肺部放射基本病變和常見征象

1、肺部放射基本病變和常見征象,CT室 王宇,肺部基本病變：,一 滲出性病變系病理學(xué)概念，是指肺泡腔內(nèi)的氣體部分或全部被病理性液體或組織、細(xì)胞替代的狀態(tài)。滲出性病變與正常組織無截然分界，纖維素性滲出密度最高，膿性滲出次之，漿液性滲出較淡。滲出性病變動態(tài)變化快。累及大葉則葉間裂處清晰；透過其中不能見到肺紋理影；有時可見空氣支氣管征。意 義：各種肺部炎性疾病、肺結(jié)核、肺創(chuàng)傷、肺不張、肺水腫、肺腫瘤等。,,增殖性病變一般不大，可呈結(jié)節(jié)狀、

2、腫塊狀、肺段或肺葉狀密影，密度較高，邊界較清，無融合趨勢。動態(tài)變化緩慢。,二 增殖性病變,纖維性病變?nèi)舯憩F(xiàn)為局限結(jié)節(jié)狀或者塊狀和增殖性病灶無法鑒別。局限性纖維化占據(jù)肺葉以上范圍時常引起氣管、縱隔、肺門移位。上葉較大范圍纖維化引起肺門上提，下肺紋理被牽拉呈垂柳狀，多見于慢性肺結(jié)核及矽肺,纖維性病變,,一般表現(xiàn)為無肺紋理透亮區(qū)，常為新月形。少量氣胸容易漏，伴胸膜粘連的有時較難判別。注意皮膚皺折形成的偽影有時很像氣胸。,氣胸,空洞是個范圍很大

3、的問題，不詳細(xì)討論了。空洞與空腔的差別在于前者是組織壞死經(jīng)支氣管排除后形成，而后者為原有的生理腔隙擴(kuò)大?？涨缓喜⒏腥居袝r難以和膿腫鑒別。肺轉(zhuǎn)移癌也可以有空洞形成，以鱗癌常見，多見于頭頸部和女性生殖器，Hodgkin病也可見。肺癌空洞發(fā)生率：鱗癌>腺癌>未分化癌,空洞樣病變,結(jié)核性空洞,蟲蝕性空洞,厚壁空洞,肺不張：肺不張一般于支氣管完全阻塞后18～24h，主要表現(xiàn)為肺野本身的萎陷和由于體積縮小產(chǎn)生的臨近器官牽拉改變。在僅有正

4、位時，右中葉不張可誤為右中葉炎癥（同樣的問題也見于右斜裂積液），而左下后基底段的不張則易為心影掩蓋而漏診（尤其是照片條件較低的時候）。下葉不張時，因?yàn)榉误w積縮小，會產(chǎn)生一些牽拉性改變。除相應(yīng)的肺門下移外，右側(cè)表現(xiàn)為右上縱隔三角形陰影，左側(cè)表現(xiàn)為心影左旋致心腰平直，前縱隔線左移動致主動脈弓頂模糊。,,,腫塊,肺內(nèi)良性腫瘤及惡性腫瘤均以腫塊為特征。良性腫瘤呈膨脹性生長，因而多為球形、多有包膜并生長緩慢，故邊緣光滑銳利。惡性腫瘤中肺癌多呈浸潤

5、性生藏，腫塊各處生長速度不同，而多呈分葉狀，多無包膜并生長較快，故邊緣多不銳利或有毛刺。肉瘤和轉(zhuǎn)移瘤雖為惡性但多呈球形。非腫瘤病變也可形成腫塊，如結(jié)核球及炎性假瘤。,肺部病變的積分征象,支氣管袖套征（peribronchial cuffing sign 亦稱界面征）：正常肺血管和支氣管邊緣光滑銳利，如果支氣管和血管與相鄰肺組織的界面變得不規(guī)則，提示周圍結(jié)締組織增厚，是間質(zhì)性病變的征象，稱為界面征。最常見于間質(zhì)性肺水腫。,,,,分葉征：是

