頭痛的分類(lèi)概述

1、常見(jiàn)頭痛的分類(lèi)及治療,,頭痛的國(guó)際分類(lèi),根據(jù)ICD—10和HIS的指導(dǎo)原則，對(duì)頭痛的分類(lèi)作如下介紹。㈠．偏頭痛1．沒(méi)有先兆的偏頭痛,,2．伴有先兆的偏頭痛 ⑴典型性先兆偏頭痛 ⑵延長(zhǎng)性先兆偏頭痛 ⑶急性發(fā)作先兆偏頭痛 ⑷家族性偏癱性偏頭痛 ⑸基底動(dòng)脈性偏頭痛 ⑹僅有先兆沒(méi)有頭痛的偏頭痛,,3．眼肌麻痹性偏頭痛4．視網(wǎng)膜性偏頭痛5．可能與偏頭痛相關(guān)的兒童周期

2、 性綜合征 ⑴兒童發(fā)作性良性眩暈 ⑵兒童交替性偏癱,,6．偏頭痛并發(fā)癥 ⑴偏頭痛狀態(tài) ⑵偏頭痛性腦梗塞7．不具上述標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛,㈡．緊張性頭痛,1．發(fā)作性緊張性頭痛 ⑴伴顱周肌肉病變的發(fā)作性緊張性頭痛 ⑵不伴顱周肌肉病變的發(fā)作性緊張性頭痛2．慢性緊張性頭痛 ⑴伴頭顱周?chē)∪饧膊〉木o張性頭痛 ⑵不伴頭顱周?chē)∪饧膊〉木o張性頭痛3．不具完整標(biāo)準(zhǔn)

3、的緊張性頭痛,㈢．叢集性頭痛和發(fā)作性半側(cè)頭痛,1．叢集性頭痛 ⑴不典型性周期性叢集性偏頭痛 ⑵發(fā)作性叢集性頭痛 ⑶慢性叢集性頭痛： ①?gòu)陌l(fā)作后無(wú)緩解性頭痛 ②持續(xù)中伴發(fā)作2．慢性發(fā)作性偏側(cè)頭痛3．不具上述標(biāo)準(zhǔn)的叢集性頭痛,㈣．不伴器質(zhì)損害的雜類(lèi)頭痛,1．特發(fā)性劇烈頭部刺激2．外壓性頭痛3．冷刺激頭痛4．良性咳嗽性頭痛5．良性運(yùn)動(dòng)性頭痛6．性活動(dòng)有關(guān)頭痛,㈤．與外傷有關(guān)的頭痛,1．急性外傷后頭

4、痛 ⑴嚴(yán)重頭外傷伴神經(jīng)系統(tǒng)體征 ⑵輕度頭外傷而無(wú)明顯體征2．外傷后慢性頭痛 ⑴嚴(yán)重頭顱外傷伴神經(jīng)系統(tǒng)體征 ⑵輕度頭顱外傷而不伴神經(jīng)系統(tǒng)體征,㈥．與血管疾病有關(guān)的頭痛,1．急性缺血性腦血管病 ⑴TIA ⑵血栓栓塞性中風(fēng)2．顱內(nèi)血腫（腦內(nèi)、硬膜下、硬膜外）3．蛛網(wǎng)膜下腔出血,,4．未破裂的血管畸形 ⑴AVM ⑵囊狀動(dòng)脈瘤5．動(dòng)脈炎 ⑴巨細(xì)胞動(dòng)脈炎

5、 ⑵系統(tǒng)性動(dòng)脈炎 ⑶原發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈炎,,6．頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈瘤7．靜脈血栓形成8．高血壓9．與其它血管病相關(guān)性頭痛,㈦非血管性疾病相關(guān)的頭痛,1．高顱壓2．低顱壓3．顱內(nèi)感染4．顱內(nèi)結(jié)節(jié)病和非炎性病5．與鞘內(nèi)注射相關(guān)的頭痛6．顱內(nèi)腫瘤7．與顱內(nèi)其它疾病相關(guān)者,㈧．服藥或藥物戒斷性頭痛,1．急性用藥或接觸性頭痛：如笑氮，谷氨酸單鈉，CO，酒精及其他藥誘發(fā)之頭痛2．慢性藥物性頭痛：麥角咖啡因，濫用止痛片，及其他藥物

