賀向東肛癰定稿詳解

1、肛癰?。ǜ刂苣撃[）診治指南、診療方案、中醫(yī)臨床路徑解讀,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)副會(huì)長中國中醫(yī)藥高等教育學(xué)會(huì)臨床教育研究會(huì)肛腸分會(huì)副會(huì)長中國醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合肛腸專家委員會(huì)副主任委員全國中醫(yī)肛腸學(xué)科名專家陜西省名中醫(yī)陜西省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)主任委員 賀向東 教授、主任醫(yī)師、研究生導(dǎo)師,肛癰病的診治指南、診療方案解讀,肛癰病的中醫(yī)臨床路徑解讀,肛癰病的診治技巧,肛癰病的診治指南、診療方案解讀,肛癰?。ǜ毓苤蹦c周圍

2、膿腫）是指肛管直腸周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生急、慢性感染并形成膿腫。膿腫可由特定的和非特定的病因引起。大多數(shù)直腸肛管周圍膿腫起源于肛腺導(dǎo)管堵塞后細(xì)菌過度生長形成的膿腫。特定的病因包括：外來細(xì)菌侵入（包括結(jié)核、放線菌病）、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、放射性損傷、免疫功能減退、感染性皮炎等，中醫(yī)稱肛癰病。,定義,局部紅腫疼痛，直腸指檢可觸及壓痛性腫塊或有波動(dòng)感，局部穿刺可抽出膿液，且無明顯全身癥狀者，多位于肛提肌以下間隙，屬低位肛管直腸周圍膿腫。出

3、現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、乏力、脈數(shù)等全身癥狀，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，局部飽滿，穿刺可抽出膿液者，多位于肛提肌以上間隙，屬高位肛管直腸周圍膿腫。,癥狀和體征,分類診斷,,肛周膿腫（以肛提肌為界）,高位肛周膿腫,低位肛周膿腫,,肛周皮下膿腫,坐骨直腸間隙膿腫,括約肌間隙膿腫,肛管后間隙膿腫,,骨盆直腸間隙膿腫,直腸后間隙膿腫,直腸黏膜下膿腫,超聲診斷有條件者可行肛腸腔內(nèi)超聲檢查，病灶內(nèi)部出現(xiàn)液性暗區(qū)，邊界清楚。有助于判定肛管直腸周圍膿腫的

4、位置、大小、形態(tài)、邊緣、密度等。鑒別診斷需與骶前囊腫、化膿性大汗腺炎、肛周毛囊炎、癤腫、克羅恩病并發(fā)膿腫及女性前庭大腺囊腫等相鑒別。,(1)火毒蘊(yùn)結(jié)證 肛門周圍突然腫痛，持續(xù)加劇，肛周紅腫，觸痛明顯，質(zhì)硬，表面灼熱，伴有惡寒、發(fā)熱、便秘、溲赤，舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。 (2)熱毒熾盛證 肛門腫痛劇烈，可持續(xù)數(shù)日，痛如雞啄，夜寐不安，伴有惡寒發(fā)熱，口干便秘，小便困難，肛周紅腫，按之有波動(dòng)感或穿刺有膿，舌紅，苔黃，脈

5、弦滑。 (3)陰虛毒戀證 肛門腫痛、灼熱，表皮色紅，潰后難斂，伴有午后潮熱，心煩口干，夜間盜汗，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。,中醫(yī)辨證,膿成應(yīng)及時(shí)切開和充分引流，切口大小應(yīng)適當(dāng)，切口的走向原則是近肛門的宜作放射狀切口，距肛門口較遠(yuǎn)的較大膿腫宜作沿肛門的弧形切口。除小兒外，盡量進(jìn)行一次性根治。若術(shù)中未探及內(nèi)口不必一次性根治，可敞開創(chuàng)面或置管引流。若肛管直腸周圍膿腫伴有克羅恩病、結(jié)核、糖尿病等全身疾病。應(yīng)注意全身疾病的治療。

