腎臟病防治

1、慢性腎臟病治療,,本次主要講以下三個(gè)問題：一 慢性腎臟病解剖學(xué)特點(diǎn)和生理功能概述二慢性腎臟病藥物治療及注意事項(xiàng)三慢性腎臟病飲食治療,一、腎臟解剖學(xué)特點(diǎn)和生理功能,⊙腎臟的解剖學(xué)特點(diǎn) ● 位置：腰的兩側(cè) ●大小與外形,,右腎：于12胸椎與第3腰椎之間左腎：于11胸椎與第2腰椎之間,,外形：像蠶豆，呈紅褐色大?。洪L10-12cm，厚3-4cm，寬5-6cm重量：120-150g,⊙腎臟的生理功能

2、 ● 排泄功能 ●內(nèi)分泌,,生成尿液排出代謝終末產(chǎn)物維持人體滲透壓調(diào)節(jié)人體酸堿平衡（pH7.4）,,調(diào)節(jié)血壓——生成腎素、血管緊張素、前列腺素參與造血——生成促紅細(xì)胞生成素參與骨代謝——促使維生素D活化,功能,二、重視慢性腎臟疾病防治,為什么要重視慢性腎臟病， 可概括為四句話：患病人數(shù)驚人，危害健 康嚴(yán)重，防治形勢(shì)嚴(yán)峻，醫(yī)療費(fèi)用過高。,慢性腎臟病就在你我身邊,據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每9個(gè)成

3、年人中就有1例慢性腎臟病,,,,,,,,,,病 因,慢性腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓導(dǎo)致腎小動(dòng)脈硬化癥 缺血性腎病狼瘡性腎炎尿路梗阻性腎?。I結(jié)石）,痛風(fēng)性腎病多囊腎慢性腎盂腎炎腎結(jié)核馬兜鈴酸腎病骨髓瘤腎病,各種腎臟病變的持續(xù)發(fā)展，腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行性毀損，最后都導(dǎo)致腎功能衰竭。,怎樣判斷病情的輕與重？,如何撥慢腎臟病進(jìn)展的時(shí)鐘,,治療慢性腎臟病的“三駕馬車”,營養(yǎng)治療,藥物治療,透析,慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)治療,限制蛋白飲

4、食+補(bǔ)充a-酮酸（開同）或必需氨基酸等控制血壓：低鹽+降壓藥通便排毒藥（大黃蘇打、尿毒清、愛西特等）中藥（冬蟲夏草等）避免腎毒性藥物糾正腎性貧血（促紅素、鐵劑、葉酸等）糾正鈣磷代謝異常（使用鈣片、活性維生素D）,注意事項(xiàng),磷結(jié)合劑（碳酸鈣、鈣爾奇D、納洛卡）：降磷時(shí)與飯同時(shí)服用糾正低鈣血癥時(shí)空腹服用，與活性維生素D、開同等合用時(shí),定期進(jìn)行血鈣和血磷的監(jiān)測(cè)活性維生素D（羅蓋全、阿發(fā)迪三）：用于糾正低鈣血癥，應(yīng)與餐

5、同服用于抑制繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，則應(yīng)于晚臨睡前服用。,注意事項(xiàng),紅細(xì)胞生成素的療效每兩周至1月查1次血常規(guī)以決定用量的增減維持Hb濃度110-120 g/L左右，不應(yīng)超過130 g/L不能擅自停藥，否則貧血會(huì)迅速再現(xiàn)或加重注意鐵劑補(bǔ)充補(bǔ)充充足可減少紅細(xì)胞生成素用量轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度20-30%,鐵蛋白100-500 μg/L嘗試使用靜脈鐵劑治療,慢性腎臟疾病迅速進(jìn)展的原因,1、對(duì)原發(fā)病治療效果不佳：

