一例糖尿病合并腦梗死護理查房概要

1、一例2型糖尿病并發(fā)腦梗塞患者 護理業(yè)務查房,滁州市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科唐美麗2014-04-01,疾病概述,糖尿病高滲性昏迷（HNDC）又稱糖尿病高滲性非酮癥性昏迷，大多見于60歲以上老年（Ⅱ型）輕癥糖尿病及少數(shù)幼年（Ⅰ型）病者。男女發(fā)病率相似。此組病人糖尿病大多較輕，除少數(shù)病例外一般無酮癥史，不需胰島素治療，可治以飲食或口服藥等，或出現(xiàn)于從未確診糖尿病者。是由于患者本身胰島素分泌不足，再加上各種誘因，致使血

2、糖明顯升高，高血糖導致滲透性利尿，體內(nèi)大量水分丟失；同時老年人身體代償功能不足，中樞對缺水感知減退，水分得不到及時補充，造成血液濃縮，促使血糖、血鈉、滲透壓進一步升高，引起惡性循環(huán)，導致嚴重脫水，出血不同程度的意識障礙。,發(fā)病誘因,1 藥物因素 口服噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉。 2 水分補充不足及失水過多 腹膜透析或血液透析，尿崩癥，甲狀腺功能亢進癥，嚴重灼傷，顱壓增高脫水治療，降溫療法，急性胰腺炎，各種嚴重嘔吐、腹瀉等疾患引

3、起嚴重失水。 3 攝糖過多 高濃度葡萄糖治療引起失水過多血糖過高。 4 應激狀態(tài) 嚴重感染、外傷、手術(shù)、急性心梗、腦卒中、消化道出血等。有時，上述誘因可以同時存在。,臨床癥狀及體征,前驅(qū)期　在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進入昏迷前的一段過程，即為前驅(qū)期?；颊甙l(fā)病較慢，發(fā)病前數(shù)天常有糖尿病病癥加重的臨床表現(xiàn)，呈煩渴、多飲、多尿、無力、頭暈、食欲不振，惡心、嘔吐、腹痛等，反應遲鈍，表情淡漠。引起這些癥狀的基本原因是由于滲透性利尿失水所致。,(2

4、)神志及局灶中樞神經(jīng)功能障礙：患者常有不同程度的神經(jīng)及精神癥狀，半數(shù)患者有意識障礙，約1/3 患者處于昏迷狀態(tài)。除意識障礙外，患者常有各種局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，從意識淡漠、昏睡直至昏迷，除感覺神經(jīng)受抑制而神志淡漠、遲鈍甚至木僵外，運動神經(jīng)較多受累，常見者有腦卒中、不同程度的偏癱，全身性和局灶性運動神經(jīng)發(fā)作性表現(xiàn)，包括失語、偏癱、眼球震顫和斜視，以及局灶性或全身性癲癇發(fā)作。,典型期,如前驅(qū)期得不到及時治療，則病情繼續(xù)發(fā)展，由于嚴重的失水引起

5、血漿高滲和血容量減少，病人主要表現(xiàn)為嚴重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀。 (1)脫水嚴重，常伴循環(huán)衰竭：體格檢查可見體重明顯下降，皮膚干燥少汗和彈性下降，眼球凹陷，舌體干并可有縱行裂紋。病情嚴重者可有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如脈搏細而快，脈壓縮小，臥位時頸靜脈充盈不全，立位時出現(xiàn)低血壓，甚至四肢厥冷，發(fā)紺呈休克狀態(tài)，有的由于嚴重脫水而少尿、無尿。,反射?？哼M或消失，前庭功能障礙。 有時有幻覺、胡言亂語、躁動不安等。 有時體溫可上升

6、達到40℃以上，可能為中樞性高熱，亦可因各種感染所致，常誤診為腦炎或腦膜炎。 由于極度高血糖和高血漿滲透壓，血液濃縮，黏稠度增高，易并發(fā)動靜脈血栓形成，尤以腦血栓為嚴重，導致較高的病死率,診 斷,1. 血糖極度升高，通常大于33.3mmol/L　 2.電解質(zhì)紊亂， 血清鈉常增高至＞150mmol/L，但也有輕度升高或正常者。血清鉀可升高，正?；蚪档?，取決于患者脫水及腎臟的功能損害程度，以及血容量較少所致的繼發(fā)性醛固酮分

