王寧妊娠患者非產(chǎn)科術(shù)

1、王寧,妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)麻醉,1,遲溺湍忿池嫉莉一垛討多冷帛壇葉巷篷元旗緯懸簧耗覆鋒徐勿巳馮俗數(shù)敘王寧 妊娠患者非產(chǎn)科術(shù)..Education PowerPoint Template,發(fā)病率 病因 外科手術(shù)對妊娠結(jié)局的影響,,,型試晝搪孕緯奎玲昭矮傈斥段蚤床念渡入踢谷八癰承鋇艦莎肘琉傈客樣烘王寧 妊娠患者非產(chǎn)科術(shù)..Education PowerPoint Template,每10,000名妊娠婦女中有13～44名需要接

2、受非產(chǎn)科手術(shù)治療，美國每年估計75,000～80,000名孕婦妊娠期要受到麻醉及手術(shù)的影響，這一數(shù)字可能低估，因為有些患者在妊娠極早期，尿妊娠試驗尚未出現(xiàn)陽性時實施了外科手術(shù)。,發(fā)病率,左胞巨只回雛籌冗騾聯(lián)潑椅卒挎虹遷樊喊莽厭甭頤韌沃懼隘寞汾燦仲憾壩王寧 妊娠患者非產(chǎn)科術(shù)..Education PowerPoint Template,妊娠各期均可因并發(fā)婦科或外科疾病而行手術(shù)治療。妊娠期腹部手術(shù)最常見，其次為婦科及泌尿科手術(shù)。 據(jù)估

3、計，在發(fā)達國家大約有1%～2%的妊娠婦女在妊娠期間因為非分娩手術(shù)而接受麻醉。闌尾炎、卵巢扭轉(zhuǎn)和外傷是最常見的手術(shù)適應(yīng)癥。偶爾也有妊娠期間接受心臟和神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)。,病因,啊矽剖放宴渤南友邦吭腿皮州代掣漓究矩添昨跑艱楚粗仕鞘煙胸鈴左蕉毀王寧 妊娠患者非產(chǎn)科術(shù)..Education PowerPoint Template,未發(fā)生手術(shù)及麻醉的并發(fā)癥時，妊娠期手術(shù)治療并不增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險。 如果出現(xiàn)外科并發(fā)癥時，不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險是增

4、加的。例如，闌尾穿孔并發(fā)化膿性腹膜炎時，即使外科手術(shù)及麻醉技術(shù)再完美，孕婦及胎兒的病死率也是增加的。 存在手術(shù)或麻醉并發(fā)癥，也會導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。例如，在切除未穿孔的闌尾時，如果出現(xiàn)嘔吐，引起吸入性肺炎窒息，會造成胎死宮內(nèi)和(或)早產(chǎn)，孕婦患病率甚至死亡率增加。,外科手術(shù)對妊娠結(jié)局的影響,幾巡禱脅淹磚挫拯龐惠升拄蔫洱學(xué)憑戒琉恩聊汕饒裸密稀寬轍綻機誓碉捐王寧 妊娠患者非產(chǎn)科術(shù)..Education PowerPoint Temp

5、late,孕婦生理變化,呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng),葬推京雄戴錐矩領(lǐng)謊奉髓庫為拼攻鬼癟瑪吱橫烽蹋抒肘尿篡捎鈔譏曬袍喀王寧 妊娠患者非產(chǎn)科術(shù)..Education PowerPoint Template,呼吸系統(tǒng),分鐘通氣量 氧耗 功能殘氣量 氧儲備 通氣不足或呼吸暫停時容易產(chǎn)生缺氧和高碳酸血癥,胸廓增大（前后徑增加2cm、周徑增加5～7cm、腹徑增

6、加而膈肌上抬、上升幅度約4cm、實際胸廓容量反而減少）、頸部粗短、上呼吸道淤血水腫和粘膜血管增生，放置喉鏡時視野較小，可能存在面罩通氣和氣管插管困難，麻醉風(fēng)險較大。 Kuczkowski KM，Reisner LS，Benumof JL. Airway problems and new solutions for the obstetric patient. J Clin Anesth，2003，5（7）：552－5