6、指腫塊的輪廓呈多個弧形凸起。分葉可見見于良性和惡性腫塊，但是一般良性的分葉常較大較淺，而腫塊的分葉較明顯而深。有說臍凹征其實(shí)是一回事兒,,,毛刺征：腫塊邊緣不同程度棘狀或毛刺樣突起，僅見于腫塊和肺實(shí)質(zhì)交界面。（有的書將這種毛刺成為短毛刺，而將結(jié)核瘤、慢性炎癥的長而稀疏毛刺稱長毛刺。）,,,空泡征（bronchus encapsulated air sign 小泡征 支氣管包裹充氣征）：指腫塊內(nèi)1～3mm（或說1～2mm）的低密度區(qū)，多見

7、于直徑1~3（一說1~2mm，總之不會很大），是早期周圍型肺癌的重要征象。發(fā)生率肺泡癌>腺癌>鱗癌。與支氣管氣象的區(qū)別在于支氣管扭曲變形甚至閉塞。,,,胸膜凹陷征（pleural indenlation sign 兔耳征、胸膜尾征）：為腫瘤內(nèi)成纖維反應(yīng)收縮牽引胸膜所致帳幕狀改變，以和X線方向不同而呈線形、V形或Y形，完全橫斷時可呈星形。出現(xiàn)率：肺泡癌>腺癌>鱗癌>未分化癌。早年曾將此作為肺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，如今C

8、T普遍應(yīng)用以后已基本改觀。慢性炎癥、結(jié)核瘤也可以有此表現(xiàn)。炎癥時線樣纖維的表現(xiàn)有時可誤為此征。,,,劍鞘樣氣管：胸腔段氣管自胸廓入口至氣管分叉處全程內(nèi)橫徑變小 ,內(nèi)矢狀徑不變或輕度增大 ,橫徑與矢狀徑之比小于2/3 ,氣管由類圓形變成寶劍鞘形態(tài) ,稱為劍鞘氣管常見于慢阻肺，測量點(diǎn)取主動脈弓上方1cm，氣管指數(shù)<2/3。診斷必須除外縱隔外壓性改變及氣管腫瘤本身造成的狹窄,,,支氣管氣象（air brochogram sign 含

9、氣支氣管征）:經(jīng)典征象，雙上葉和右中葉較常見，一般作為良性病變的診斷依據(jù)，但不是金標(biāo)準(zhǔn),,,邊緣輪廓征（silhouette sign 剪影征，邊緣掩蓋征）：叫法很多，用法也不少，但是實(shí)際應(yīng)用得比較多的是右中葉和左舌葉病灶的判定。1、右中葉、左舌葉炎癥的時候，常規(guī)后前位胸片上可使心緣模糊。如果心緣清楚的話說明病灶在心后下葉肺組織。2、病灶如果位于上葉前段，可使升主動脈、左肺門模糊，若在后段則清楚。3、主動脈結(jié)部邊緣模糊為左上葉尖后

10、段病變或臨近淋巴結(jié)改變所致，若清晰則病灶位于較遠(yuǎn)隔的部位如上葉前段或下葉背段。4、降主動脈邊緣不清，提示病灶為左下葉后基底段。5、后縱隔腫瘤與心臟和升主動脈距離較遠(yuǎn)，心影和升主動脈邊緣清晰，若模糊，提示病灶位于前縱隔。6、引起橫膈模糊的為前肋膈角區(qū)的炎癥，反之為后肋膈角炎癥。,,反S征（inverted s sign 橫S征）：腫瘤或淋巴結(jié)壓迫上葉支氣管導(dǎo)致肺不張，由腫塊和不張肺邊緣形成。多見于肺癌，但是并非特異性征象。,,軌道征