7、泌狀況。 3.血漿滲透壓≥350mmol/L 或有效滲透壓＞320mmol/L (有效滲透壓不包括尿素氮部分)。 按公式計算： 血漿滲透壓＝2(鈉＋鉀) ＋血糖＋尿素氮 正常范圍：280～300mmol/L,4血尿素氮常中度升高，可達 28.56～32.13mmol/L。血肌酐亦高，可達 442～530.4μmol/L。 　5. 白細胞在無感染情況下也可明顯升高，紅細胞比容增大，血紅蛋

8、白量可升高?！?.尿常規(guī) 病情較重者可出現(xiàn)蛋白尿、紅細胞β管型尿，尿糖強陽性，尿酮體陰性或弱陽性。,7.血二氧化碳結(jié)合力 血pH 值大多正?；蛏韵陆怠．敽喜⑼Y酸中毒或腎功能不全時，血pH 值降低。 8.血酮體 大多數(shù)正常或輕度升高，伴酮癥酸中毒則較高。 9.其他 血漿生長激素，皮質(zhì)醇測定輕度升高，血漿C 肽測定含量可降低，但均不如糖尿病酮癥酸中毒時明顯。,治療原則,1.補足血容量，糾正休克和高滲狀態(tài)。2.補充胰島素。3.糾正

9、水電解質(zhì)代謝紊亂。4.消除誘因，積極治療并發(fā)癥。,用藥原則,確診后應積極搶救，通過補液、擴容、糾正高滲狀態(tài)為處理的關(guān)鍵，補液視失水程度而定，速度宜先快后慢。但對老年及有心、腎功能不全者，可根據(jù)中心靜脈壓補給，不宜過多、過快，以免發(fā)生肺、腦水腫。液體性質(zhì)必須根據(jù)血糖、血漿滲透壓、血鈉濃度而定。在整個治療過程中，積極治療誘因及伴隨病癥，亦為爭取康復的重點，必須引起重視。,常規(guī)治療,(1)補液：迅速補液，擴充血容量，糾正血漿高滲狀態(tài)，是治療

10、本癥的關(guān)鍵。 (2)小劑量應用胰島素：本癥患者多為非胰島素依賴型糖尿病者，對胰島素的敏感性較強，故在治療過程中所需胰島素總量也較小，多主張用小劑量胰島素療法。,⑶補鉀：本病人體內(nèi)鉀總量減少，且用胰島素治療后血鉀即迅速下降，故應及時補鉀。 (4)糾正酸中毒：部分病人同時存酸中毒，一般不需特殊處理。合并有嚴重酸中毒者，每次給予5%碳酸氫鈉不超過150ml，用注射用水稀釋成等滲液1.4%靜脈滴注，療程1～3 天，控制在600ml 以內(nèi)。

11、,病 例 介 紹,17床，患者***，女，80歲，主因“反復口干多尿20年，加重伴意識模糊7天”于 2014 年04月13日 9時50分由**內(nèi)科門診入我科住院治療?；颊咭庾R模糊、精神萎靡， T 36.4℃、P90次／分、R 20次／分、BP 145/82mmHg。皮膚粘膜干燥，兩肺呼吸音粗，兩下肺可問及濕性羅音，骶尾部壓瘡形成。雙側(cè)足背動脈搏動減弱，右側(cè)肢體肌力IV級，左側(cè)肢體肌力0級，肌張力低，病理征未引出。,緣于患者20年前

