腎內科知識實習生

1、腎內科常見疾病,,主要內容,1、尿液檢查（血尿、蛋白尿）2、腎病內科常見疾病（1、急性腎小球腎炎；2、腎病綜合征；3、尿路感染；4、腎功能不全）,尿液檢查,血尿概念： 每高倍鏡視野紅細胞超過3個即稱鏡下血尿。 1L尿含1ml血即為肉眼血尿，外觀呈洗肉水樣或血樣，有時可見血凝塊。,血尿來源,腎小球源性血尿尿紅細胞表現(xiàn)為多型性，紅細胞大小不等，形態(tài)多樣，每個細胞內血紅蛋白分布不均勻；非腎小球源性血尿

2、尿紅細胞表現(xiàn)為均一性，大小一致，形態(tài)相似，每個細胞內血紅蛋白分布均勻。 相差顯微鏡檢查（實驗室檢查為尿常規(guī)（五項）尿常規(guī)隱血+ ≠ 血尿，確診必須根據(jù)尿顯微鏡檢查了解有無紅細胞。,血尿原因,腎小球源性血尿：1、原發(fā)性腎小球疾?。杭毙阅I小球腎炎、IgA腎??；2、繼發(fā)性腎小球疾?。豪钳徯阅I病，乙肝相關性腎病等；3、一過性血尿：劇烈運動、發(fā)熱等非腎小球源性血尿：感染、結石、結核、腫瘤、畸形、外傷、藥物等原因。,成人鏡下血尿處理建議,1

3、，尿RBC?5個/HP應排除腎臟/泌尿道疾病2，根據(jù)鏡下紅細胞分別曲線區(qū)分腎小球源性/非腎小球源性3，單純性無癥狀鏡下血尿每6-12月監(jiān)測腎功能和血壓4，40歲以下無癥狀鏡下血尿，缺乏惡性腫瘤臨床特征，不需全面泌尿科檢查5，鏡下血尿伴蛋白尿→ 腎內科檢查6，肉眼血尿→泌尿外科,蛋白尿,成人每日尿蛋白持續(xù)超過150mg或尿蛋白/尿肌酐>200mg/g稱為蛋白尿,腎內科常見疾病,1、急性腎小球腎炎2、腎病綜合征3、尿路感

4、染4、腎功能不全,急性腎小球腎炎,急性鏈球菌感染后腎小球腎炎兒童多于成人病因A族β溶血性鏈球菌（扁桃體炎）,臨床表現(xiàn)及實驗室檢查,上呼吸道感染，或皮膚感染等前驅感染后1~3周起病臨床表現(xiàn)血尿（幾乎全部患者均有腎小球源性血尿）蛋白尿（可伴有輕、中度蛋白尿）水腫（edema）高血壓（hypertension）伴或不伴腎功能減退實驗室檢查尿常規(guī)：尿RBC增多、尿蛋白（+）、RBC管型腎功能：Scr一過性升高ASO↑

5、補體C3下降，8周恢復正常,治療及預后,一般治療（臥床休息，低鹽低脂優(yōu)質蛋白飲食）治療感染灶對癥治療利尿消腫：利尿劑控制高血壓防治心腦合并癥透析治療預后良好,—— 8周內恢復,腎病綜合征,腎病綜合征（nephrotic syndrome）大量蛋白尿大于3.5g/d、低白蛋白血癥<30g/L、水腫、高脂血癥,腎病綜合征（NS）,分類 兒 童 青少年

6、 中老年,分類 兒童 青少年 中老年原發(fā)性 微小病變 系膜增生性腎小球腎炎 膜性腎病 系膜毛細血管性腎小球腎炎 局灶節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性 過敏性紫癜腎炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎 糖尿病腎病 乙肝病毒相關性 過敏性紫癜腎

7、炎 腎淀粉樣變性 腎小球腎炎 乙肝病毒相關性腎小球腎炎 骨髓瘤腎病

8、 淋巴瘤或實體 先天性腎病綜合征 腫瘤性腎病,,,確診依據(jù)：腎穿活檢,腎穿刺活檢目的,因腎病綜合征為大的概念，他有不同病理類型，不同病理類

9、型預后不一樣，免疫抑制治療選擇不同（有的可以單用激素，有的病理類型需要一開始即2種以上免疫抑制劑聯(lián)合使用），故腎病綜合征患者均應行腎穿刺活檢明確診斷。14歲以下兒童其病理類型多為微小病變型，多對激素敏感，故可先予以激素治療，若無效可再考慮行腎穿刺。,治療,一般治療：休息、飲食調整對癥治療：利尿消腫，減少尿蛋白主要治療：抑制免疫及炎癥反應并發(fā)癥防治,主要治療——糖皮質激素,原則：起始足量：一般以1mg/（kg.d），口服8周，必要

10、時可延長至12周緩慢減量：足量治療后每2-3周減原量的10%，當減至20mg/d時易反復，應更加緩慢減量。長期維持：最后以最小有效劑量（10mg/d）再維持半年左右。,泌尿系感染,,尿路感染,是由致病微生物引起的尿路炎癥上尿路感染：腎盂腎炎（pyelonephritis）下尿路感染：膀胱炎(cystitis),急性膀胱炎（下尿路感染）,尿頻、尿急、尿痛 全身癥狀不明顯 無腎區(qū)叩痛及疼痛,急性腎盂腎炎,尿頻、尿急、尿痛全身

11、感染中毒的表現(xiàn) （畏寒、發(fā)熱，體溫多在38℃以上）局部表現(xiàn)  （腰痛、雙腎區(qū)叩痛）,治療,用抗生素前先留尿培養(yǎng)標本 依經驗選用抗生素 （革蘭式陰性桿菌） 喹諾酮類 （左氧氟沙星） 頭孢菌素類 （2代）,療程,1、急性膀胱炎療程為7天；2、急性腎盂腎炎療程為14天。,腎功能不全,,急性腎功能不全,急性腎小管壞死,急性腎功能衰竭原因,腎前性：血容量減少（如各種原因的液體丟失

12、和出血）腎后性：急性尿路梗阻腎 性：腎缺血和腎毒性物質（生物毒素、藥物、造影劑）,慢性腎衰竭,臨床表現(xiàn),水、電解質及酸堿平衡：低鈣高磷，高鉀，代謝性酸中毒心血管心衰是透析病人死因的首位（表現(xiàn)為心累氣促）胃腸道：早期且最常見的癥狀，表現(xiàn)為惡心、嘔吐（水路不通走旱路）血液：貧血,為住院及死亡主要原因,治療,治療基礎病延緩慢性腎功能不全的進展控制血壓：130/80mmHg飲食：優(yōu)質低蛋白飲食糾正CRF急劇加重的因素維持

13、水、電解質酸堿平衡心血管疾病的防治糾正腎性貧血防治腎性骨病營養(yǎng)不良的防治定期隨訪，做好透析前準備,做好透析前準備---動靜脈內瘺,動靜脈內瘺:動靜脈內瘺是通過手術將動脈與臨近的靜脈在皮下吻合建立的血管通道。為尿毒癥患者的生命線。目的：通過動脈血流向靜脈血，使得靜脈動脈化，靜脈增粗，血流量增加，到達血液透析所需血流量要求、并便于血管穿刺。,時機,因動靜脈內瘺成熟需2-3月才可以使用，為避免首次透析患者因無內瘺而臨時安置深靜脈置