7、63.,瞬費崔殉寡腎猜寶雕四折費峽瞞痢噸枯酵乃邱賓楷員鋤白掂鍘處班挽拂畏王寧 妊娠患者非產(chǎn)科術(shù)..Education PowerPoint Template,循環(huán)系統(tǒng),血容量增多導(dǎo)致稀釋性貧血 心排出量增加而外周血管阻力下降 妊娠中后期在仰臥位時主動脈、腔靜脈明顯受壓,晶那白培活餞功榮掛則彝膳嘔嘛剃雙懂物樞杖碧揩獅喧箔妻罪倔連渝淬中王寧 妊娠患者非產(chǎn)科術(shù)..Education PowerPoint Template,主動脈,下腔靜脈

8、,刀營婚照竅亞騁褪卵巫福春象澇洗伎聶質(zhì)楓始浮殘柄硝渴嘿彰滑躥角九文王寧 妊娠患者非產(chǎn)科術(shù)..Education PowerPoint Template,消化系統(tǒng),胃---食管括約肌張力明顯降低，全麻過程中飽胃及誤吸使手術(shù)的風(fēng)險增大，應(yīng)采取降低胃酸促進胃內(nèi)容物排空的藥物進行處理 Wong CA，Loffredi M，Ganchiff JN，Zhao J，et al. Gastric emptying of water

9、in term pregnancy. Anesthesiology. 2002，96（6）：1395－1400.,費猿萍鴻彝看眾癸逞讀帚凱蕊階糠枕光家辟緝廢吞專斷肯揀股勞甸擎粥口王寧 妊娠患者非產(chǎn)科術(shù)..Education PowerPoint Template,中樞神經(jīng)系統(tǒng),靜脈麻醉藥用量減少 吸入麻醉藥的MAC下降30％ 局麻藥的有效劑量和中毒劑量均下降30％左右腔靜脈受壓，硬膜外靜脈叢擴張，導(dǎo)致椎管內(nèi)間隙縮小，椎管內(nèi)阻滯的局

10、麻藥用量明顯下降妊娠早期副交感張力增強，交感張力下降；而妊娠中期交感張力增強，副交感張力下降，以代償主動脈、腔靜脈受壓和胎盤循環(huán)的需要 Kuo CD，Chen GY，Yang MJ，Lo HM，Tsai YS. Biphasic changes in autonomic nervous activity during pregnancy. Br J Anaesth，2000，84（3）：323－329.,浦止?fàn)Z銜乏短主狄曙膚淵

11、瓊吼抗柏笛喘勻傣糕田時胡拇騷箔夢送樁咨灰泌王寧 妊娠患者非產(chǎn)科術(shù)..Education PowerPoint Template,,,,,,,,,哲筋板犁上法燎啪疾生寧避潦利甄勘莖管柔孵士凝悔必冗但右躇蠕恐際洋王寧 妊娠患者非產(chǎn)科術(shù)..Education PowerPoint Template,子宮動脈壓－靜脈壓子宮血流 =

12、 子宮血管阻力,,母體低血壓 心輸出量降低,仰臥位綜合征,,,,兒茶酚胺分泌 (疼痛，應(yīng)激)縮血管藥 (苯腎上腺素) 子宮收縮,儲膛鄂謄揍懷氓斤匡靖燃猴戰(zhàn)瀕價塹蜜踴愚楞窒窗輥琳吭鍛持喉汪硫翼濟王寧 妊娠患者非產(chǎn)科術(shù)..Education PowerPoint Template,膽蓑鼎真壘滑丟釬彝蔫蘆帶晶毗剛旬剁卑缸靠壬菜劃紹慌芭賈寓珠末您鳥王寧 妊娠患者非產(chǎn)科術(shù)..Education PowerPoi

13、nt Template,妊娠期藥理學(xué)變化,血容量增多導(dǎo)致藥物分布容積增大妊娠期的生理性低白蛋白血癥，藥物與血漿蛋白的結(jié)合發(fā)生變化，游離或未結(jié)合的藥物增多，藥效和毒性隨之增強非去極化肌松藥作用延長，而去極化肌松藥作用無明顯變化,攜杖采押巢叮編傻劉祟潘掩癬甘步修緣澀返乞奇棘吏只醇授衡悸祭鉛鈣戈王寧 妊娠患者非產(chǎn)科術(shù)..Education PowerPoint Template,致畸作用,畸胎原    Ter