6、復(fù)雜感染需要在麻醉下探查以確保充分的引流。常規(guī)切開和引流淺表較小的肛管直腸周圍膿腫之后不需加用抗生素。若病人有高風(fēng)險(xiǎn)狀況諸如：免疫抑制，糖尿病，廣泛的蜂窩組織炎或人工輔助裝置等在感染組織切開和引流術(shù)前需要應(yīng)用抗生素。,治療原則,主要用于肛癰病術(shù)前、術(shù)后調(diào)理。,中醫(yī)內(nèi)治,辨證論治,（1）火毒蘊(yùn)結(jié)證 治法：清熱解毒。 主方：仙方活命飲、黃連解毒湯加減。 常用藥物：銀花、黃連、黃芩、黃柏、防風(fēng)、白芷、當(dāng)歸、

7、 白芍、川貝、天花粉、乳香、沒藥、山甲、皂刺。 用法：水煎服。,（2）熱毒熾盛證 治法：清熱解毒透膿。 主方：透膿散加減。 常用藥物：黃芪、當(dāng)歸、山甲、皂刺、川芎、連翹。 用法：水煎服。,（3）陰虛毒戀證治法：養(yǎng)陰清熱，祛濕解毒。主方：青蒿鱉甲湯合三妙丸加減。常用藥物：胡黃連、青蒿、鱉甲、地骨皮、知母、丹皮、黃柏、

8、 牛膝。用法：水煎服。,初起：以消法為主，可外敷清熱解毒，軟堅(jiān)散結(jié)的藥物。 實(shí)證可選用金黃散外敷，位置深隱者，可用金黃散調(diào)糊灌腸； 虛證用沖和膏外敷。成膿：用托法，外敷托毒拔膿藥物。潰后：以提膿祛腐，生肌收口為主?？捎蒙∮窦t膏外用。 日久成漏者，按肛漏處理。,中醫(yī)外治,1.肛周膿腫根治術(shù)適應(yīng)癥：適用于低位肛管直腸周圍膿腫。操作方法：麻醉下，先行膿腫切開引流，再

9、徹底沖洗膿腔，充分打開膿腔間隙，然后持球頭探針從切口處向肛內(nèi)探入，仔細(xì)尋找內(nèi)口，并由內(nèi)口探出，沿探針走行，切開內(nèi)外口之間的組織，修剪創(chuàng)緣，使之引流通暢，查無活動(dòng)性出血，凡士林紗條嵌入創(chuàng)面，塔形紗布包扎，丁字帶固定，術(shù)畢。,手術(shù)治療,2.肛周膿腫切開掛線術(shù)適應(yīng)癥：適用于高位肛管直腸周圍膿腫。小兒膿腫也采用此法。操作方法：鞍麻下，于膿腫中心行放射狀切口或弧形切口，用止血鉗鈍性分離組織間隔，充分引出膿液，然后以食指分離膿腔間隔，沖洗膿腔，

10、用球頭探針自切口插入，沿膿腔底部輕柔而仔細(xì)地向肛內(nèi)探查，同時(shí)以另一食指在肛內(nèi)作引導(dǎo)，尋找內(nèi)口。若未探通，在膿腔最高點(diǎn)，黏膜最薄處穿出，掛以橡皮筋，一端從膿腔穿出，另一端從肛內(nèi)穿出，再將橡皮筋兩端合攏，使其松緊適宜后，結(jié)扎固定。若膿腫范圍較大，可行兩個(gè)以上切口，分別放置橡皮片引流。修剪創(chuàng)緣，查無活動(dòng)出血點(diǎn)，凡士林紗條嵌入創(chuàng)面，塔形紗布?jí)浩?，丁字帶固定，術(shù)終。術(shù)后處理每日患者便后熏洗坐浴，按時(shí)換藥，注意創(chuàng)面徹底引流，不留死腔，適度縛緊橡皮筋

