解讀中國dili指南下篇

1、中國藥物性肝損傷診治指南解讀（下篇）,,藥物性肝損傷的診斷/鑒別診斷,,4,血清ALT、ALP及Tbil等指標升高,和/或,腹水、靜脈曲張等門靜脈高壓表現(xiàn),性別、年齡用藥史：種類、劑量、療程、起止日期、以往肝毒性信息、再用藥反應既往病史、飲酒史、疫區(qū)旅游史癥狀特點、體檢所見實驗室檢查：B超、CT及MRI等輔助檢查結果,病毒性肝?。篐AV、HEV、HBV、HCV、CMV、EBV感染等酒精性肝病：飲酒量、頻率、年數(shù)、AST/AL

2、T比值、GGT等非酒精性脂肪性肝?。築MI、腹部B超、血脂測定等自身免疫性肝?。篈NA、AMA、SMA、γ-球蛋白、IgG4等膽汁淤積性疾?。焊共砍暋T、MRI、MRCP、ERCP等遺傳代謝性肝?。貉獫{銅藍蛋白、ɑ1-抗胰蛋白酶等,感染、肝臟局部感染、全身性感染（膿毒癥）等,血流動力學異常：心功能不全、低血壓、休克,血管閉塞性疾?。焊鞣N非藥物性因素引起的血栓或靜脈炎，腫瘤等靜脈外病變的壓迫或侵襲等,,,,,,藥物性肝損傷？,

3、RUCAM評分（必要時肝活檢）,,,詳細采集,鑒別診斷,藥物性肝損傷的診斷流程,藥物性肝損傷,計算R值,,肝血管損傷型,SOS/VOD?PH?BCS?IPH?NRH?,,,,BCS：巴德-基亞里綜合征；IPH：特發(fā)性門靜脈高壓癥；NRH：結節(jié)性再生性增生；PH: 紫癜性肝病；SOS/VOD:肝竇阻塞綜合征/肝小靜脈閉塞病。R=（ALT實測值/ULN）/（ALP實測值/ULN）,關于診斷、鑒別診斷的推薦意見：1-5,DILI

4、臨床診斷目前仍為排他性診斷，應結合用藥史、臨床特征和肝臟生化學指標動態(tài)改變的特點、藥物再刺激反應、其他肝損傷病因的排除等進行綜合分析。肝活檢組織學檢查有助于診斷和鑒別診斷。（1B）推薦RUCAM因果關系評分量表作為臨床實踐中DILI臨床診斷等應用量表。＞8分為極可能（Highly probable），6-8分為很可能（Probable），3-5分為可能（Possible），1-2分為不太可能（Unlikely）， ≤0分為可排除（Ex

5、cluded）。（1B）完整的DILI臨床診斷應包括診斷命名、臨床類型、病程、RUCAM評分結果、嚴重程度分級。（1B）在自身免疫性肝炎（AIH）基礎上發(fā)生的DILI、藥物誘導的AIH和伴有自身免疫特征的AIH樣DILI（AL-DILI）常難以鑒別。應詳細采集用藥史和分析自身免疫指標，動態(tài)觀察臨床治療應答及免疫抑制劑停藥后的反應，必要時行肝組織學檢查加以鑒別。（2C）有基礎肝病背景或存在多種肝損傷病因的患者，應用具有潛在肝毒性的藥

6、物時應注意更密切的檢測。診斷DILI時應十分慎重，需排除原有肝病的發(fā)作和加重，仔細甄別肝損傷的最可能原因，以便正確治療。（1B）,,藥物性肝損傷的臨床分型,5,,基于受損靶細胞分型,肝細胞損傷型ALT>3N或R值>=5膽汁淤積型ALP>2N或R值<2混合型R值=2-5肝血管損傷型如：SOS/VOD等,R值=,ALT最高實測值（首次）/正常上限 ALP最高實測值（首次）/正常上限,,

7、不同藥物可引起相同類型的肝損傷，同種藥物在不同個體中也可能引起不同類型的肝損傷,基于病程分型,急性DILI DILI占絕大多數(shù)，其中6%-20%可發(fā)展為慢性DILI慢性DILI DILI發(fā)生6個月后，血清ALT、AST、ALP及TBil仍持續(xù)異常，或存門在靜脈高壓或慢性肝損傷的影像學和組織學證據(jù),基于病程分型,藥物性肝損傷的嚴重程度分級,0級（無肝損傷）：患者對暴露藥物可耐受，無肝毒性反應。1級（輕度肝損傷）：血

8、清ALT和／或ALP呈可恢復性升高，Tbil＜2.5ULN（2.5mg/dL或42.75 µmol/L），且INR ＜1.5。多數(shù)患者可適應?？捎谢驘o乏力、虛弱、惡心、厭食、右上腹痛、黃疸、瘙癢、皮疹或體質(zhì)量減輕等癥狀。2級（中度肝損傷）：血清ALT和／或ALP升高，Tbil≥2.5ULN，或雖無Tbil 升高但INR ≥ 1.5。上述癥狀可有加重。3級（重度肝損傷）：血清ALT和／或ALP升高，Tbil≥5ULN （5m

9、g/dL或85.5 µmol/L），伴或不伴INR ≥ 1.5。患者癥狀進一步加重，需要住院治療，或住院時間延長。4級（ALF）：血清ALT和／或ALP水平升高，Tbil≥10ULN （10mg/dL或171µmol/L）或每日上升≥ 10mg/dL （ 17.1µmol/L ），INR ≥ 2.0或PTA ＜ 40%，可同時出現(xiàn)（1）腹水或肝性腦病；或（2）與DILI相關的其他器官功能衰竭。5級（致命

10、）：因DILI死亡，或需接受肝移植才能存活。,,藥物性肝損傷的治療和預后,6,治療基本原則,及時停用可疑藥物，盡量避免再次使用可疑或同類藥物充分權衡停藥引起原發(fā)病進展和繼續(xù)用藥導致肝損傷加重的風險根據(jù)DILI的臨床類型選用適當?shù)乃幬镏委烝LF/SALF等重癥患者必要時可考慮緊急肝移植,關于停藥的推薦意見：6-7,DILI的首要治療措施是及時停用導致肝損傷的可疑藥物，對固有型DILI可停藥或減少劑量。（1A）為避免貿(mào)然停藥可

11、能導致原發(fā)疾病加重的風險，F(xiàn)DA藥物臨床試驗中的停藥標準可供參考（出現(xiàn)下列情況之一）： （1）血清ALT或AST＞8ULN； （2）ALT或AST ＞5ULN，持續(xù)2周； （3）ALT或或AST ＞3ULN，且TBil ＞2ULN或INB ＞1.5； （4） ALT或AST ＞3ULN，伴疲勞及消化道癥狀等逐漸加重，和／或似嗜性粒細胞增多（ ＞ 5%）。（1B）,異甘草酸鎂獲批針對急性DILI的適應癥,全