腦梗死的診斷與治療

1、動脈血栓性腦梗死的診斷與治療,蘇州市立醫(yī)院北區(qū) 神經(jīng)內(nèi)科 劉迎梅,目錄,一.概念二.病因、機制三.病理生理、病理分期四.臨床表現(xiàn)五.輔助檢查六.腦梗死的診斷、鑒別診斷七.腦梗死的治療（溶栓治療）八.病例分析,一. 概念,概念：指腦動脈主干或皮質(zhì)支動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚，管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。,二.病因、發(fā)病機制,病因：

2、1.常見：動脈硬化、高血壓、糖尿病、高脂血癥。2.少見：腦動脈炎、血液異常、MoYamoYa病，肌纖維發(fā)育不良等。發(fā)病機制：內(nèi)膜病變 內(nèi)皮損傷 血小板黏附 釋放活性因子 啟動凝血瀑布 纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白 紅細(xì)胞沉積 形成血栓 阻塞血管 局部腦組織缺血缺氧壞死。,,,,,,,,,,1.中心壞死區(qū)及周邊缺血半暗帶（Ischemic nenumbra）損傷可逆轉(zhuǎn)。 保護(hù)半暗帶是治療腦梗死成功的關(guān)鍵。2.腦血流的再通超過了再灌注

3、時間窗（是一個有效時間）的時限，腦損傷可繼續(xù)加重--再灌注損傷。,三.病理生理,1.超早期：（1~6h）血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)元、星型膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，線粒體腫脹空泡化，腦組織變化不明顯。2.急性期：（6~24h）明顯缺血改變。3.壞死期：（24~48h）神經(jīng)細(xì)胞消失，膠質(zhì)細(xì)胞壞死，腦組織水腫。4.軟化期：（3d~3w）病變區(qū)液化變軟。5.恢復(fù)期：（3~4w以后）膠質(zhì)細(xì)胞增生，毛細(xì)血管增生。,三.病理分期,四.臨床表現(xiàn),臨床特點:

4、1.中老年發(fā)??；2.安靜或睡眠中發(fā)生；3.頭疼嘔吐等全腦癥狀少；4.常有高血壓、動脈硬化、糖尿病或近期TIA史。,（1）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死,頸內(nèi)A閉塞綜合征：病灶側(cè)單眼一過性黑朦，Horner氏征；對側(cè)三偏征；失語(優(yōu)勢半球)；體像障礙（非優(yōu)勢側(cè)）；頸A搏動減弱，眼或頸部血管雜音。,(2)椎-基底A系統(tǒng)（后循環(huán)）梗死,1.大腦后動脈血栓形成 2.小腦后下A或椎A(chǔ)閉塞綜合征：延髓背外側(cè)綜合征（wal

5、lenberg），是腦干梗死最常見類型。①眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫（前庭N核）；②交叉性感覺障礙（同側(cè)三叉脊束核對側(cè)脊丘束）；③同側(cè)Horner征（交于下行纖維）；④吞咽困難和聲嘶（舌咽、迷走N）；⑤同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)（繩狀體或小腦）。,(2)椎-基底A系統(tǒng)（后循環(huán)）梗死,3.基底動脈血栓形成： 主干閉塞：眩暈、嘔吐、眼球震顫、復(fù)視、構(gòu)音障礙，共濟(jì)失調(diào)，球麻痹、四肢癱。 分支閉塞：腦

6、干梗死：基底動脈尖綜合癥、Millard-Gubler syndrome、閉 鎖綜合征 小腦梗死：眩暈、惡心、嘔吐、眼震、共濟(jì)失調(diào)。,,,五.輔助檢查,1.腦梗死結(jié)構(gòu)影像： 腦CT：24h內(nèi)可正常，面積較大時可有早期腦水腫表現(xiàn)，24h后梗死區(qū)為低密度改變。2w后可有模糊效應(yīng)期,4~5w后永久性低密度即軟化灶。腦MRI：6~12h后T1低信號T2高信號，灌注成像在早期即可發(fā)現(xiàn)缺血灶

7、。,,2.血液化驗：血常規(guī)、血流變、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、HCY、CRP等；3.心臟檢查：ECG／超聲心動圖。4.血管影像學(xué)：頸血管彩超、TCD、CTA、MRA、DSA。5.必要時特殊檢查：發(fā)泡試驗、血免疫指標(biāo)、高分辨斑塊MRI等。,,,五.輔助檢查,六.診斷、鑒別診斷,①發(fā)病年齡多較高。②多有動脈硬化及高血壓。③發(fā)病前可有TIA發(fā)作。④安靜狀態(tài)下發(fā)病。⑤多在幾小時或數(shù)日達(dá)到高峰，無明顯頭痛、嘔吐及意識障礙。

8、⑥有相應(yīng)供血區(qū)的神經(jīng)功能缺失體征。⑦CSF多正常,CT檢查在24~48h后出現(xiàn)低密度影。,1. 診斷,2. 鑒別診斷,六.診斷、鑒別診斷,七.治療,急性期：1.一般治療：呼吸、血壓、血糖、體溫、電解質(zhì)的管理、抗腦水腫、預(yù)防并發(fā)癥等治療。2.改善循環(huán)、減輕腦損害： ①超早期溶栓：恢復(fù)血流，挽救半暗帶區(qū)神經(jīng)細(xì)胞。 ②抗栓：抗凝、降纖、抗血小板聚集。 ③其他：促進(jìn)新生血管。 ④腦保護(hù)?；謴?fù)期：康復(fù)及預(yù)

9、防腦卒中治療。,溶栓治療：,1.適應(yīng)證①年齡18~75歲。②發(fā)病在4.5h以內(nèi)。③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重（NIHSS 5~22分）。④腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。,溶栓治療：,2.禁忌證：①既往史:有顱內(nèi)出血，包括可疑SAH； 近3月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙梗死未遺 留神經(jīng)功能體征者除外； 近3月有頭顱外傷史；

10、 近3w內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血； 近2w內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)； 近1w內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺。②嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。③體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷的證據(jù)。④已口服抗凝藥，且INR>1.5；48h內(nèi)接受過肝素治療 。 ⑤血小板計數(shù)180mmHg，或舒張壓>100mmHg。⑦妊娠。,溶栓治療：,3.藥物治療方法：①r-t

11、PA：劑量：0.9mg/kg ( 最大劑量90mg)。用法：先靜脈推注10% (1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完。②尿激酶：劑量：100萬IU~150萬IU。用法：溶于生理鹽水100~200ml中，持續(xù)靜滴30min。,溶栓治療：,4.注意事項：①靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個體化方案。②溶栓治療后24h內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24h后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10d，以后改為維持量

12、50~150mg/d。③不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管。,作業(yè)：病例分析,金某,男，72歲，有高血壓病史。因“突發(fā)右側(cè)肢體麻木無力、言語含糊1小時”入院。查體：BP 150/80mmHg，雙眼左側(cè)凝視，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力1級。入院后檢查：行頭CT檢查排除出血，完善血常規(guī)、生化、血脂分析、凝血系列、HCY等，MRI、MRA、頸動脈彩超、心電圖、心超。診斷：定位：左側(cè)大腦半球 定性：缺血性腦血管