腹盆腔筋膜間隙與腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)李小榮

1、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院李小榮 教授 博士生導(dǎo)師,組織間隙與結(jié)直腸癌根治術(shù),,,,,,,orange,,1、中腸發(fā)育成十二指腸、空回腸、右半結(jié)腸，后腸發(fā)育為左半結(jié)腸、直腸.,一、胚胎解剖學(xué),,原始腸管已經(jīng)形成，具有共同的腸系膜。,1、胚胎第4周,,,,大小腸及系膜定位。,2、新生兒,消化道的胚胎發(fā)育過程就是具有共同腸系膜原始腸管的發(fā)育，分化，旋轉(zhuǎn)和腸系膜的一側(cè)與腹壁、器官(膀胱、子宮、陰道)粘附、固定的過程。,1.左、右半結(jié)

2、腸系膜—右Toldt’s間隙2.直腸系膜—Denonvilliers筋膜。,一、完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(CME) （complete mesocolic excision）,,胚胎學(xué)顯示：中腸發(fā)育成小腸、右半結(jié)腸，后腸發(fā)育成左半結(jié)腸、直腸；因此結(jié)、直腸及其系膜同小腸一樣包裹臟層、壁層筋膜之間。,CME,,結(jié)腸及其系膜與腹后壁存在一個(gè)潛在的無(wú)血管胚胎性解剖間隙。,CME,,右半結(jié)腸其系膜與腹后壁存在一個(gè)潛在的無(wú)血管胚胎性解剖間

3、隙 右側(cè)Toldt’s間隙；左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸與腹后壁的潛在性解剖間隙 左側(cè)Toldt’s間隙。,,,CME,,結(jié)腸的淋巴引流同樣被結(jié)腸臟層筋膜象“信封”（envelope）一樣包被局限于系膜內(nèi)，匯聚在血管根部。,CME,,CME,,2009年Hohenberger教授根據(jù)結(jié)腸胚胎解剖學(xué)的基礎(chǔ)，提出完整結(jié)腸系膜切除的概念,中心思想包括: 1.直視下，銳性分離臟壁層筋膜；

4、 2.中央血管結(jié)扎的技術(shù)要點(diǎn) 3.完整結(jié)腸系膜切除;.,CME,,目的:切除腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)回流途徑中涉及的全部臟層筋膜內(nèi)結(jié)腸系膜，獲得最多的淋巴結(jié)清掃數(shù)目。 研究報(bào)告證實(shí)，手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)目是結(jié)腸癌生存率病人重要的獨(dú)立預(yù)后因素。,Chang GJ,et al. J Natl Cancer Inst,2007,99(6):433—441,循證醫(yī)學(xué)證據(jù),,1978~2002年期間1329例病例隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)

5、現(xiàn)，采用CME技術(shù)后，結(jié)腸癌5年局部復(fù)發(fā)率從6.5％下降到3.6％，而5年生存率則從82.1％提高到89.1％。證實(shí):CME技術(shù)可降低結(jié)腸癌局部復(fù)發(fā)率并能提高總體生存率. Hohenberger W,et al. Colorectal Dis,2009;11(4):354—365,手術(shù)過程：右半結(jié)腸切除術(shù),,提起離斷的結(jié)腸系膜及血管斷端向外側(cè)分離，進(jìn)入右Toldt’s間隙，使右半結(jié)腸系膜與腹后壁分離。,手術(shù)視頻：右半結(jié)腸

6、切除術(shù),,手術(shù)過程：右半結(jié)腸切除術(shù),,7. 最后從外側(cè)沿黃白相間平面分離，完全游離右半結(jié)腸，切除右半結(jié)腸。,總 結(jié),CME是以胚胎解剖學(xué)為基礎(chǔ)的手術(shù)理念的更新，符合外科精細(xì)化發(fā)展的方向，可能成為結(jié)腸癌手術(shù)治療的規(guī)范術(shù)式。,直腸癌根治術(shù),,,直腸癌根治術(shù),,,手術(shù)過程：直腸癌根治術(shù),,手術(shù)過程：直腸癌根治術(shù),,7.裸化預(yù)切除直腸平面的系膜，橫斷直腸，切除直腸。,總 結(jié),結(jié)直腸的胚胎發(fā)育過程就是具有共同腸系膜原始腸管的發(fā)育，分化，旋轉(zhuǎn)和