6、 如高血壓、糖尿病、狼瘡活動(dòng)等控制不好。2、對(duì)加快慢性腎臟病進(jìn)展的因素控制不佳： 如血壓過高或過低、容量過多或不足、機(jī)體的感染、藥物的不恰當(dāng)使用等。3、患者依從性差： 如不定期復(fù)診；隨意減藥、停藥、換藥；飲食控制不良（尤其是不限制蛋白質(zhì)的攝入）,加快慢性腎臟病進(jìn)展的因素,感染藥物（不恰當(dāng)使用時(shí))高血壓未控制血壓過低脫水心衰高蛋白飲食,酸中毒營養(yǎng)不良創(chuàng)傷、手術(shù)應(yīng)激、造影尿路梗阻：

7、結(jié)石梗阻、前列腺增生等高尿酸、高脂血癥高鈣、高磷血癥,誘發(fā)和加重慢性腎衰的因素在疾病的發(fā)展中起重要的作用。,,治療水平提高，高齡患者增多，全身多個(gè)腎外的合并癥，常需就診于多個(gè)科室。廣大患者甚至非腎科醫(yī)生不熟悉一些常用藥物在慢性腎功能不全患者應(yīng)用要求，非?？扑幬镆鹉I損傷風(fēng)險(xiǎn)增大廣大患者需要具備一些相關(guān)常用藥物的常識(shí),,注意藥物合理應(yīng)用和腎損傷,,,20,2024/3/15,腎臟疾病時(shí)藥物排泄的變化,腎小球?yàn)V過率↓：經(jīng)腎小球?yàn)V

8、過的藥物如排泄↓腎小管分泌功能改變：藥物分泌排泄途徑↓。,,21,2024/3/15,腎功能不全導(dǎo)致藥物蓄積,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血藥濃度,給藥時(shí)間,,最低治療濃度,最低中毒濃度,（1）降壓藥,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ARB） 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 （ACEI）鈣通道阻滯劑利尿藥   β受體阻滯劑   α受體阻滯劑,ARB/ ACEI作用

9、,ARB：科素亞 、代文、安博維、美卡素、傲坦ACEI：洛汀新 、蒙諾 、雅施達(dá)治療作用 1．降低高血壓 2．減少尿蛋白 3．延緩腎損害進(jìn)展目前慢性腎臟病治療的基石藥物,（2）抗生素,由肝臟代謝或主要自肝膽系統(tǒng)排泄 可用原劑量：包括羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。腎功輕度損傷時(shí)可用原劑量，中度損傷時(shí)應(yīng)減量 氨芐西林、哌拉西林等青霉素類 頭孢克羅、頭孢哌酮、頭孢曲松等二、三、四代頭孢菌素類藥品

10、但一代頭孢菌素類藥品（頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定）應(yīng)謹(jǐn)慎使用,（2）抗生素,腎功輕度損傷應(yīng)減量： 氟哌酸，氧氟沙星，左氧氟沙星（可樂必妥、來立信等）有明顯腎毒性，且主要經(jīng)腎排泄糖肽類如萬古霉素均應(yīng)在調(diào)整劑量時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度氨基糖苷類則盡量避免使用,氨基甙類抗生素,常見藥物名稱：丁胺卡那、慶大霉素、鏈霉素等腎毒性作用與劑量，用藥時(shí)間有關(guān)，伴耳毒性。停藥后一般2~3周腎功能好轉(zhuǎn)，重癥可遺留慢性腎功能不全,,（3）造影劑,

11、隨著冠心病、血管外科技術(shù)的廣泛應(yīng)用日益，造影劑引起的腎損傷列第二位（僅次于氨基甙類）停藥后腎功能漸恢復(fù)，少數(shù)透析治療渡過急性期。但老年及原有腎臟病患者可為不可逆慢性腎衰,（3）造影劑,易患因素慢性腎功能不全：是最危險(xiǎn)因素 肌酐106-264μmol/L,發(fā)病率4%-20%，肌酐超過265μmol/L不適合做糖尿病腎?。河绕浜喜⒛I功能不全時(shí)高齡血容量不足離子化、高滲造影劑容易致病,（3）造影劑,預(yù)防

