睡眠呼吸暫停綜合癥osas與心血管疾病

1、1,睡眠呼吸障礙(SDB)與心血管疾病,河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院呼吸科 馮書文,2,主要內(nèi)容,,,SDB與心血管疾病相關(guān)性,3,3,一、SDB流行病學(xué)情況,,,,Dugan記載：美國32位總統(tǒng)中有20位被周圍人證實(shí)是白宮晚上令人討厭的打鼾者，且是由兩黨共同組成，包括林肯、約翰森、華盛頓等。吉尼斯記錄--時(shí)間：1984年6月28日 地點(diǎn)：英格蘭 響度：87.5dB（重型卡車

2、 內(nèi)燃機(jī)聲音）,4,張希龍，現(xiàn)代睡眠呼吸障礙學(xué)的基礎(chǔ)與臨床,,,打鼾又稱原發(fā)性鼾癥流行病學(xué)調(diào)查：人群發(fā)病率約19%，男性25%，女性15%，40-69歲人群約30%國內(nèi)張清安：9831例不同年齡各行業(yè)人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，打鼾4.6%，男3.4%，女1.3%359家醫(yī)院對1808例老年人調(diào)查，打鼾發(fā)病率46%

3、,1、打鼾發(fā)病情況,5,,打鼾僅僅是？,6,,打鼾還會引起,7,打鼾至少是睡眠呼吸暫停綜合癥(SAS)的潛在標(biāo)志對于BMI≥30kg/m2、平均鼾聲強(qiáng)度≥ 38分貝的男性，SAS發(fā)生概率增加4倍。 中年肥胖鼾癥患者合并疲倦或瞌睡，夜間可觀察到睡眠呼吸暫停者，患SAS的幾率是65%。,,Wilson K, et al. chest, 1999,115:762-770.,2、打鼾與SAS的關(guān)系,8,打鼾,睡眠呼吸暫停 SAS

4、,,,,,阻塞性O(shè)SAS,中樞性CSAS,混合性MSAS,9,Wisconsin睡眠多中心研究： 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥(OSAS)發(fā)病率： 男性4%，女性2%。,,3、OSAS的發(fā)病情況,10,,引至CNKI,睡眠呼吸暫停綜合癥學(xué)術(shù)關(guān)注度,11,二、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測,12,睡眠分期圖,,熟睡期核心睡眠,,淺睡眠,13,常用術(shù)語,,,,AHI,即睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea in

5、dex)，又稱RDI，等于AI+HI,,,,夜間最低血氧飽和度夜間平均血氧飽和度,,,,RIT,即睡眠呼吸暫停低通氣時(shí)間指數(shù)(respiratoria impair time),LSpO2MeanSpO2,最長暫停時(shí)間,最長的一次呼吸暫停持續(xù)時(shí)間,14,多導(dǎo)睡眠分析圖(PSG),15,阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）,16,中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）,17,OSAS的病理生理改變,,,OSAS,,18,三、OSAS與心血管疾

6、病,對OSAS的認(rèn)識 局限性疾病 系統(tǒng)性疾病,,,19,,圣地亞哥一項(xiàng)隨訪11年的研究： 老年居民中，OSAS患者心血管疾病病死率 高于無OSAS者， AHI<15的為35%，AHI≥15者為56%,2008，ACC/AHA關(guān)于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學(xué)聲明,1、OSAS是心血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素,20,2、OSAS致心血管疾病的發(fā)病機(jī)制,,,,,,,

7、,血管活性物質(zhì),內(nèi)皮功能障礙,炎癥反應(yīng),氧化應(yīng)激,胰島素抵抗,血栓形成,,,,,,,,,,,,OSAS,,,,,,,心血管變異,交感神經(jīng)興奮,胸內(nèi)壓改變,21,OSAS與冠心病OSAS與高血壓病OSAS與心律失常OSAS與肺動脈高壓,22,3、OSAS與冠心病,2001年：Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease : cross-sectional results

8、of the Sleep Heart Health Study調(diào)查SDB 與心血管疾病(CVD)之間的關(guān)系。納入6424名受試者。,Shahar E,et al. Am J Respir Crit Care Med ,2001,163:19-25.,23,3、OSAS與冠心病,Shahar E,et al. Am J Respir Crit Care Med ,2001,163:19-25.,AHI四分位數(shù)下CVD的協(xié)變量分布及流