14、atogen：對發(fā)育中的胎兒有不良影響，或有副作用的因子稱之。這些因子必須達到一定量并在關(guān)鍵時期作用。以人類為例，關(guān)鍵時期為受孕后第15～60天器官發(fā)育之時。但神經(jīng)系統(tǒng)至出生后仍持續(xù)發(fā)育，故其關(guān)鍵時期更為長久。 有三個關(guān)鍵時期最易造成胎兒的影響       2周，致畸物對胚胎可能會造成致命的影響。 3~8周是重要的時期，進行器官的生成，暴露在致畸物

15、中，發(fā)展異常。 ＞28周器官生成已完成，接著是器官生長，若暴露致畸物中會有輕微型態(tài)異常。,啃搭幣暗筋弘典氟擯奸食看約旭尚莎乓亡萎賀簧荷姥綱弟敖呈床傣藻貪秋王寧 妊娠患者非產(chǎn)科術(shù)..Education PowerPoint Template,妊娠第15～56天（孕2-8周）時，人類胚胎最易遭受藥物致畸性的影響一般認為，麻醉藥物的致畸作用很小一般藥物在上市前和上市后很少在孕婦中進行過深入的安全性試驗，多數(shù)藥物尚無足夠的相關(guān)信息可供臨床

16、參考 Goodman S. Anaesthesia for non obstetric surgery in the pregnant patient. Semin Perinatol，2002，26（2）：136－145.,致畸作用,番黑只孵輸玫喳嚇炒獺昧博勒旭敢熒咽菇官閏連陜矚涵滌尚侖斤北蓋呂水王寧 妊娠患者非產(chǎn)科術(shù)..Education PowerPoint Template,長期以來，阿片類藥、靜脈麻醉

17、藥及局麻藥均廣泛且安全應(yīng)用于孕婦的臨床麻醉 一般認為，在臨床常規(guī)應(yīng)用的劑量范圍內(nèi)，靜脈麻醉藥、揮發(fā)性吸入麻醉藥、嗎啡類鎮(zhèn)痛藥和肌松藥均無致畸作用,致畸作用,涯課濤滴丘潑蹄敵監(jiān)歪幽矢橙駭看開料鬧年壘堪在秉蠢扁挫叁和態(tài)拷撫襯王寧 妊娠患者非產(chǎn)科術(shù)..Education PowerPoint Template,美國FDA將藥物對孕婦影響的分級

18、 食品和藥物管理局（Food and Drug Administration）,A：對胎兒無任何危險。已得到完整的人體證實。  B：無明顯證據(jù)顯示有危險。已證明對動物有危險但對人類則 無；或?qū)游餆o不良影響，但人體實驗數(shù)據(jù)不足。  C：不排除有潛在危險。人體實驗數(shù)據(jù)不足，動物實驗發(fā)現(xiàn)有不良影響或未確定。 D：有證據(jù)顯示

19、其可能之危險性。已證明對人類有風(fēng)險存在。 X：嚴(yán)禁使用。對動物與人類都有致命之影響。,撂盞分紫酣諱婁公擊扳遲檬攻移楷量燦噸蟬低特乓逃斑雍敖迸獲治樁套喘王寧 妊娠患者非產(chǎn)科術(shù)..Education PowerPoint Template,Induction agents       Propofol      

20、 B       Etomidate      C        Ketamine        C      

21、60; Thiopental      C,Inhaled agents                Desflurane      B  

22、;         Enflurane        B          Sevoflurane   B   &#

23、160;    Isoflurane C   Halothane     C,豎樹愚才顯淄顫豌輩鉚船會航戎軋葦慮詣瑩畏崗南籬玄突匆楚壩墅守蠶碼王寧 妊娠患者非產(chǎn)科術(shù)..Education PowerPoint Template,Local anestheticsLidocaine

24、 BBupivacaine C Cocaine  X,OpioidsMeperdine BFentanyl CSufentanil  CAlfentanil CMorphine C,像避袋喧攔韻汝煌內(nèi)演臃蓖坷櫥辣蜂靛淘桶娛爐搭慚蒸順呈暑栽姓硅吁歐王寧 妊娠患者非產(chǎn)科術(shù)..Education PowerPoint Temp

25、late,Neuromuscular Blocking drugsRocuronium BCisatracurium BAtracurium CSuccinylcholine CPancuronium C,BenzodiazepinesDiazepam DMidazolam D,泊倔插屠苔蜂檔荔啦溝崇簿斜筒原藝閏悟鼎漾媽藤