6、3．戒斷性頭痛：戒酒，麥角咖啡因片，咖啡等4．作用機(jī)制不明的藥物性頭痛：如避孕藥及其他,㈨．不伴頭部感染的頭痛,1．病毒感染2．細(xì)菌感染3．其他感染有關(guān)的頭痛,㈩．代謝病有關(guān)頭痛,1．低氧2．過(guò)碳酸血癥,,（十一）．五官相關(guān)性頭、面部痛（十二）．顱神經(jīng)痛、神經(jīng)干痛（十三）．不能分類(lèi)性頭痛,偏頭痛,㈠、歷史回顧 偏頭痛是一種反復(fù)發(fā)作性頭痛，劇烈頭痛影響患者正常工作生活。早在公元前400年，古希臘醫(yī)生H

7、ippocrates（希波拉底）已經(jīng)描述了伴隨單側(cè)視覺(jué)障礙的頭痛。公元90年希臘醫(yī)生Arebaeus of Cappadocia描述了伴有惡心的單側(cè)頭痛。公元131—201年Galen提出用Migraine一詞。來(lái)源于希臘語(yǔ)Hemikrania，意寓偏側(cè)頭部疼痛。,,偏頭痛記載雖有2000余年歷史，但本病一直沒(méi)有很好的治療方法。直到1912年人們對(duì)偏頭痛所提供的最佳治療方法仍然是在較暗的房間中休息、睡眠。直到20世紀(jì)中期，治療方法逐漸加

8、多。尤其近10年來(lái)5-HT受體激動(dòng)劑的研制為緩解發(fā)作期的疼痛提供了良好的措施。,㈡．偏頭痛的臨床表現(xiàn),1．無(wú)先兆性偏頭痛（Migraine without aura）： ·自發(fā)性的，反復(fù)發(fā)生的，每次持續(xù)4-72小時(shí)的發(fā)作性頭痛。 ·單側(cè)的，搏動(dòng)性的，中或重度疼痛。 ·一般體力活動(dòng)可使其加重。 ·伴有惡心，畏光，畏聲。,,2．有先兆性偏頭痛（Migraine with aur

9、a）： ·先兆表現(xiàn)為自發(fā)性的，反復(fù)發(fā)作的，可明確定位于大腦皮層或腦干的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 ·先兆常于5-20分鐘發(fā)展到高峰，持續(xù)時(shí)間一般不超過(guò)60分鐘。 ·頭痛，惡心和/或畏光在先兆期后立即出現(xiàn)或經(jīng)過(guò)1小時(shí)的緩解期后立即出現(xiàn)。 ·疼痛持續(xù)4-72小時(shí)，也可僅有先兆，無(wú)頭痛發(fā)生。,,常見(jiàn)的先兆表現(xiàn)： 同側(cè)視覺(jué)障礙（亮點(diǎn)、光譜現(xiàn)象，暗點(diǎn)、盲區(qū)） 偏身麻木感

10、 偏身力弱 語(yǔ)言障礙,,典型的偏頭痛發(fā)作可分為5個(gè)階段：前驅(qū)期：發(fā)作前1天或發(fā)作當(dāng)天情緒改變、面色蒼白、打哈欠、食欲改變、肌肉疼痛、尿潴留等。先兆期：如前所述。發(fā)作期：被迫休息，甚至臥床睡覺(jué)，被迫服用止痛藥。,,緩解期：服用止痛藥后或睡眠后醒來(lái)頭痛緩解。后遺癥期：頭痛緩解后數(shù)天之內(nèi)，疲乏無(wú)力、煩躁、情緒不佳、尿頻。間歇期：如正常人，但常有對(duì)偏頭痛發(fā)作的恐懼感。,㈢．偏頭痛的發(fā)生機(jī)理,到目前為止主要有血管學(xué)說(shuō)、神經(jīng)

11、學(xué)說(shuō)、神經(jīng)血管聯(lián)合學(xué)說(shuō)。1．血管學(xué)說(shuō)： 最初（1963年）由Harold Wolff提出，顱內(nèi)血管收縮，腦血流減少，腦缺血缺氧，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀。先兆期，顱外血管反應(yīng)性擴(kuò)張，即頭痛發(fā)作期。,,2．神經(jīng)學(xué)說(shuō)：·擴(kuò)散性大腦皮層抑制：Lashly 1941年提出，偏頭痛發(fā)作期，腦內(nèi)產(chǎn)生抑制性電活動(dòng)，從枕葉開(kāi)始延大腦皮層外表面向前擴(kuò)散，一直傳到大腦皮層表面大約一半的位置，反應(yīng)了神經(jīng)元功能的紊亂。此時(shí)抑制性