11、。,肛癰病的中醫(yī)臨床路徑解讀,適用對象 中醫(yī)診斷：第一診斷為肛癰病(TCD編碼：BWG040)。 西醫(yī)診斷：第一診斷為肛管直腸周圍膿腫 （ICD-10編碼：K61.001）。,肛癰中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程,1．疾病診斷 (1)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》( ZYT001.7-94)。 (2)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照

12、《外科學(xué)》第七版（吳在德等主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。2．疾病分期： (1)急性期 (2)成膿期 (3)潰破期,診 斷 依 據(jù),3．疾病分類(1)低位膿腫（肛提肌以下膿腫）：包括肛周皮下膿腫、坐骨直腸窩膿腫、肛管后膿腫。(2)高位膿腫（肛提肌以上膿腫）：直腸后間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、粘膜下膿腫。4．證候診斷參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)?？茀f(xié)作組肛癰（肛管直腸周圍膿腫）診療方案”

13、。肛癰（肛管直腸周圍膿腫）臨床常見證候：火毒蘊(yùn)結(jié)證、熱毒熾盛證、陰虛毒戀證。,診 斷 依 據(jù),治療方案的選擇,參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)?？茀f(xié)作組肛癰?。ǜ刂苣撃[）診療方案”。1．診斷明確，第一診斷為肛癰?。ǜ刂苣撃[）。2．患者適合并接受中醫(yī)治療。,,標(biāo)準(zhǔn)住院日,≤21天,進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn),1．第一診斷必須符合肛癰?。═CD編碼：BWG040）和肛管直腸周圍膿腫（ICD-10編碼：K61.001）的患者。2．成膿期高位膿腫

14、患者。3．有手術(shù)適應(yīng)癥。4．患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。5．由肛周外傷、肛周皮膚感染、結(jié)核病、克隆恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、腫瘤破潰、 白血病、再生障礙性貧血等引起肛癰（肛管直腸周圍膿腫）患者，不進(jìn)入本路徑。,中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。,1．必需的檢查項(xiàng)目 (1)血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)

15、 (2)肝功能、腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì) (3)凝血功能 (4)心電圖 (5)胸部透視或胸部×線片 (6)感染性疾病篩查 (7)腹部超聲,入院檢查項(xiàng)目,,,入院檢查項(xiàng)目,,,2．可選擇的檢查項(xiàng)目，根據(jù)病情需要而定： 盆底肛門部CT 盆底肛門部MRI 直腸腔內(nèi)超聲等,治療方法,,1．手術(shù)治療,肛管直腸周圍膿腫切開掛線術(shù),2．辨證選擇口服中藥湯劑、外用中成藥

16、 中藥湯劑：(1)火毒蘊(yùn)結(jié)證：清熱瀉火解毒。(2)熱毒熾盛證：清熱敗毒透膿。(3)陰虛毒戀證：養(yǎng)陰清熱解毒。中成藥外用： (1)栓劑納肛：可選用馬應(yīng)龍麝香痔瘡栓、 肛泰栓、痔瘡寧栓普濟(jì)痔瘡栓等。 (2)中藥膏劑外用：可選用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、 龍珠軟膏、肛泰軟膏等。,3．針灸療法、理療。 4．中藥熏洗療法：根據(jù)病情辨證使用中藥熏洗。 5．基礎(chǔ)治療：感染、發(fā)熱、疼痛

17、等合并癥的治療。 6．護(hù)理：辨證施護(hù)。,出院標(biāo)準(zhǔn) 1．肛周膿腫病灶消失，切口無膿性分泌物，創(chuàng)面基本愈合。 2．肛門無疼痛，排便正常。 3．沒有需要住院治療的并發(fā)癥。,有無變異及原因分析1．病情加重，需要延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2．合并有心血管疾病、內(nèi)分泌疾病等其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。3．治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，退出本路徑。4