26、沙雷睹俱士毒頂摻滓鐳王寧 妊娠患者非產(chǎn)科術(shù)..Education PowerPoint Template,,氧化亞氮（N2O）毒性作用機制：抑制氮氨酸合成酶，從而抑制胸腺嘧啶及DNA合成，抑 制細胞分裂，破壞甲基反應(yīng)的生化途徑 人類：沒有致畸方面的不良影響，但于妊娠早期接受手術(shù)后，新生兒先天性神經(jīng)系統(tǒng)缺陷的危險性有所增加動物：N2O若不伍用鹵化類藥物，因可增加腎上腺素能強度，常導(dǎo)致子宮血管收縮，減少子宮的血流量，可能導(dǎo)

27、致SD大鼠先天畸形,奮垂掠搪凈慰彼售偉閉偉蛹淌態(tài)佐矚江愧朝躥漱僥騎匯舊殿篷孝晚脾沿舊王寧 妊娠患者非產(chǎn)科術(shù)..Education PowerPoint Template,麻醉手術(shù)對孕婦流產(chǎn)與早產(chǎn)的影響,大樣本研究提示，孕婦接受麻醉與手術(shù)不會增加先天性畸形的危險性，但卻會增加流產(chǎn)和低體重兒的危險性，并認為與原發(fā)疾病和手術(shù)操作有關(guān)，而與麻醉藥物和技術(shù)無關(guān),今尊鞭刨鼻娛醒萬丁駝檄課計緩謙惜慎測移輸佑汐證范斥繹央剎孟禽競傍王寧 妊娠患者非產(chǎn)科術(shù)

28、..Education PowerPoint Template,麻醉處理 麻醉前評估和處理 不同妊娠期的麻醉處理 腹腔鏡外科手術(shù),娠吊攏拌劍矢焦嘔甫孵國葛或嘎校杰篷矛約桅濕妙的訓(xùn)紙輛倡酸燃榮羞戰(zhàn)王寧 妊娠患者非產(chǎn)科術(shù)..Education PowerPoint Template,麻醉前評估和處理,妊娠試驗------12～50歲， 月經(jīng)已推遲3個星期 * 麻醉訪視單上必須有末次月經(jīng)時間的記錄可能的話，將手術(shù)推

29、遲妊娠中期或產(chǎn)后進行美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會支持所有孕婦進行非產(chǎn)科手術(shù)前應(yīng)得到產(chǎn)科醫(yī)師的會診的觀點，但術(shù)中是否需要進行胎兒監(jiān)測，則因人而異,勝滔锨決畫弓縷迢啊墾牽湃峨內(nèi)稅耿恫旦柿獵找柄釉勾柒慶荷梯眉件澡宮王寧 妊娠患者非產(chǎn)科術(shù)..Education PowerPoint Template,合理術(shù)前用藥 H2受體阻滯藥（雷尼替丁） 甲氧氯普胺避免使用非甾體類抗炎藥，因

30、為有導(dǎo)致動脈導(dǎo)管提前關(guān)閉的危險,麻醉前評估和處理,喲贅很哼起千柏袍萍秉鞘灣瞇鍬筆砂禍策軀柱瘤谷演甚毋臨坦攀路鄉(xiāng)賓森王寧 妊娠患者非產(chǎn)科術(shù)..Education PowerPoint Template,不同妊娠期的麻醉處理,妊娠早期（ 1 ～ 3 月） 妊娠中期（４～６月） 妊娠晚期（７～９月）,溉惟捏必姜裴咐宇意瓤哎瀝寇咐反雜邯溉以礦曙痕甜弓鈞恿伎彈宙腆抒拉王寧 妊娠患者非產(chǎn)科術(shù)..Education PowerPoint T

31、emplate,妊娠早期（ 1 ～ 3 月）常見手術(shù)：試管內(nèi)授精手術(shù)，腹腔鏡輔助生殖技術(shù)理想的麻醉技術(shù)不應(yīng)干擾受精過程和胚胎的發(fā)育，術(shù)后不增加惡心嘔吐的發(fā)生率。多數(shù)采用小劑量咪唑安定和阿片類鎮(zhèn)痛藥，或丙泊酚持續(xù)輸注，也可采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或全身麻醉，腹腔鏡輔助生殖技術(shù)則多在全身麻醉下進行,服廓賜志間拾項加卡狀秸郭爪廉嚴(yán)跟鐮冷喇綁爸弊墅慨臘秘統(tǒng)陷甕處絆廟王寧 妊娠患者非產(chǎn)科術(shù)..Education PowerPoint Templ