9、行病學(xué)數(shù)據(jù),24,最高四分位數(shù)（highest quartile）AHI（大于11）者的冠心病風(fēng)險(xiǎn)是最低四分位數(shù)AHI（小于1.4）者的1.27倍。研究發(fā)現(xiàn)隨著呼吸紊亂指數(shù)(AHI)的增加, 冠心病、慢性心力衰竭的發(fā)病率也呈增高趨勢。血氧飽和度低于90 %的時(shí)間延長時(shí),冠心病的發(fā)病危險(xiǎn)性也增加。,Shahar E,et al. Am J Respir Crit Care Med ,2001,163:19-25.,25,Hanly P

10、等發(fā)現(xiàn)，在無冠心病的OSAS患者中，30%在夜間出現(xiàn)ST段下降。ST段壓低在重度OSAHS中更常見。夜間缺血可以是無癥狀的，也可以引起覺醒。,Hanly P, et al.. Am J cardiol, 1993.,26,其他研究結(jié)果：未接受治療的重度OSAS男性患者，致死性及非致死性心血管事件較接受治療者顯著增多。,.,2008，ACC/AHA關(guān)于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學(xué)聲明,27,4、OSAS與高血壓病,.,睡眠與心

11、臟健康研究項(xiàng)目 (sleep heart health study ,SHHS)美國國立衛(wèi)生院于1994 年起贊助啟動目的：系統(tǒng)深入調(diào)查睡眠呼吸障礙疾病與心血管疾病的相關(guān)性。 檢查內(nèi)容包括：PSG、詳細(xì)的睡眠習(xí)慣調(diào)查問卷、血壓檢測及人類學(xué)的檢查資料。,28,研究項(xiàng)目：Association of Sleep-Disordered Breathing, Sleep Apnea, and Hypertension in a La

12、rge Community-Based Study 對6132名中老年受試者（52.8%為女性）進(jìn)行橫斷面研究。觀測指標(biāo)：呼吸紊亂指數(shù)（AHI），覺醒指數(shù)，低于90%血氧飽和度的睡眠時(shí)間比例，鼾聲，高血壓情況。,.,Nieto FJ,et al. JAMA ,2000,283:1829-1836,29,,.,Nieto FJ,et al. JAMA ,2000,283:1829-1836,研究結(jié)果見下表,30,在對BMI和其他影響

13、高血壓的因素進(jìn)行校正后,SDB 與高血壓之間存在著顯著的相關(guān)性,尤其是在睡眠呼吸紊亂指數(shù)( AHI )> 15、肥胖、男性和<65歲的患者中更加明顯。在未服用降壓藥高血壓患者中RDI 的增加與血壓的增高呈明顯的線性關(guān)系。,.,Nieto FJ,et al. JAMA ,2000,283:1829-1836,31,2003年，美國高血壓預(yù)防治療和評價(jià)委員會第七次會議已將睡眠呼吸暫停作為繼發(fā)性高血壓的首位病因。,.,Choba

14、nian AV, et al. the JNC 7 report[J]. JAMA, 2003,,32,,1、入組： 2004至2006年，20家三甲醫(yī)院門診 2297例患者2、OSAHS定義:AHI>5,中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會睡眠呼吸疾病學(xué)組，中華結(jié)核和呼吸雜志2007. 20(12),中國睡眠呼吸暫停人群高血壓患病率的多中心研究,33,,1、AHI與高血壓患病率的關(guān)系,中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會睡眠呼吸疾病學(xué)組，中華

15、結(jié)核和呼吸雜志2007. 20(12),研究結(jié)果,34,,2、夜間最低血氧飽和度與高血壓患病率關(guān)系,中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會睡眠呼吸疾病學(xué)組，中華結(jié)核和呼吸雜志2007. 20(12),研究結(jié)果,35,研究結(jié)果,對于高血壓且BMI≥27者，應(yīng)詢問以下內(nèi)容:打鼾史、目擊窒息事件、睡眠中呼吸不規(guī)則及不寧腿、慢性的晨起疲乏。 有上述病史者應(yīng)進(jìn)行睡眠監(jiān)測。,中華結(jié)核和呼吸雜志2007. 20(12),,36,5、OSAS與心律失常,,,

16、,,,,OSAS相關(guān)心律失常,室性心律失常,...,...,緩慢型心律失常,心房纖顫,,37,心律失常發(fā)生率,OSAS患者中心律失常發(fā)生率,心律失常發(fā)生率77.8%,45位OSAS患者35位發(fā)生心律失常,Harbison J, et al. Chest, 2000,118, 591-595.,38,緩慢型心律失常,緩慢型心律失常發(fā)生率,竇性暫停11%,Ⅱ型AVB8%,竇性心動過緩7%,Guilleminault C對400位S

