糖尿病與骨代謝

1、糖尿病與骨代謝,,內(nèi)分泌科2016-3-11,,什么是骨質(zhì)疏松？,認識骨質(zhì)疏松癥,骨骼是活的組織，不斷地新陳代謝舊的骨質(zhì)被吸收，由新組成的骨質(zhì)所代替吸收期過多或過快，骨質(zhì)疏松癥便會出現(xiàn),,,,,原發(fā)性骨質(zhì)疏松,,I型：女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松,II型：老年退化性骨質(zhì)疏松癥,繼發(fā)性骨質(zhì)疏松,,由許多后天性因素誘發(fā)所致,內(nèi)分泌患者甲狀腺、甲狀腺旁腺、糖尿病、垂體病變、藥物（糖皮質(zhì)激素）等,骨質(zhì)疏松流行病學(xué),2003-2006年衛(wèi)生部科教司組

2、織一次全國性大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上以椎體和股骨頸骨密度值為基礎(chǔ)的骨質(zhì)疏松癥總患病率女性為20.7%男性為14.4%60歲以上的人群中骨質(zhì)疏松癥的患病率明顯增高，女性尤為突出。,,按調(diào)查估算全國2006年在50歲以上的人群中約有6944萬人患骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬人存在低骨量。女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松癥性骨折的危險性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌的總和。 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會 原

3、發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年）,,糖尿病患者為什么容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥呢？,發(fā)病機理,1、胰島素缺乏 胰島素敏感性下降 2、高血糖導(dǎo)致的溶質(zhì)性利尿，使得尿鈣、磷、鎂等離子排出增加,,,引起骨代謝障礙,,,,,骨質(zhì)疏松的危險因素和風(fēng)險評估,（一）骨質(zhì)疏松癥的危險因素1 固有因素:人種(白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險高于黑人)、老齡（>65歲）、女性絕經(jīng)（<45歲）、母系家族史。

4、2 非固有因素:低體重、性激素低下、吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、體力活動缺乏、飲食中營養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)過多或不足、高鈉飲食、鈣和(或)維生素D缺乏(光照少或攝人少)、有影響骨代謝的疾病（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，甲亢、糖尿?。┖蛻?yīng)用影響骨代謝藥物（如類固醇、過量的甲狀腺激素等）,骨質(zhì)疏松的危險因素和風(fēng)險評估,（二） 骨質(zhì)疏松的風(fēng)險評估    臨床上評估骨質(zhì)疏松風(fēng)險的方法較多，這里推薦兩種敏感性較高

5、又操作方便的簡易評估方法作為篩查工具。,骨質(zhì)疏松的危險因素和風(fēng)險評估,國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOM）骨質(zhì)疏松癥1分鐘測試題（1）您是否曾經(jīng)因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？（2）您父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折？（3）您是否經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用“可的松、強的松”等激素類藥物？（4）您的身高是否比年輕時降低了3cm以上？（5）您經(jīng)常大量飲酒嗎？（6）您每天吸煙超過20支嗎？ (7)您經(jīng)常腹瀉嗎？（消化

6、道疾病或腸炎引起） (8)女士回答：您是否在45歲以前就絕經(jīng)了？ (9)女士回答：您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)？（除了懷孕期間） (10)男士回答：您是否有過陽痿或性欲缺乏這些癥狀？只要其中有一題回答結(jié)果“是”，即為陽性。,骨質(zhì)疏松的危險因素和風(fēng)險評估,亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（Osteoporosis Self Assessment Tool for Asian, OSTA）,骨質(zhì)疏松的危險因素和風(fēng)

7、險評估,(三) 骨質(zhì)疏松的風(fēng)險預(yù)測    WHO推薦應(yīng)用骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具（FRAX），用于計算受試者未來10年發(fā)生髖部骨折及任何重要骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生風(fēng)險。目前骨折風(fēng)險建議預(yù)測工具FRAX可通過以下網(wǎng)站獲得：www.shef.ac.uk/FRAX/,,在FRAX中明確的骨折常見危險因素是：年齡 骨折風(fēng)險隨年齡增加而增加性別低骨密度低體重指數(shù)：≤19kg/m2既往脆性骨折

8、史  尤其是髖部、尺橈骨遠端及椎體骨折史父母髖骨骨折接受糖皮質(zhì)激素治療：任何劑量，口服3個月或更長時間。吸煙過量飲酒合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,http://www.shef.ac.uk/FRAX/,,骨質(zhì)疏松的危險因素和風(fēng)險評估,（四）跌倒及其危險因素1.環(huán)境因素光線暗路上障礙物路面滑地毯松動衛(wèi)生間缺少扶手,骨質(zhì)疏松的危險因素和風(fēng)險評估,2.健康因素年齡女性心律失常

9、視力差應(yīng)急性尿失禁以往跌倒史直立性低血壓行動障礙藥物（睡眠藥、抗驚厥藥和影響精神的藥物等）久坐缺乏運動抑郁癥精神和認知能力疾患焦急和易沖動維生素D不足【血25羥維生素D<30ng/mL（75nmol/L）】營養(yǎng)不良,,3 神經(jīng)肌肉因素平衡能力差肌肉無力駝背感覺遲鈍恐懼跌倒,,骨質(zhì)疏松癥的診斷,檢查和評估個人的身體狀況，日常生活習(xí)慣與方式， 以幫助診斷致病的原因。了解骨的存量－檢查骨密度了解骨