12、無明顯誘因出現(xiàn)多飲、多尿。飲水量約2L/日，夜尿3-4次/晚。就診于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“2型糖尿病”。曾口服二甲雙胍、消渴丸、格列美脲等降糖藥物，血糖控制不佳。自7年前患者開始應用預混30胰島素早晚皮下注射降糖，未定期監(jiān)測血糖。2014-4-6以來，患者自覺乏力、頭暈不適，自行停用胰島素治療，精神狀態(tài)漸差，出現(xiàn)肢體乏力，意識障礙，為求明確診治，遂來我院就診。,·既往史：既往高血壓20余年，最Bp 170/100 mmhg，不規(guī)律口

13、服降壓藥物治療; 腦梗死病史10余年，遺留下左側(cè)肢體活動障礙。·輔助檢查： 靜脈隨機血糖：41.9mmol/L。電解質(zhì)：鉀3.37mmol/L,鈉148.7mmol/L。腎功能：尿素氮：24.9mmol/L，肌酐175umol/L，粗略計算血漿滲透壓約為：370.94mmol/L 頭顱CT示：右側(cè)大面積腦梗死，多灶性腦梗死，腦萎縮。 胸部CT示：肺部感染。 腹部CT示：膽囊結(jié)石，左腎臟萎縮。 尿常

14、規(guī)示：葡萄糖3+，尿酮體 -。血常規(guī)示：白細胞：12.09 10ˇ9/L， 中性粒細胞百分比86.7%,入我科后遵醫(yī)囑給予內(nèi)分泌科護理常規(guī)，一級護理，鼻飼飲食，治療上給予補液、改善循環(huán)、抗凝、減輕腦水腫、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂等治療。應用靜脈泵持續(xù)胰島素靜脈注射降糖。并監(jiān)測qh—q4h血糖變化。,入院后患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.9℃，經(jīng)過8天胰島素持續(xù)靜脈泵入，及抗凝、抗炎等治療，監(jiān)測血糖漸平穩(wěn)

15、下降，于4月21號撤泵改為常規(guī)胰島素皮下注射，采用基礎(chǔ)地特胰島素聯(lián)合三餐前速效胰島素皮下注射降糖。監(jiān)測空腹血糖波動在7.1-10.4mmol/L，餐后2小時血糖波動在9.2-12.9mmol/L?；颊咭庾R轉(zhuǎn)清，癥狀較前緩解。,基礎(chǔ)護理,病房應保持空氣流通、新鮮、溫濕度適宜，保持安靜。病房定時開窗通風，病房每日濕式清掃，床頭柜、桌椅均用消毒液擦洗，以杜絕交叉感染。,護理問題及診斷,· 一、意識障礙：與患者高滲性昏迷、中樞神經(jīng)系

16、統(tǒng)的改變有關(guān)； 二、軀體移動障礙：有跌倒、摔傷的危險：與腦梗死壓迫神經(jīng)細胞和錐體束有關(guān)；· 三、體溫過高：與呼吸道感染有關(guān)；· 四、水電解質(zhì)紊亂：與糖尿病病人分泌胰島素不足引起物質(zhì)代謝紊 亂有關(guān)；· 五、 排尿異常-尿失禁： 與腦梗死或糖尿病膀胱神經(jīng)病變有關(guān)；· 六、皮膚完整性受損：與尾骶部壓瘡、各種侵入性操作有關(guān)·,七、吞咽障礙：與大

17、面積腦梗死致球麻痹致吞咽困難有關(guān)；· 八、 體液不足 ：與糖尿病高滲狀態(tài)有關(guān)；· 九、 自理缺陷（全部）：與意識障礙有關(guān)；· 十、 知識缺乏（飲食、疾病、用藥等）：與信息來源有限有關(guān)；· 十一、 潛在并發(fā)癥：1低血糖。2有感染的危險；· 十二、康復指導及功能鍛煉。,一、意識障礙：與患者高滲性昏迷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變有關(guān),1 ．患者入院時有意識模糊，嚴密觀察以