17、AS患者的心律失常研究,39,心房顫動與OSAS,463例心血管疾病患者中房顫與OSAS的相關(guān)性分析,151人,312人,Gami AS, et al. Circulation, 2004,110, 364-367.,40,心房顫動與OSAS,觀察121例冠脈搭橋術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)SAS越嚴(yán)重，房顫發(fā)生率越高，術(shù)后發(fā)生房顫的獨(dú)立預(yù)測因素,Mooe, et al. Coron Artery Dis, 1996,7, 475-478.,41,

18、6、OSAS與肺動脈高壓,觀察220名AHI≥20的OSAS患者 17%出現(xiàn)肺動脈高壓，但都是輕度升高，只有5.4%肺動脈壓≥35mmHg。,2008，ACC/AHA關(guān)于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學(xué)聲明,42,6、OSAS與肺動脈高壓,當(dāng)OSAS合并COPD時(shí)，稱重疊綜合癥(David Flenley,80年代中期提出)這類患者睡眠時(shí)可發(fā)生更嚴(yán)重的低氧和高碳酸血癥，是慢性肺源性心臟病最常見、最重要的病因。,43,6、OSAS與

19、肺動脈高壓,黃席珍，對36例慢性肺源性心臟病者進(jìn)行全夜多導(dǎo)睡眠檢查(PSG)，發(fā)現(xiàn)： 單純COPD 10例 單純OSAS 9例 COPD合并OSAS 17例,44,有研究認(rèn)為，OSAS嚴(yán)重程度與肺動脈高壓不成比例，但是更易誘發(fā)COPD患者日間高碳酸血癥及低氧血癥(NOD)COPD 合并OSAS

20、時(shí),后者的治療對于解除COPD NOD 至關(guān)重要, 進(jìn)而影響前者的預(yù)后,6、OSAS與肺動脈高壓,45,目前共識，沒有哪一種治療睡眠呼吸暫停的方式能輕松完成并被所有患者接受。盡管如此，OSAS仍應(yīng)視為一種可治之病,四、OSAS的治療,,,疾病嚴(yán)重程度患者情況上氣道解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ),個體化治療,根據(jù),2008，ACC/AHA關(guān)于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學(xué)聲明,46,1、改變生活方式,肥胖是引起OSAS最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，減肥是關(guān)

21、鍵（適合于各種程度的患者）其他：戒煙酒、側(cè)臥睡、慎用鎮(zhèn)靜安眠藥等,,2008，ACC/AHA關(guān)于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學(xué)聲明,47,2、藥物治療,目前沒有能廣泛運(yùn)用且有效的藥物除非是治療OSAS高危因素的疾病如甲減、肢端肥大等,,2008，ACC/AHA關(guān)于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學(xué)聲明,48,3、口腔矯正器,適合輕度OSAS及單純性鼾癥者副作用：暫時(shí)性下頜關(guān)節(jié)痛美國睡眠醫(yī)學(xué)研究中心報(bào)道， 只有52%的患者能減輕O

22、SAS癥狀,,,2008，ACC/AHA關(guān)于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學(xué)聲明,49,4、氧療,大多數(shù)情況下，單純氧療并不能作為OSAHS患者唯一的治療措施但是：原有慢性肺部疾病的OSAHS患者，如果睡眠時(shí)動脈氧飽和度下降明顯，可給予氧療夜間氧療或長期氧療對COPD合并低氧血癥是合 理、有意義的OSAHS患者接受nCPAP時(shí)，如果壓力較大時(shí)血氧飽和度升高仍不理想時(shí)，同時(shí)也可加用氧療,,2008，ACC/AHA關(guān)于睡眠呼吸暫停與心

23、血管疾病的科學(xué)聲明,50,5、CPAP,是OSAS患者首選治療方式但依從性是主要問題推薦用于：AHI≥20以上者，嚴(yán)重打鼾者，重疊綜合癥，合并夜間哮喘,,2008，ACC/AHA關(guān)于睡眠呼吸暫停與心血管疾病的科學(xué)聲明,51,CPAP治療的原理,提供一個生理性壓力支撐上氣道，保證睡眠時(shí)上氣道開放,,52,重疊綜合癥的呼吸機(jī)治療,目前證據(jù)不支持無創(chuàng)通氣治療用于穩(wěn)定期且沒有低氧血癥的COPD患者雖然意義未完全確定，但目前共識推薦對COP