12、電活動(dòng)的擴(kuò)散，持續(xù)1-1.5小時(shí)，主要表現(xiàn)為頭痛的先兆期。但是這種異常的電活動(dòng)如何引起頭痛發(fā)作，目前仍不清楚，但頭痛發(fā)作必然有痛覺(jué)感受的參與。,,三叉神經(jīng)炎性反應(yīng)學(xué)說(shuō)：1987年Moskowitz提出。三叉神經(jīng)是頭部主要的感覺(jué)神經(jīng)。腦膜血管上的三叉神經(jīng)感覺(jué)末梢將疼痛沖動(dòng)傳入腦內(nèi)時(shí)，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，三叉神經(jīng)末梢釋放化學(xué)物質(zhì)或炎性反應(yīng)介質(zhì)，引起舒張、滲漏，增強(qiáng)并延長(zhǎng)疼痛反應(yīng)。,,3．神經(jīng)血管聯(lián)合學(xué)說(shuō)（腦干、三叉神經(jīng)-血管反射）：目前較為

13、公認(rèn)的一種理論，見(jiàn)圖。,頭痛誘發(fā)因子（情緒、疲勞、飲食、血管擴(kuò)張藥等） -------------------------------------------激動(dòng)腦干 │ │腦干釋放化學(xué)物質(zhì)入血循環(huán)

14、 三叉神經(jīng)產(chǎn)生疼痛反應(yīng),同時(shí) 誘發(fā)皮層小血管收縮 血小板釋放5－HT， 三叉神經(jīng)產(chǎn)生神經(jīng)源性炎癥反應(yīng) （頭痛先兆） 5－HT分解、排除

15、 │ │ 5－HT水平下降 腦膜血管擴(kuò)張滲漏----------------------------------------------┘ （頭痛發(fā)作）

16、 （頭痛發(fā)作） 通過(guò)腦膜血管以及顱內(nèi)外血管擴(kuò)張，抗疼痛作用減弱

17、 三叉神經(jīng)末梢傳入腦干 （頭痛發(fā)作）,,,,,,,,,,,,,,1．發(fā)作期的治療：⑴止痛藥：包括阿司匹林、撲熱息痛及非甾體抗炎藥（芬必得，布洛芬等）。于發(fā)作早期使用，可以緩解頭痛。頻繁使用，產(chǎn)生藥物的依賴(lài)性，甚至引起慢性難治性頭痛。⑵止吐藥：與止痛藥聯(lián)合應(yīng)用效果較好，如胃復(fù)安等。,,⑶麥角胺類(lèi)：天然麥角生物堿及麥角胺衍生物，可以阻止偏頭痛發(fā)作，但無(wú)止痛作用，需在發(fā)作先兆期服用。麥角胺類(lèi)藥物不良反應(yīng)大，尤其是引起冠

18、狀動(dòng)脈及外周血管收縮導(dǎo)致組織損傷。,,⑷5-HT1受體激動(dòng)劑（triptan類(lèi)） sumatriptan 1991年用于臨床（葛蘭素） Zolmitripan 1997年（捷利康） Naratriptan 1997年（默沙東） Rizatriptan 1997年（葛蘭素-威康） almotriptan 1999年 eletriptan 1998年（輝瑞） frovatri

19、ptan 1999年,,以上藥物均作用于5-HT1受體，其中主要作用于其亞型5-HT1D，5-HT1B。Triptan類(lèi)藥物對(duì)5-HT1D受體及5-HT1B受體有選擇性的激動(dòng)作用。而5-HT1D受體位于三叉神經(jīng)，有抑制神經(jīng)傳導(dǎo)緩解疼痛的作用。5-HT1B受體位于顱內(nèi)，介導(dǎo)顱內(nèi)血管收縮。,,Triptan類(lèi)藥物可以作用于三叉神經(jīng)，同時(shí)作用于腦內(nèi)，即外周和中樞同時(shí)發(fā)揮作用，且由于其高度的選擇性，避免了麥角胺類(lèi)的非選擇性5-HT受體激動(dòng)而