18、防其加深而進人昏迷。2 ．要絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免各種刺激，并酌情加床擋或保護性約束，一般取平臥位，應將頭偏向一側(cè)，取下義齒。舌后墜者應用舌鉗。3 ．呼吸困難者給吸氧，如呼吸道不暢、缺氧嚴重時可做氣管切開術(shù)或使用人工呼吸機，并給予相應的護理。,二、軀體移動障礙:與腦梗死壓迫神經(jīng)細胞和錐體束有關(guān),護理措施1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關(guān)系，指導進行患肢被動功能鍛煉。3）按摩患側(cè)肢

19、體，幫助病人癱瘓肢體進行伸屈活動，幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進其血液循環(huán)；肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4）告知患者前半年鍛煉的正要性。 護理評價現(xiàn)患者肢體肌力無明顯改善。,三、體溫過高：與呼吸道感染有關(guān),1、密切觀察病人的體溫變化趨勢，測體溫Q4h,必要時可隨時測量。2、調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，定時開窗通風。3、按醫(yī)囑給予物理降溫：溫水擦浴，并觀察反應，半小時后復測體溫。4、注意觀察病人出汗情況，出汗后予以及時更

20、換汗?jié)褚挛锛按矄挝?，以免虛脫和受涼?、病人清醒后鼓勵其多飲水，（不能進食者給予鼻飼管注入），促進毒素排出，并遵醫(yī)囑行靜脈補液，以維持水電解質(zhì)平衡。6、予以口腔護理，每天2次。7、安全護理：高熱時，病人可出現(xiàn)煩躁不安、譫妄，應防止墜床、舌咬傷，必要時加床欄或用約束帶固定病人。,四、水電解質(zhì)紊亂：與糖尿病病人胰島素分泌不足引起物質(zhì)代謝紊亂有關(guān),1、遵醫(yī)囑給予快速大量靜脈補液和補充電解質(zhì)，嚴格遵守無菌操作和補液原則。2、協(xié)助醫(yī)生及時

21、準確地抽取各種標本，并及時將結(jié)果報告醫(yī)生。3、建立兩條靜脈通路，以保證降糖的小劑量胰島素輸液與其它普通藥能按醫(yī)囑及時輸入體內(nèi)。4、密切觀察并記錄患者的出入水量，入量主要是輸液量，出量有尿量、患者出汗所丟失的水分，為補液提供依據(jù)。5病情許可時，協(xié)助病人進食以補充各種營養(yǎng)成分。6、遵醫(yī)囑監(jiān)測神志及生命體征Q2h，有異常情況應及時報告醫(yī)生，并做好搶救配合。,五、排尿異常：與腦梗死或糖尿病膀胱神經(jīng)病變有關(guān),無菌導尿,暫時保留尿管.頭孢

22、曲松鈉2.0g靜脈滴注 Bid 抗感染。每日進行腹部按摩,順時針、環(huán)行，每次15分鐘，每天2次；每隔4小時放尿1次；教會家屬對護理方法的配合.評估患者的排尿量、顏色、膀胱排尿功能的恢復情況。患者意識清醒后，指導患者配合功能訓練，做好心理護理，解釋功能訓練對康復的重要性。對于糖尿病并發(fā)腦梗死的患者，尿管是一個增加感染的途徑，更需做好皮膚及泌尿道護理,六、皮膚完整性受損：與尾骶部壓瘡、各種侵入性操作有關(guān),1、仔細觀察評估患者全身皮膚

23、受損情況， 并及時做好記錄。2、破損局部換藥每天一次，嚴格無菌操作，有污染重新?lián)Q藥處理。3、定時協(xié)助病人翻身，2-3小時一次，并避免拖、抓等動作。4、骨突處墊軟枕、予以墊氣墊床，以免發(fā)生新的壓瘡和原有壓瘡破損加重。5、及時更換汗?jié)窕虮淮笮”阄廴镜囊挛锛按矄挝?，保持干凈整潔、無渣屑，以免發(fā)生新的壓瘡。6、為病人修剪指甲，躁動不安時用約束帶固定病人，防止抓破皮膚。,七、吞咽障礙的護理,1.由于丘腦梗死致球麻痹而不能吞咽，所以插鼻飼

