社保制度詳細解讀

1、1,,,,明明白白學社保,高高興興上商保,2,基本醫(yī)療保險體系構(gòu)成,基本醫(yī)療保險,補充醫(yī)療保險,大額醫(yī)療費用互助制度,公務員醫(yī)療補助,企業(yè)補充醫(yī)療保險,個人帳戶,統(tǒng)籌基金,,3,基本醫(yī)療保險個人帳戶支付,門診、急診醫(yī)療費用,到定點藥店購藥費用,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付 標準以下的醫(yī)療費用,起付標準以上、最高支付 限額以下按比例應由 個人負擔的醫(yī)療費用,4,基本醫(yī)療保險個人賬戶的建立,年齡

2、職工個人 單位交費 平均金額 35周歲以下 2% 0.8% 437元/年35—45周歲 2% 1% 468元/年45—退休 2% 2% 624元/年 退休—70周歲 0% 4.3% 671元/年70周歲以上 0% 4.8% 749元/年,個人

3、交費以本市上年職工月平均工資的60%-300%為交費范圍。,5,基本醫(yī)療保險支付項目,住院治療的醫(yī)療費用,急診搶救留觀并收入住院治療的其住院前留觀一周的醫(yī)療費用,腎透析、惡性腫瘤放化療、腎移植抗排異藥等特殊病種的門診醫(yī)療費用,6,,基本醫(yī)療保險藥品支付范圍一,門診藥量:急性病三日,慢性病七日,行動不便者二周，退休人員患10類慢性病需長期服藥的可一月量.社區(qū)開藥每方最高70元.,十類慢性病:冠心病、高血壓、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病

4、、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大.,出院帶藥:不超過兩周藥量,中西成藥不超過7種.,自負藥品:人血、胎盤制品及動物臟器、參茸寶鞭腦、藥酒、部分膏汁糖漿復方制劑以及三七、枸杞子、阿膠、冬蟲夏草、藏紅花、麝香等21種飲片單味,,,,7,,基本醫(yī)療保險藥品支付范圍二,〔★〕只限于危重、搶救住院(包括觀察室)治療的病人,由副主任以上醫(yī)師開方.,〔三級〕限三級以上醫(yī)院使用.腫瘤用藥:多限二級以上醫(yī)院使用.,〔〕需個人部分負擔.個人先負擔10﹪

5、其余費用再納入保險基金支付范圍.,〔特〕必須由副主任以上醫(yī)師開方,由院醫(yī)療保險辦公室批準后使用.,〔適、限〕必須在規(guī)定的適應癥范圍內(nèi)使用.,,,,,8,,基本醫(yī)療保險服務設施收費標準,床費 一級醫(yī)院 二級醫(yī)院 三級醫(yī)院 未改造 16元/床日 18元/床日 20元/床日 整體改造 24元/床日 26元/床日 28元/床日,搶救病房:單人間30

6、元/床日,雙人間20元/床日 監(jiān)護病房:中心監(jiān)護40元/床日,床邊監(jiān)護30元/床日,護理費 一級醫(yī)院 二級醫(yī)院 三級醫(yī)院一級護理 7元/天 8元/天 9元/天 二級護理 5元/天 6元/天 7元/天三級護理 3元/天 4元/天 5元/天,搶救費:大搶救120元/天,中搶救80元/天.,,,,9,,基本醫(yī)療保險診療項目

7、支付范圍,安裝在體內(nèi)的人工器官支付最高費用標準:心臟起搏器14000-18000元；心臟瓣膜7000-8000元；人工晶體668元；人工關(guān)節(jié)3300-5000元；其他18000元。,器官移植：個人先負擔2﹪，其余費用再納入支付范圍,大型醫(yī)用設備及醫(yī)用材料：因病情需要而使用（單項費用200元以上檢查治療項目個人先自負8﹪；500元以上貴重醫(yī)用材料個人自負50﹪)余費再納入基金支付范圍,10,,基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目,診療設備及

8、醫(yī)用材料類,治療 項目類,★ 1、應用CT、立體定向放射（ｙ-刀、ｘ-刀）、心臟及血管造影ｘ線機、核磁共振等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目 ★ 2、體外震波碎石與高壓氧治療 3、心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官和體內(nèi)放置材料 ★ 4、物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料,★ 1、血液透析、腹膜透

9、析 ★ 2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植 ★ 3、心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目,,,11,,基本醫(yī)療保險不予支付的診療項一,服務項目類,非疾病治療 項目類,醫(yī)療設備及醫(yī)用材料類,1、掛號費、院外會診費、病歷費 2、出診費、檢查治療加急費及其他特需醫(yī)療服務,1、各種美容、健美、減肥等 2

10、、各種健康體檢、預防、保健 3、醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定,1、PET掃描、電子束CT等大型設備檢查、治療項目 2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具 3、各種自用的保健、按摩等器械,,,,,12,,,基本醫(yī)療保險不予支付的診療項目二,治療項目類,其 他,1、器官移植的器官源或組織源 2、除心、腎、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植,近視