10、量流失速度－生化指標(biāo)測定,骨質(zhì)疏松癥的診斷,骨密度測定方法：雙能X線吸收法（DXA）---診斷金標(biāo)準(zhǔn)其他評估方法1、定量超聲測定法2、X線攝片法：只有當(dāng)骨量下降30%才可以在X線攝片中顯現(xiàn)出來，故對早期診斷意義不大,,雙能X線骨密度儀測定骨密度值是金標(biāo)準(zhǔn)正 常： T 值 >-1 (T-score >-1)低骨量 -1≤T 值<-2.5 (-1

11、≤T-score<-2.5)骨質(zhì)疏松癥 T 值≤-2.5 (T-score ≤-2.5)重度骨質(zhì)疏松癥 T 值≤-2.5 (T-score ≤-2.5)伴有一處或多處骨折,,哪些人群需要行骨密度檢查篩查有無骨質(zhì)疏松癥呢？,符合以下任何一條建議行骨密度測定：,-女性65歲以上和男性70歲以上，無論是否有 其他骨質(zhì)疏松危險因素；-女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多

12、 個骨質(zhì)疏松危險因素；-有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；-各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；-X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；-接受骨質(zhì)疏松治療、進行療效監(jiān)測者；-有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史；-IOF一分鐘測試題回答結(jié)果陽性者；-OSTA結(jié)果≤-1,,健康預(yù)防,一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，生活質(zhì)量下降，出現(xiàn)各種合并癥，可致殘致死。如發(fā)生髖部骨折后的1年內(nèi)，死于各種并發(fā)癥者達20%，而存活者中約

13、50%致殘，生活不能自理，生命質(zhì)量明顯下降。所以骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防比治療更現(xiàn)實和重要。,如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥,預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，應(yīng)從兒童期開始，在35歲之前，達到個人最高的骨量1.攝取足夠的鈣質(zhì) 2.適量的負重運動,如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥,（1）注意飲食，富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡飲食（2）調(diào)整生活方式，適當(dāng)戶外活動和日照，有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療（3）避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物。（4）注意室內(nèi)環(huán)境的安全性，采取防

14、止跌倒的各種措施，注意是否有增加跌倒的疾病和藥物。（5）加強自身和環(huán)境的保護措施（各種關(guān)節(jié)保護器）等。一般常識。（6）治療其他引起骨質(zhì)疏松癥的疾病,如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥,鈣劑： 我國營養(yǎng)協(xié)會制定成人每日鈣攝入推薦量800mg（元素鈣）時獲得理想骨峰值維護骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補充； 絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。 目前的膳食營養(yǎng)調(diào)查顯示我國老年人平均每日從飲食中

15、獲得鈣400mg，故平均每日應(yīng)補充鈣劑約500～600mg。鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化。 用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。,,,單位：鈣含量 mg/ 100g,如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥,維生素D：促進鈣的吸收、對骨骼健康、維持肌力、改善身體穩(wěn)定性、降低骨折風(fēng)險有益。維生素D缺乏會引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，增加骨吸收，從而引起和加重骨質(zhì)疏松。成年人推薦劑量200IU/d；老年人因缺乏日

16、照以及攝入和吸收障礙，故推薦劑量為 400～800IU/d。維生素D用于治療骨質(zhì)疏松時，劑量應(yīng)該為800～1200IU/d，還可與其他藥物聯(lián)合使用。建議有條件的醫(yī)院可檢測25OHD血濃度，以了解患者維生素D的營養(yǎng)狀態(tài)，適當(dāng)補充維生素D。國際骨質(zhì)疏松基金會建議老年人血清25OHD水平等于或高于30ng/mL（75nmol/L）以降低跌倒和骨折的風(fēng)險。,,藥物干預(yù),【藥物干預(yù)適應(yīng)癥】具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：（1）確診骨質(zhì)

17、疏松者（骨密度：T≤-2.5者），無論是否有過骨折；（2）骨量低下患者（骨密度:-2.5<T值≤-1.0）并存在一項以上骨質(zhì)疏松危險因素，無論是否有過骨折；（3）無骨密度測定條件時，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：--已發(fā)生過脆性骨折--OSTA篩查為高風(fēng)險--FRAX工具計算出髖部骨折概率≥3%，或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%（暫借國外的治療閾值，目前還沒有中國人的治療閾值。,骨質(zhì)疏松治療藥物分類,預(yù)

18、防跌倒,服用下列藥物的老年人應(yīng)注意的副作用：安眠藥 頭暈止痛藥 意識不清鎮(zhèn)靜藥 頭暈、視力模糊降壓藥 疲倦、低血壓（藥物過量）降糖藥 低血糖（藥物過量）抗感冒藥 嗜睡,衛(wèi)生部 老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南,,選擇適當(dāng)?shù)妮o助工具，使用合適長度、頂部面積較大的