20、產(chǎn)生的不良反應(yīng)（如冠狀動(dòng)脈痙攣，心絞痛等）。目前成為急性期治療療效較為肯定的一類(lèi)藥物。,,2．預(yù)防性治療（間歇期的治療）一般偏頭痛發(fā)作每月大于2-3次應(yīng)予以預(yù)防性治療。⑴β-受體阻滯劑：心得安、甲氧乙心安、噻嗎心安等。應(yīng)用中注意其不良反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)緩、支氣管痙攣、抑郁等。⑵鈣拮抗劑：氟桂利嗪及尼莫地平。使用4-5周后作用明顯。,,⑶苯噻啶：為5-HT2A受體拮抗劑，也可能拮抗5HT1受體導(dǎo)致腦末梢血管收縮，間歇期起到預(yù)防發(fā)作的作用

21、，同時(shí)有抗抑郁作用。預(yù)防偏頭痛發(fā)作有效率可達(dá)75-100%。⑷塞庚啶：為抗組胺藥，也有鈣通道阻滯作用，減少血小板聚集。,,⑸抗抑郁藥：三環(huán)類(lèi)、SSRI類(lèi)（如百憂解，塞樂(lè)特等）及黛安神等。⑹尋找并確定誘發(fā)因素，予以避免，可預(yù)防發(fā)作。,緊張性頭痛,一、前言 以往對(duì)頭痛的研究，多集中在腦動(dòng)脈的舒縮異常、內(nèi)分泌代謝障礙、遺傳、變態(tài)反應(yīng)，特別是有關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的研究，至今已有許多明確的結(jié)果。目前依據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)十版（IC

22、D—10）頭痛新分類(lèi)方法，其中緊張型頭痛問(wèn)題有待我們深入認(rèn)識(shí)。,,鑒于緊張型頭痛既往又稱(chēng)之為緊張性頭痛、肌收縮性頭痛、功能性頭痛或神經(jīng)性頭痛（神經(jīng)癥），涉及面廣而在慢性頭痛中亦是最常見(jiàn)的病癥。特別是今天，人們生活在快節(jié)奏、競(jìng)爭(zhēng)激烈的環(huán)境中，多種心理障礙因素情緒緊張、焦慮、抑郁等難以排除，因此，針對(duì)緊張型頭痛的發(fā)生，發(fā)展具有不同程度的作用和影響，不宜忽視。,二、頭痛的結(jié)構(gòu)生理基礎(chǔ),1、對(duì)疼痛不敏感的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)。包括顱骨、大部分軟腦膜、腦實(shí)質(zhì)

23、、腦室、室管膜、脈絡(luò)膜則不會(huì)產(chǎn)生疼痛感覺(jué)。2、對(duì)疼痛刺激敏感的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)。⑴顱內(nèi)靜脈竇及引流到靜脈竇的大腦皮質(zhì)靜脈。⑵顱底的動(dòng)脈，特別是基底動(dòng)脈及腦動(dòng)脈頸動(dòng)脈起始端。,,⑶硬腦膜尤其是顱底硬腦膜。⑷顱神經(jīng)包括三叉神經(jīng)、舌咽迷走神經(jīng)。⑸C1—3脊神經(jīng)分支。,3、頭痛發(fā)生的主要因素。,⑴大腦基底動(dòng)脈及分支被牽拉。 ⑵顱內(nèi)外血管擴(kuò)張或痙攣。 ⑶顱內(nèi)外結(jié)構(gòu)的炎癥。 ⑷頭皮、枕部及頸項(xiàng)部肌肉持久收縮。 ⑸顱內(nèi)壓力變化（高顱壓、低顱

24、壓）。 ⑹含有痛覺(jué)纖維的顱神經(jīng)直接受損。 ⑺臨近器官眼、耳、口腔等病變影響。,三、緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi),1、發(fā)作性緊張型頭痛。 ⑴標(biāo)準(zhǔn)：①頭痛至少有10次以上發(fā)作，發(fā)作天數(shù)180天/年、<15天/月。②頭痛發(fā)作持續(xù)30分—7小時(shí)。③壓迫感/緊束感、雙側(cè)、輕度或中度。④無(wú)惡心、嘔吐。畏聲或畏光。[注]青壯年發(fā)病，女性多見(jiàn),,⑵分類(lèi)：①伴顱周肌障礙，發(fā)作性緊張型頭痛（肌收縮性頭痛）：符合發(fā)作性緊張型頭痛標(biāo)準(zhǔn)。伴