11、眼矯形術(shù) 3、氣功療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目,1、不育(孕)癥、性功能障礙診療 2、科研性、臨床驗證性診療,,,13,,生活服務項目和服務設施費用 基本醫(yī)療保險不予支付的,★就（轉(zhuǎn)）診交通費、★急救車費,★空調(diào)費、★取暖費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱、食品保溫箱、電爐費、電冰箱費、損壞公物賠償費,★陪護費、★護工費、★煎藥費、

12、洗理費,膳食費及其他特需生活服務費,14,基本醫(yī)療保險不予支付的費用,在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診(除急診）和在非定點零售藥店購藥,★因交通事故、責任事故造成傷害的,因本人違法、自殺、自殘、吸毒、打架斗毆、酗酒等原因治療的,★因醫(yī)療事故造成傷害的,★在國外和香港、澳門特別行政區(qū)及臺灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用,15,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付,起 付 標 準,最高支付限額,按上一年本市職工平均工資的10%確定。在一個年度內(nèi)第二個結(jié)算期及以后住院發(fā)生

13、的醫(yī)療費用,按5%確定。,按上一年本市職工平均工資的4倍確定。,支付比例,按醫(yī)院等級由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人分段計算、累計相加支付,,,,,16,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例,三級醫(yī)院 二級醫(yī)院 一級醫(yī)院 起付線至1萬 基金80% 基金82% 基金85% 1萬至3萬 基金85% 基金87% 基金90% 3萬至4萬 基金90% 基金92

14、% 基金95% 4萬至統(tǒng)籌 基金封頂線 基金95% 基金97% 基金97%,結(jié)算期的規(guī)定:住院治療不超過90天,每次住院為一個結(jié)算期；超過90天，則每90天為一個結(jié)算期(應另交一次半起付線)；惡性腫瘤患者門診放、化療、腎透析、腎移植及精神病患者需長期治療的每360天為一個結(jié)算期。,17,基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療費用 互助資金支付比例,門、

15、急診：一個年度內(nèi)費用累計超過2000元的部分資金支付50%，但累計最高數(shù)額為2萬元。,住院醫(yī)療費用：一個年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的住院醫(yī)療費用（同前），資金支付70%，但累計最高數(shù)額為10萬元。,18,大額封頂線- 40000- 30000- 10000- 起付線-,,50%,50%,100%,19,大額封頂線- 基金封頂線- 40000-

16、 30000- 10000- 起付線-,,20%,80%,15%,85%,10%,90%,5%,95%,30%,70%,100%,,,,,,20,,21,,大額封頂線-基金封頂線-60000-50000-30000-半起付線-20000-10000-起付線-,,,20%,80%,15%,85%,,,20%,80%,15%,85%,10%,90%,5%,95%,30%,70%,100%,,,,,,,,22,

17、,,,社保醫(yī)療住院費用報銷比例,(,二,),醫(yī)療費用,報銷費用,自負比例,10000,（,10000,-,1300,）,*0.8=6960 30.40%,20000 6960+10000*0.85=15460 22.70%,20650 =15460 25.13%,30000 15460+（10000-650）*0.8=2294

18、0 23.53%,-,,,50000 22940+20000*0.85=39940 20.12%,60000 39940+10000*0.9=48940 18.43%,61115.79 48940+1115.79*0.95=50000 18.19%,203972.93 50000+142857.14*0.7=150000 26.46%,250000

19、 =150000 40%,說明,此表為在三級醫(yī)院一個結(jié)算期內(nèi)醫(yī)療費用已花費,10000元后，在第二個,結(jié)算期內(nèi)的數(shù)字舉例說明。所列報銷金額為可能得到的最高額度，自負比例為,最低限度。,,23,,大額封頂線-基金封頂線-60000-半起付線-50000-半起付線-40000-半起付線-30000-半起付線-20000-10000-起付線--,,,20%,80%,15

20、%,85%,,,20%,80%,20%,80%,20%,80%,20%,80%,15%,85%,100%,,,,30%,70%,,,,,,,,,24,社保醫(yī)療住院費用報銷比例(三)10000 (10000-1300)*0.8=6960 30.40﹪20000 6960+10000*0.85=15460 22.70﹪20650 =15460

21、 25.13﹪30000 15460+(10000-650)*0.8=22940 23.53﹪30650 =22940 25.15﹪40000 22940+(10000-650)*0.8=30420 23.95﹪40650 =30420 25.17﹪50000 30

22、420+(10000-650)*0.8=37900 24.20﹪50650 =37900 25.17﹪60000 37900+(10000-650)*0.8=45380 24.37﹪65435.29 45380+5435.29*0.85=50000 23.59﹪208292.43 142857*0.7+50000=150000