11、（tram line sign，亦稱雙軌征）：經(jīng)典征象，隨便一本參考書都可以看到，多見于慢支炎和支擴(kuò)。印戒征（signet ring）：正常是支氣管和伴行的血管直徑相若，支氣管擴(kuò)張時橫斷面可見支氣管影和結(jié)節(jié)狀血管影呈印戒樣改變。,,,圖1：支氣管擴(kuò)張患者，右肺橫斷面CT掃描。一小圓形軟組織密度影鄰接一圍繞大圓形低密度空氣影的環(huán)狀軟組織密度影構(gòu)成印戒征（箭號）。圖2：支氣管擴(kuò)張患者肺大體標(biāo)本。注意到小的肺動脈鄰接巨大擴(kuò)張支氣管，兩者在

12、橫斷面上都可以見到。圖3：珍珠戒指照片。是否珍珠比印章更像在圖1中見到的肺動脈？,CT暈征（CT halo sign）：CT暈征表現(xiàn)為CT上肺結(jié)節(jié)或腫塊周圍磨玻璃樣密度的區(qū)域(Fig其常見于免疫力低下的患者侵襲性曲霉菌感染的早期。CT月暈征也見于嗜酸細(xì)胞性肺炎、閉塞性細(xì)支氣管炎機(jī)化性肺炎(BOOP)、念珠菌病、韋格氏肉芽腫、支氣管肺泡癌及淋巴瘤的患者。月暈征的形成依病變不同而各異。曲霉菌病和/或支氣管肺泡癌中腫瘤浸潤支氣管壁導(dǎo)致的肺泡

13、出血被認(rèn)為是此征象成因。,,,葉間裂外凸征（bulging fissur sign 膨葉征）：內(nèi)科學(xué)的克雷白桿菌（肺炎桿菌）肺炎一節(jié)，?？梢钥吹健叭~間裂下墜”的說法。一直想是否因?yàn)榉窝讞U菌肺炎和球菌肺炎不同，肺葉體積稍縮小產(chǎn)生這樣的征象，或者是葉間積液的關(guān)系。注意！不是病變?nèi)~收縮，而是上葉膨脹導(dǎo)致葉間裂的下墜，,,樹芽征（Tree-in-bud pattern）：樹芽征是小葉中央型結(jié)節(jié)影和與之相連的發(fā)自一個主干的數(shù)條線形小分支結(jié)構(gòu)(F

14、ig. 20)。此征象見于小氣道疾病。起初，此征象用于描述沿支氣管播散的結(jié)核。隨后報(bào)道見于多種疾病。這些病變包括周圍氣道疾病，如感染（細(xì)菌性、真菌性、病毒性或寄生蟲性）、先天性疾病、特發(fā)性疾?。ㄩ]塞性細(xì)支氣管炎、彌漫性泛細(xì)支氣管炎）、異物吸入、免疫性疾病、結(jié)締組織病及血管性疾?。ㄓ绕涫悄[瘤性微小栓塞）。,,,,指套征（Gloved finger sign）：這種征象以分支的管狀或指狀軟組織密度為特點(diǎn)(Fig.15)。這種表現(xiàn)由擴(kuò)張的支氣

15、管充滿粘液（粘液嵌塞）形成。CT上，充滿粘液的支氣管呈Y或V形高密度。任何阻塞性病變都能導(dǎo)致阻塞遠(yuǎn)端支氣管擴(kuò)張及粘液嵌塞。良惡性腫瘤、先天性支氣管閉鎖、支氣管結(jié)石、結(jié)核性狹窄、葉內(nèi)型肺隔離癥、肺內(nèi)支氣管源性囊腫及異物吸入都能導(dǎo)致支氣管粘液嵌塞。變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病(ABPA)、哮喘及囊性纖維化在無支氣管阻塞的情況下也能出現(xiàn)此征象。哮喘及哮喘伴ABPA中，氣道敏感性增高且粘液分泌增多。APBA中，支氣管粘液嵌塞的原因還有擴(kuò)張的支氣管內(nèi)曲