18、．因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。,肛癰病的診療技巧,1．內(nèi)口的尋找方法切開掛線根治術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵是正確尋找和處理內(nèi)口。(1)利用內(nèi)口位置的規(guī)律，有意識(shí)地去尋找。(2)充分暴露膿腔后，直視下觀察膿腔大小、形狀、范圍。其內(nèi)口大多在膿腔靠肛門側(cè)的最凹陷處。也可將肛門擴(kuò)張，直視觀察齒線附近，有發(fā)紅、水腫處，內(nèi)口大多在其附近。(3)觸診：以食指伸入膿腔探查，內(nèi)口往往在膿腔靠近肛門的凹陷的最高點(diǎn)。(4)肛門指診：以食指伸

19、入齒線附近，如有高起、硬結(jié)，大多預(yù)示內(nèi)口所在。如以同一手拇指同時(shí)伸入膿腔，進(jìn)行雙合診，兩指相距最薄處，大多為內(nèi)口所在。,(5)擠壓膿腔法：未切開排膿之前，擴(kuò)肛直視齒線附近，用適當(dāng)壓力擠壓膿腔，齒線附近有膿液溢出處，即為內(nèi)口所在。當(dāng)然，壓力不能過大過猛，以免壓破膿腔壁，引起感染擴(kuò)散。 (6)探針探查法：直視或盲視下，于可能是內(nèi)口處，用銀質(zhì)軟探針輕輕插入試探，于無明顯阻力處前進(jìn)，直到進(jìn)入直腸，或到達(dá)直腸粘膜下，同時(shí)結(jié)合肛診，在肛內(nèi)摸到探針

20、頭，即是內(nèi)口。但由于炎癥水腫，直腸粘膜處的內(nèi)口往往閉塞，探針進(jìn)入直腸粘膜下，往往滑入粘膜下的疏松組織間隙，不易進(jìn)入肛門，此時(shí)不可再行推進(jìn)探針，不然易在粘膜下間隙滑行而成假道。可在該處輕戳穿腸粘膜，從肛門用掛勾引出探針，即可掛線。探針探查法，切不可用硬質(zhì)探針盲目亂戳，以免形成假道。,2．麻醉方法選擇良好的麻醉對于手術(shù)的成功是至關(guān)重要的。主張采用鞍麻、骶麻或腰俞麻醉，兒童可采用全麻。麻醉充分后，括約肌松弛良好，術(shù)野暴露清楚，容易發(fā)現(xiàn)和辨認(rèn)

21、內(nèi)口，有利于探查內(nèi)口和手術(shù)操作。不主張采用局部浸潤麻醉，因?yàn)橛捎诰植垦装Y明顯，注射局麻藥物浸潤困難，麻醉效果差，另外注藥后術(shù)野變形，尋找內(nèi)口更加困難，且容易造成炎癥擴(kuò)散。,3．治療方法選擇治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)療法主要通過藥物控制感染，減輕癥狀，但不能徹底治愈；即使一時(shí)相對治愈，很容易復(fù)發(fā)。手術(shù)的目的是為了清除感染的肛腺，徹底切開膿腔，引流通暢，將膿腔內(nèi)增生腐敗組織一并清除，這是治療的關(guān)鍵。常用一次性根治術(shù)（低位肛周膿

22、腫）和切開掛線術(shù)（高位肛周膿腫）。,4. 預(yù)防（1）鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，加強(qiáng)局部的抗病能力，預(yù)防感染。（2）保持肛門清潔，勤換內(nèi)褲，便后清潔肛門。（3）積極防治其他肛門疾病，如肛竇炎和肛乳頭炎，以避免肛周膿腫和肛瘺發(fā)生。（4）防治便秘和腹瀉，對預(yù)防肛周膿腫與肛瘺形成有重要意義。（5）合理調(diào)配飲食，糾正便秘改善胃腸功能，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。日常飲食中可多食新鮮蔬菜、水果、豆類等含維生素和纖維素較多的飲食，少含辛辣刺激性的食物，如