24、管供給病人營養(yǎng)、水分及藥物。2.長期安置鼻飼管，其護理也很重要，鼻飼管按要求定時更換，注意營養(yǎng)的搭配，給予低糖、低脂、低膽固醇的清淡、營養(yǎng)豐富的全流質(zhì)，注入鼻飼前觀察胃內(nèi)有無出血及消化情況。3.鼻飼的溫度以38℃～40℃為宜，可將鼻飼液滴在上肢前臂內(nèi)側(cè)試溫，量每次不超過300ml，間隔時間不少于2h，每次鼻飼前應回抽，注意患者有無胃潴留。4.要求鼻飼時盡可能讓患者取半臥位或坐臥位。喂食后保持進食體位30min～1h后，方可進行翻身

25、操作及喂水、試食等康復訓練。同時每日口腔護理2次，以預防口腔感染。,,5.預防腹瀉腹瀉是鼻飼飲食中常見的并發(fā)癥，所以應注意：①鼻飼前要給試餐液20-30ml。②每次的鼻飼量一次不得超過200ml，做到少量多餐。③鼻飼液必須是當日配制，一切容器要進行消毒處理。6.防止便秘患者長期臥床，腸蠕動減弱，鼻飼液有多為少纖維食物，對胃腸的刺激減弱，致使食物在腸內(nèi)停留時間過長，水份過多吸收，造成糞便干結(jié)。因此，適時進行腹部按摩，促進腸蠕動；定時

26、給以緩瀉藥；適當調(diào)整食物纖維含量，防止和減少便秘的發(fā)生。,八、體液不足 與糖尿病高滲、發(fā)熱汗多，病人暫時不能進食有關(guān),1、及時觀察病人的尿量，并估計出汗所丟失的水分，準確記錄24小時出入量。2、監(jiān)測電解質(zhì)情況4-24小時一次，為補液提供依據(jù)。3、病人清醒后鼓勵其多飲水，不能自行進食時指導并協(xié)助家屬多喂水。,九、自理缺陷（全部）與意識障礙有關(guān)；,1.加強巡視，協(xié)助患者完成日常生活活動。a進食護理:昏迷患者可給予鼻飼。神志清楚者可給予

27、喂食，根據(jù)病情采取合適的體位，一般取仰臥位，床頭稍抬高，頭偏向一側(cè)。喂食速度要慢、量要少，讓患者充分咀嚼。囑患者勿說話，以免誤吸。進食前后清洗口腔、做好口腔護理。b 穿衣護理：臥床患者應選擇寬松肥大的衣服。穿褲子時應抬高患者臀部，避免硬扯，以防擦傷皮膚。保持衣著清潔干燥，出汗或尿濕時及時更換，更衣時注意保暖，以免受涼感冒。c留置尿管的患者要定時開放，以利膀胱功能恢復。為患者提供便器和方便的條件。鼓勵患者攝入足夠的水分和均衡飲食，以促進

28、排尿和排便。d個人衛(wèi)生護理：做好晨、晚間衛(wèi)生護理，包括洗臉、洗手、口腔護理、溫水擦背和會陰沖洗等。及時更換內(nèi)衣褲，操作中應注意防寒保暖。,十、知識缺乏（飲食、疾病、用藥等）與信息來源有限有關(guān)；,1向患者及家屬講解糖尿病的有關(guān)知識.說明糖尿病是一種慢性而需要長期治療的疾病，能通過控制飲食、適當運動、使用降糖藥得到控制，患者及家屬都要消除顧慮，樹立信心，學習有關(guān)糖尿病的知識，對患者大有益處。2.解釋嚴格控制飲食的重要性，指導患者進行飲食療

29、法；每日定時定量進餐。3.教會患者及家屬測血糖，胰島素筆的使用及注射方法及部位與飲食量、降糖藥劑量的調(diào)整方法。4.告知患者及家屬低血糖的癥狀及處理方法。5.指導患者保持全身和局部皮膚清潔，防止損傷，預防感染。6.定期復查，當有并發(fā)癥時及時就醫(yī)。,十一、潛在并發(fā)癥（一）低血糖：與持續(xù)胰島素泵入、患者飲食不能很好配合有關(guān)；,1 小劑量胰島素靜滴時使用輸液泵控制滴速，當血糖＜13.9mmol／L 時要改用5%的葡萄糖或葡萄糖氯