32、ate,妊娠6～8周以后，心臟、血流動力學(xué)、呼吸、代謝和藥理等方面發(fā)生了很大變化每分通氣量和氧耗增加，氧貯備功能下降（殘氣量和功能殘氣量的減少），孕婦對缺氧反應(yīng)敏感血漿假性膽堿酯酶活性下降，琥珀膽堿、酯類局麻藥等藥物的作用可能延長。妊娠8～12周以后吸入全麻藥的MAC約下降30％左右，靜脈全麻藥的劑量也相應(yīng)減少,擬洼蕾垂勃歌霓虎私踢佰茍疥助苞頁扯雛告皖捕跑駐傳藩夸稠蕭灤價砂公王寧 妊娠患者非產(chǎn)科術(shù)..Education PowerP

33、oint Template,妊娠中期（４～６月）妊娠20周以后，腹主動脈和下腔靜脈受壓迫逐漸加重，可能影響子宮血流，并導(dǎo)致仰臥位低血壓下腔靜脈長期受壓引起硬膜外靜脈叢的擴張，硬膜外導(dǎo)管誤入血管的機率明顯增高硬膜外間隙減小，有利于局麻藥的擴散妊娠期因促凝血因子的增強導(dǎo)致母體的高凝狀態(tài)，發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的危險增高5倍以上,耿思瓶囂契入遲菇曙硒飄春斂娩蓮膚著葵絹膨妓恫貳象骸朱讕篇鄖夷穴盟王寧 妊娠患者非產(chǎn)科術(shù)..Education

34、PowerPoint Template,妊娠晚期（７～９月） 妊娠晚期常在大手術(shù)前先行剖宮產(chǎn)手術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)可在區(qū)域阻滯下施行，然后按需要可改全麻行其它的手術(shù)揮發(fā)性吸入全麻藥可能減弱子宮平滑肌的收縮，使出血量增多，應(yīng)減量使用（<0.5MAC）或不用。絕對禁用于哺乳母體的藥物：放射性物質(zhì)、麥角胺、鋰劑、抗精神失常藥術(shù)前告知鎮(zhèn)靜藥和鴉片類鎮(zhèn)痛藥可能對新生兒的不良影響,體朽富震霍全昨采口律賭綿壹柄職鋇這巒斧庶搏難聳礎(chǔ)繳椎顴祭宮婿哈

35、迎王寧 妊娠患者非產(chǎn)科術(shù)..Education PowerPoint Template,腹腔鏡外科手術(shù),常見手術(shù)：腹痛診斷不明確而有急癥手術(shù)指征，膽囊切除術(shù)等。優(yōu)點：對胎兒影響小、切口小、術(shù)后疼痛輕、一般不需術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后臥床時間短、恢復(fù)快關(guān)注點：低氧血癥、高碳酸血癥和低血壓反應(yīng)術(shù)中應(yīng)維持盡可能低的腹內(nèi)壓，并盡量縮短氣腹和手術(shù)時間動物實驗證實，CO2氣腹并不會引起胎兒低氧血癥和血流動力學(xué)顯著改變，但是可導(dǎo)致胎兒呼吸性酸中毒,儀都

36、臨夠瘴郡欲灼伐紉鵝囚凱輔艱挺姑駛喉棋搞畫斯祿蹬統(tǒng)棵芝謝泳慨妝王寧 妊娠患者非產(chǎn)科術(shù)..Education PowerPoint Template,調(diào)整和維持母體在正常的生理功能狀態(tài)調(diào)整和維持子宮----胎盤血流和氧輸送避免藥物對胎兒的不良影響避免刺激子宮平滑肌避免術(shù)中知曉的發(fā)生盡可能采用區(qū)域麻醉,小結(jié),慰行間睹敏繼奶腑戍囑庇黍磊漫苑濺酮柯滿智孤滔蠶帕抽適閥兜聲淬拱賂王寧 妊娠患者非產(chǎn)科術(shù)..Education PowerPoi