25、有顱周肌肉壓痛、顱周肌肌電圖改變。,,②不伴顱周肌障礙發(fā)作性緊張型頭痛（功能性或神經(jīng)性頭痛—神經(jīng)癥）：符合發(fā)作性緊張型頭痛標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)肌肉壓痛和肌電圖改變。,,2、慢性緊張型頭痛。⑴標(biāo)準(zhǔn):①6個(gè)月以?xún)?nèi)平均頭痛頻度15天/月。②頭痛至少具有以下癥狀中2項(xiàng)。壓迫/緊束感；輕度、中度；雙側(cè)：日?；顒?dòng)不加重頭痛。③無(wú)嘔吐。惡心、畏光或畏聲三者中只有一項(xiàng)。[注]發(fā)病年齡較晚，男性多見(jiàn)。,,⑵分類(lèi)：①伴顱周肌障礙慢性緊張型頭痛（慢性肌收縮性頭痛）：

26、符合慢性緊張型頭痛標(biāo)準(zhǔn)。顱周肌有壓痛及/或肌電圖改變。②不伴顱周肌障礙慢性緊張型頭痛（功能性頭痛或神經(jīng)性頭痛—神經(jīng)癥）：符合慢性緊張型頭痛標(biāo)準(zhǔn)。不伴有顱周肌壓痛及/或肌電圖改變。,四、緊張型頭痛發(fā)生機(jī)理,1、伴顱周肌障礙緊張型頭痛（肌收縮性頭痛）。肌源性機(jī)制為主，頭、頸項(xiàng)部肌肉持續(xù)收縮時(shí)游離出乳酸、緩激肽、5—HT、鉀、磷等“致痛物質(zhì)”，同期肌肉收縮障礙阻礙血流產(chǎn)生循環(huán)障礙，“致痛物質(zhì)”積聚產(chǎn)生頭痛。有試驗(yàn)提供，向顳部肌肉注6%鹽水

27、時(shí)產(chǎn)生肌肉收縮，出現(xiàn)局部肌肉疼痛，反復(fù)注射后呈現(xiàn)持續(xù)性肌肉收縮產(chǎn)生頭痛。當(dāng)持續(xù)性收縮和缺血的肌肉中K+濃度升高，刺激組織中痛覺(jué)感受器、導(dǎo)致疼痛。易引起肌肉收縮性頭痛的原發(fā)病有頸椎病、視覺(jué)疲勞、頭部外傷后等。,,2、不伴顱周肌障礙緊張型頭痛（功能性或神經(jīng)性頭痛—神經(jīng)癥）。 ⑴有資料證明慢性緊張型頭痛患者，顳肌、咬肌的外感性降低，顯示腦干的中間神經(jīng)元，對(duì)肌源性傷害性感受器傳入沖動(dòng)抑制能力降低或缺乏，表明緊張型頭痛的產(chǎn)生與中樞調(diào)控作用相關(guān)，

28、非單純肌源性局部作用所能概括。,,⑵不伴顱周肌障礙緊張型頭痛無(wú)論發(fā)作性或慢性者，以往稱(chēng)之為功能性或神經(jīng)性頭痛—神經(jīng)癥，其發(fā)生多存在著各種心理障礙因素，表現(xiàn)情緒緊張、焦慮、抑郁等高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙癥狀。少數(shù)患者有軀體病變。但特別強(qiáng)調(diào)“抑郁癥”患者往往以頭痛為第一主訴，易診斷為“神經(jīng)癥”。漏診率高達(dá)40—50%。故針對(duì)緊張型頭痛的發(fā)生，發(fā)展，應(yīng)十分重視中樞神經(jīng)高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)調(diào)控的主導(dǎo)作用。,五、緊張型頭痛治療體會(huì),1、針對(duì)顱周肌障礙的緊張型頭痛

29、（肌收縮性頭痛）治療原則，通常采用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物及局部封閉或物理方法等對(duì)癥治療，取得療效。不在此贅述。,,2、針對(duì)顱周肌障礙的緊張型頭痛（功能性或神經(jīng)性頭痛—神經(jīng)癥）治療原則，從實(shí)踐中體現(xiàn)，單純采用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物治療均難以奏效，久之產(chǎn)生藥物依賴(lài)成癮等副作用。,,先應(yīng)用丙米嗪、多慮平等藥物治療，但亦難以較快的奏效。鑒于三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物近年發(fā)展迅速，多采用黛安神藥物治療，獲效滿意患者盡快適應(yīng)工作或?qū)W習(xí)，提高了生活質(zhì)量,,[附]黛安神是由小