30、化鈉加胰島素緩慢靜滴，確保平穩(wěn)降糖，防止低血糖發(fā)生。2 按醫(yī)囑監(jiān)測電腦血糖Q1h，病情平穩(wěn)后改為每天測6次，并將結(jié)果及時匯報給值班醫(yī)生。3 密切觀察病情，當患者電腦血糖低于3.9mmol／L、并出現(xiàn)大汗淋漓或四肢噘冷、心悸、躁動不安等表現(xiàn)時，應立即報告醫(yī)生，積極配合處理。4 向患者家屬解釋發(fā)生低血糖的原因、表現(xiàn)以及應急處理辦法，取得他們的配合。5 使用諾和銳特充降糖時，注射后立即進食，以免發(fā)生低血糖。,潛在并發(fā)癥：心律失常

31、與糖尿病大血管病變及物質(zhì)代謝紊亂有關(guān),1、心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征Q2h，及時發(fā)現(xiàn)心律失常的癥狀和體征：異常的心率／心率，心悸、胸痛、暈厥、低血壓。2、及時發(fā)現(xiàn)與識別常見心律失常的心電圖形。3、準備好急救藥物及設(shè)備。4、嚴重心律失常應及時報告醫(yī)生給予處理。5、按醫(yī)囑給予氧氣吸入。6、配合醫(yī)生正確采取血標本，定時抽血化驗電解質(zhì)和血氣分析。,潛在并發(fā)癥：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與進食不足、代謝紊亂、高熱有關(guān),1、正確評估患者的營養(yǎng)

32、狀況，將評估結(jié)果告訴其家屬，并與家屬一起討論發(fā)生營養(yǎng)不足的原因。2、向家屬講解合理飲食對糖尿病患者的重要性，取得配合。3、了解患者以往的飲食習慣，盡量選擇適合患者口味的食物。4、為病人提供潔凈、清新的就餐環(huán)境，去除床單位的血漬、排泄物、分泌物等。5、病情許可時協(xié)助病人坐起或抬高床頭取半坐位，進餐后不要立即平臥。6、鼓勵家屬為病人喂食少量多餐。7、設(shè)計合理的膳食結(jié)構(gòu)，增加不足部分營養(yǎng)素的攝入量。,十二、康復指導及功能鍛煉,恢復

33、期以加強護理，防止并發(fā)癥，減少后遺癥為主。運動既是治療糖尿病的方法之一；又是增加癱瘓肢體功能恢復的重要手段之一；運動可增加肌肉等末梢組織對胰島素的敏感性，增加葡萄糖的攝取，降低血糖，減少胰島素的需要量，減少脂肪組織、血中脂蛋白的活性，有效防止動脈硬化；運動可激活腦神經(jīng)系統(tǒng)的機能，增強肌力和肌持久力。定時按摩和推拿及被動伸屈癱瘓肢體，每日數(shù)次，15min/次，并教會患者家屬協(xié)助護士進行功能鍛煉，防止肌肉萎縮。,吞咽功能障礙時，可采用針灸

34、、按摩推拿等方法促使康復，訓練病人做吞咽動作，促使恢復吞咽功能。語言功能障礙時，醫(yī)護人員對病人應關(guān)心、同情，切忌把病人說錯的話、表達錯的意思當笑話，要耐心地從單詞、短語和他所熟悉的教起，像教小孩牙牙學語那樣，教他說話，回憶，并逐步訓練，病人可以逐漸恢復。,出院指導,1、繼續(xù)糖尿病流質(zhì)飲食，禁食高糖食品及高脂肪食品，飲食定時定量，可多吃綠葉蔬菜。2、注意個人衛(wèi)生，勤洗澡、更換內(nèi)衣，每日用溫水清洗會陰部，如有泌尿生殖系感染征象，及時就醫(yī)。