16、霉菌有機(jī)體腐生性增殖。囊性纖維化中，粘液嵌塞的原因是纖毛作用受損及異常濃稠的分泌物。,,,新月征：局限性曲霉菌病，常見于凈化空洞內(nèi)，以曲菌球和空洞形成的新月樣間隙得名。,,,帆征（sail like sign）:小兒胸腺的經(jīng)典征象，看過一次都會記住。不過要注意兩點(diǎn)，一是和縱隔積液、腫大淋巴結(jié)的鑒別，二是縱隔氣腫時胸腺膨出而繼發(fā)性出現(xiàn)的大三角帆征，此時常兩側(cè)均可見胸腺并可見胸腺與心臟之間透亮區(qū)。,,,毛玻璃樣（ground glass o

17、pacity,GGO）征：在CT圖像上，GGO征定義為肺密度云霧樣增高，但病變中的血管仍然清晰可見。多在分化較好(中、高分化)的腫瘤出現(xiàn)，在小腺癌有較高的顯示率，常提示腫瘤手術(shù)切除后，病人有良好的預(yù)后。,,,水上浮蓮征、雙弓征：肺包蟲病改變。外囊破裂時空氣進(jìn)入內(nèi)外囊之間，呈半月狀影為半月征，亦可見于肺膿腫、結(jié)核等。內(nèi)外囊均破裂，部分液體流出，可為若內(nèi)囊萎縮為水上浮蓮征，否則為雙弓征。,,,邊緣遮蓋征（輪廓征）（silhouette s

18、ign）：此征稱為“輪廓消失征”更準(zhǔn)確。由于肺實(shí)變等造成相鄰肺組織不能對比襯托出縱隔或膈肌的輪廓,致使縱隔或膈肌邊緣輪廓顯示不清。,,,肺門重疊征：肺門處的邊緣遮蓋征稱為肺門重疊征。用以判斷胸片上肺門區(qū)病變的位置。如果可以清楚地看見病變內(nèi)的肺門血管，則病變位于肺門前后。如果不能看見肺門血管，則病變位于肺門。,,,彗星尾征（Comet tail sign）：彗星尾征是指自胸膜下腫塊延伸到肺門的曲線形的高密度影。其由延伸到盤狀肺不張鄰近區(qū)域

19、的扭曲的血管和支氣管組成。此征象是盤狀肺不張的特異性表現(xiàn)(Fig.17)。鄰近胸膜增厚是基本的表現(xiàn)。受累肺葉體積縮小。然而，關(guān)于盤狀肺不張的形成機(jī)制有兩種假說：潛在的胸腔積液導(dǎo)致鄰近的肺組織局部不張和由石棉、結(jié)核等刺激引起的局部的胸膜炎、非特異性胸膜炎或Dressler綜合征導(dǎo)致的局部肺不張。盤狀肺不張與其它類型的肺不張一樣，靜脈注射對比劑后呈均勻一致的強(qiáng)化。盤狀肺不張有時很難與周圍型肺癌鑒別。對于不確定的病變需活檢。,,,碎石路征（C

20、razy paving pattern）：碎石路征是由分散的或彌漫性的磨玻璃樣密度影背景下重疊有增厚的小葉間隔和小葉內(nèi)線（Fig.19）。其最初見于肺泡蛋白沉積癥。肺泡蛋白沉積癥中，磨玻璃樣密度為低密度的肺泡內(nèi)物質(zhì)（糖蛋白），而重疊的網(wǎng)狀密度是由間質(zhì)內(nèi)炎細(xì)胞浸潤形成的。此征象可見于肺孢子蟲病、粘液性支氣管肺泡癌、肺泡蛋白沉著癥、外源性類脂性肺炎、成人呼吸窘迫綜合征及肺出血綜合征。,雙肺可見彌漫性磨玻璃樣密度伴重疊的小葉間隔增厚及小葉內(nèi)線