12、水化處理：增加尿量，促進(jìn)排泄選擇合適造影劑并控制好用量建議：酌情使用，積極預(yù)防,,,,對(duì)乙酰氨基酚,布洛芬,尼美舒利,解熱鎮(zhèn)痛藥,,藥物損害,止痛藥,（4）非甾體類抗炎藥（NSAIDs),（4）非甾體類抗炎藥（NSAIDs),常用的感冒藥、止痛藥所多含有NSAIDs ：對(duì)乙酰氨基酚（泰諾、感冒靈、感冒通等），消炎痛，尼美舒利，扶他林，諾福丁，布洛芬、保泰松等腎臟與胃腸道是非甾體類抗炎藥最常累及的部位,,（4）非甾體類抗炎藥,

13、NSAIDs產(chǎn)生縮血管效應(yīng)，致腎內(nèi)血流量下降。易感因素有高齡、或低血容量狀態(tài)、原有腎小球疾病或腎功能損害建議：短期應(yīng)用，適當(dāng)減量，避免長期使用,（4）別嘌呤醇,別嘌醇是原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥及痛風(fēng)的主要藥物最常見的不良反應(yīng)為皮疹,其發(fā)生率高達(dá)3-10%,（4）別嘌呤醇,藥疹特點(diǎn)潛伏期時(shí)間不盡相同,短者用藥后1~3天,長者數(shù)月后才出現(xiàn)，一般在用藥后2~8天內(nèi)腎功能損傷的程度與皮疹類型和疾病的預(yù)后密切相關(guān)治療時(shí)激素用

14、量大,療程長，易反復(fù)建議：初始小劑量、嚴(yán)密觀察、及時(shí)隨訪,（5）降脂藥,常用降脂藥包括貝特類藥物（非諾貝特、立平之等）和他汀類藥物（可定、立普妥、舒降之 、美百樂鎮(zhèn)、來適可等）貝特類藥物主要作用為降低甘油三脂，在輕度腎功能不全就需慎用，一定要時(shí)要減量。,（5）降脂藥——他汀類藥物,他汀類藥物能降低冠心病和腦血管病的發(fā)病率和死亡率已為醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)，主要是通過限制膽固醇的合成起作用的，因此晚上服用效果最好 近期臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，他

15、汀類藥物延緩慢性腎臟病的進(jìn)展，具有腎臟保護(hù)性效果,（5）降脂藥——他汀類藥物,小部分患者使用過程中可出現(xiàn)肝功能異常和血肌酸肌酶升高（是可逆的，呈劑量依賴性，可導(dǎo)致血肌酐升高）風(fēng)險(xiǎn)因素高齡（≥65歲）、體型瘦小、甲狀腺機(jī)能減退、多系統(tǒng)疾病(如慢性腎功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性腎功能不全),降脂藥——他汀類藥物,腎功能不全時(shí)，如立普妥、美百樂鎮(zhèn)可不調(diào)整劑量，其它他汀類藥物在肌酐清除率<30mL/min時(shí)，需要調(diào)整劑量總體來

16、說：在醫(yī)生指導(dǎo)下長期服用他汀是安全的,降脂藥——他汀類藥物,建議治療前為患者化驗(yàn)肝功能和肌酶，服藥后1-2個(gè)月化驗(yàn)血脂的同時(shí)復(fù)查肝功能和肌酶?；颊咴诜盟∵^程中出現(xiàn)乏力、肌肉疼痛，應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)生。,中草藥與腎臟損傷,中草藥腎損傷,過量服用（89.7%）無醫(yī)囑用藥（33.3%） 炮制不當(dāng)個(gè)體易感性,用藥方式與腎損害,中藥也有腎損害,,,馬兜鈴酸性腎病,1964年吳松寒首次報(bào)道2例大劑量木通引起的急性腎衰1993年比利時(shí)學(xué)

17、者Vanherweghem報(bào)道含馬兜鈴酸減肥藥致進(jìn)行性腎損害1998年100余人因服用此減肥藥致慢性腎損害，其中1/3接受腎移植,概述,馬兜鈴酸性腎病,國外稱之為“中草藥性腎病”，國內(nèi)專家建議稱為“馬兜鈴酸性腎病”馬兜鈴酸（aristolochic acid, AA )是馬兜鈴科馬兜鈴屬植物的共同成分。含AA的中藥有：我國的馬兜鈴屬植物 關(guān)木通,廣防己,馬兜鈴,天仙藤,青木香,尋骨風(fēng),朱砂蓮等,概述,馬兜鈴酸性腎病,含馬兜鈴

