiān)測體征：注意對生命體征的密切監(jiān)測。,護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理措施,(4)飲食方面：還要調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，增加鈣質(zhì)食物的補(bǔ)充，以防骨折發(fā)生。(5)學(xué)會(huì)交流：平時(shí)運(yùn)用良好的護(hù)理交流技巧。注意傾聽病人的主訴，允許病人有適量的情緒宣泄。以防惡劣情緒暴發(fā)而影響身體健康,健康指導(dǎo),1.疾病知識指導(dǎo) 生活方式的改變是冠心病治療的基礎(chǔ)，應(yīng)指導(dǎo)病人：改變不良生活方式 健康飲食控制體重減輕

20、精神壓力適量運(yùn)動(dòng)限制飲酒戒煙,健康指導(dǎo),健康飲食,低膽固醇、低脂低鹽低糖,多吃谷類水果、蔬菜家禽、魚少吃豬肉、牛肉油炸食物蛋黃(<一周三個(gè)),健康指導(dǎo),控制體重,肥胖引起心臟負(fù)擔(dān)加重，是冠心病、高血壓、高血脂、糖尿病、中風(fēng)等多種疾病的危險(xiǎn)因素體重指數(shù)(BMI)=體重(公斤)/身高(米)2 理想BMI：18.5~22.9 (kg/m2),健康指導(dǎo),減少精神壓力,精神過度緊張可使機(jī)體處于一種應(yīng)激狀態(tài)，

21、導(dǎo)致心跳加速，血壓增高。持續(xù)的壓力對健康帶來損害緩解壓力的辦法： 擬定一天的計(jì)劃 適應(yīng)環(huán)境保持樂觀的心態(tài) 每天堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)、休息和娛樂,健康指導(dǎo),適量運(yùn)動(dòng),目標(biāo)：每周3-5次， 每次30分鐘運(yùn)動(dòng)種類：有氧運(yùn)動(dòng)、伸展運(yùn)動(dòng)、增強(qiáng)肌肉的運(yùn)動(dòng) 有氧體力活動(dòng)：運(yùn)動(dòng)時(shí)體內(nèi)代謝有充足的氧供應(yīng) 如散步、游泳、慢跑、體操等運(yùn)動(dòng)過程：5分鐘熱身、20分鐘運(yùn)動(dòng)、5分鐘恢復(fù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：安全最高心率 170-年齡,健康指導(dǎo),控制血糖,2型糖尿

22、病是心血管病的高危人群 2型糖尿病患者發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的3-4倍因此，對糖尿病患者 控制血糖非常重要 控制血脂和血壓同樣重要，目標(biāo)比非糖尿病患者更嚴(yán)格,健康指導(dǎo),2. 用藥指導(dǎo) 指導(dǎo)病人出院后遵醫(yī)囑服藥，不要擅自增減藥量，自我監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)。外出時(shí)隨時(shí)攜帶硝酸甘油以備急需。硝酸甘油見光易分解，應(yīng)在棕色瓶內(nèi)存放在干燥處，以免潮解失效。藥瓶開封后每6個(gè)月更換1次，以確保療效。3. 病情監(jiān)測指導(dǎo)

23、教會(huì)病人以及家屬心絞痛發(fā)作時(shí)的緩解方法，胸痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)或舌下含服硝酸甘油。如連續(xù)含服硝酸甘油3次仍不緩解，或心絞痛發(fā)作比以往頻繁、程度加重、疼痛時(shí)間延長，以及時(shí)就醫(yī)，警惕心肌梗死的發(fā)生。不典型心絞痛發(fā)作時(shí)可能表現(xiàn)為牙痛、肩周炎、上腹痛等，為防止誤診，可先按心絞痛發(fā)作處理并及時(shí)就醫(yī)。告知病人應(yīng)定期復(fù)查心電圖、血壓、血糖、肝功能等。,出院指導(dǎo),1、冠心病飲食：低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽、高纖維素保持大便通暢；戒煙酒，肥胖者控制體

24、重；勞逸適度2、指導(dǎo)病人避免誘因及發(fā)作時(shí)應(yīng)采取的方法3、堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，自我監(jiān)測副作用；外出時(shí)隨身攜帶硝酸甘油以應(yīng)急,出院指導(dǎo),4、定期進(jìn)行心電圖、血糖、血壓、血脂檢查；積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥；5、病人洗澡不宜在飽餐或饑餓時(shí)進(jìn)行，水溫勿過冷過熱，時(shí)間不宜過長門不要上鎖6、病人如疼痛比以往頻繁、程度加重、服用硝酸甘油不易緩解，應(yīng)到醫(yī)院就診，警惕心梗發(fā)生,出院指導(dǎo),7.減少鹽的攝入,建議每人每日 不超過6g。 應(yīng)增加含