23、27.99﹪,25,,,三種住院報銷自付比例比較醫(yī)療費用 一個結(jié)算期 二個結(jié)算期 五個結(jié)算期 10000元 30.40 ﹪ 30.40 ﹪ 30.40 ﹪ 30000元 20.13 ﹪ 23.53 ﹪ 23.53 ﹪ 40000元 17.60 ﹪ 21.40 ﹪ 23.95 ﹪ 50000元 15.08 ﹪

24、 20.12 ﹪ 24.20 ﹪ 60000元 14.26 ﹪ 18.43 ﹪ 24.37 ﹪100000元 20.56 ﹪ 22.78 ﹪ 25.80 ﹪ 200000元 25.28 ﹪ 26.40 ﹪ 27.90 ﹪ 三種住院報銷封頂線比較報銷金額 一個結(jié)算期 二個結(jié)算期 五個結(jié)算期

25、 50000元 57936.84元 61115.79元 65435.29元150000元 200793.98元 203972.93元 208292.43元,26,參保人,持醫(yī)保手冊掛號購買醫(yī)保專用病歷,診室就診,醫(yī)生使用專用處方,劃價收費現(xiàn)金結(jié)算,檢查治療醫(yī)院藥房取藥,定點藥店現(xiàn)金結(jié)算,到醫(yī)保辦蓋外購專用章,醫(yī)?；颊唛T診就醫(yī)流程,27,醫(yī)?；颊咦≡毫鞒?需住院的參保人,持入院通單和醫(yī)保手冊,住院處辦

26、理入院手續(xù),交部分押金,出院時與醫(yī)院現(xiàn)金結(jié)清個人自費,自付費用,完成費用分割,填寫“手冊”,,,,病房醫(yī)生對病人講明自費和部分自費項目,并簽署自費協(xié)議.,,28,醫(yī)保特殊病種患者門診就診流程,患特殊病種的參保人,持醫(yī)保手冊掛號購買醫(yī)保專用病歷,?？凭驮\,醫(yī)生開具診斷證明填寫特殊病種審批表,報市區(qū)醫(yī)保中心審批,定點醫(yī)院門診治療,,,,,,29,醫(yī)?；颊呒痹\就醫(yī)流程,參保人,持醫(yī)保手冊掛號,看急診,不需留觀,留診觀察,現(xiàn)金支付(收據(jù)留

27、存),未住院,收治住院,現(xiàn)金支付(收據(jù)留存),住院前7天費用個人先墊付,出院后申請報銷,,,,,,,,,,30,,基本醫(yī)療保險住院結(jié)算有關(guān)規(guī)定,住院押金①統(tǒng)籌基金起付標準金②按醫(yī)院等級由個人依比例分段計算支付費用部分③自費部分,當住院費用接近５萬元時，住院處將通知醫(yī)師督促患者交足押金（５萬元以上交全部費用）,當住院超過90天進入下一次結(jié)算期,需另交一次起付金,另做一次住院費用結(jié)算.跨年度住院分別結(jié)算,但不需另收起付金.,當單位不能

28、按時交付保險金時,需患者交全額住院押金.,31,個人管門診，統(tǒng)籌管醫(yī)療。下有起付線，上有封頂額。藥分特適限，對癥分級部分報。取暖空調(diào)費，護工材料費，交通醫(yī)療責任故，這些不能報。住院怎么辦，分段比例累加報。定點4醫(yī)院，是不是太少？人均工資高，起付比例漲。住院超過90天，年內(nèi)二進院，再加半起付，報銷比例循環(huán)繞，自負高！高！高！社保非常好，個人支付高！自付部分怎么辦？新華保險補充好！,32,基本醫(yī)療保險五大限制（一）★時間空

29、間限制☆社保保障范圍：本市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位，包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員。其中中央在京單位160萬人。但不含學生、兒童、家庭婦女、農(nóng)民。☆社保執(zhí)行時間表：2000年成都市一千一百萬人口，政府將用三年的時間對其中的六百萬人提供健康保障。,33,基本醫(yī)療保險五大限制（二）★支付能力限制☆支付原則：低保障，廣覆蓋，以收定支?！钪Ц侗壤合掠衅鸶毒€，上有封頂額，分段報銷，累計相加，自付

30、比例高！☆支付范圍：各種項目中多有報銷限額，自付比例，自付內(nèi)容的規(guī)定,34,基本醫(yī)療保險五大限制（三）★規(guī)定手續(xù)限制☆定點醫(yī)院：指定四家醫(yī)院（一家一級醫(yī)院）及定點中醫(yī)和定點專科醫(yī)療機構(gòu)。☆門診報銷每年一次，周期長，手續(xù)繁瑣?！钭≡好磕甑钠鸶毒€隨當?shù)厝司杖氲奶嵘蠞q（2002年成都職工平均工資10115元）?！钭≡好看斡薪Y(jié)算的有關(guān)規(guī)定，結(jié)算期及押金的限制。,35,基本醫(yī)療保險五大限制（四）★保障責任限制☆保障范圍：