18、酸的中成藥有：甘露消毒丸,龍膽瀉肝丸, 排石沖劑, 耳聾丸, 八正散, 冠心蘇合丸，小薊飲, 婦科分清丸, 分清止淋丸等藥典規(guī)定木通3~6g/d，一般>10g/d 2周出現(xiàn)急性腎衰,概述,抗腫瘤藥物的腎毒性,治療慢性腎臟病的“三駕馬車”,營養(yǎng)治療,藥物治療,透析,膳食的選擇及制備 —蛋白質(zhì),低蛋白飲食應(yīng)在保持充足能量和限制總蛋白的基礎(chǔ)上盡量提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例（占50-70%），而限制主食中植物蛋白質(zhì)

19、的入量。,提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例,優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（50%～70%）,非優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(30%～50%),限制蛋白質(zhì)飲食,低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食“低蛋白”——能滿足人體基本生理需要，又不致發(fā)生營養(yǎng)不良。每日攝入蛋白質(zhì)為0.6-0.8g /kg/d，含有足夠的必需氨基酸的動(dòng)物蛋白（雞蛋、魚、瘦肉和牛奶等）為主，限制植物蛋白質(zhì)（谷類）的入量，但大豆蛋白含有豐富的蛋白質(zhì)，氨基酸組成也比較合理，是植物蛋白質(zhì)中的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。,身體需要的蛋白質(zhì)來自哪里？

20、,＞,＞,,,,動(dòng)物蛋白質(zhì),植物蛋白質(zhì),蔬菜和水果,推薦食用麥淀粉食品為主食,以麥淀粉為主食 小麥粉蛋白質(zhì)抽提分離去掉所剩余下來的淀粉，含蛋白質(zhì)少，熱量高，只有0. 4~ 0.6g /100g ，大米、面粉含植物蛋白質(zhì)為6~ 10g /100g。 節(jié)約植物蛋白質(zhì), 用動(dòng)物蛋白質(zhì)(優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì))加以替代, 滿足生理需要,膳食的選擇及制備——麥淀粉,膳食的選擇及制備,除麥淀粉外, 還可以進(jìn)食一些含熱能高而含蛋白質(zhì)相對(duì)低的食品作

21、為熱能來源：土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、荸薺、南瓜、藕粉、粉絲、菱角粉等進(jìn)食量減少時(shí)，可適當(dāng)增加一些食糖或植物油以增加熱能，滿足身體基本需要,常用食物中的蛋白含量,一個(gè)雞蛋 6.5克 牛奶220毫升 6.6克 50克肉 9克 50克牛肉 10克50克青魚 10克 50克帶魚 9克50克黃豆 18克

22、 50克米 3.5克50克面粉 4.5克,常見食物的蛋白質(zhì)含量,最最簡(jiǎn)單 – 五個(gè)“一”,每天 一兩肉；一個(gè)蛋；一杯奶 一斤瓜類菜；一個(gè)水果 保證2-3兩精米精面；2-4勺優(yōu)質(zhì)植物油 不足部分由淀粉類食物代替,控制蛋白攝入,營養(yǎng)不良,營養(yǎng)治療關(guān)鍵在“適度”,GFR <60ml 建議低蛋白飲食0.6克/kg/日添加α-酮酸（開同）0.12克/

23、kg/日GFR <25ml 0.4克/kg/日添加α-酮酸（開同）0.2克/kg/日,膳食的選擇及制備 ——蛋白質(zhì)攝入要求,促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，改善營養(yǎng)狀況和血脂紊亂，提高長期生存率降低甲狀旁腺素，治療腎性骨病減少蛋白尿?qū)δI臟的損傷，延緩腎衰進(jìn)展，推遲透析,低蛋白飲食+開同的作用與益處,,,,,,1,2,3,4,平時(shí)每餐的飲食，雞肉、豬肉或魚肉選擇一樣就足夠了。,蛋與豆