消化性潰瘍的診治進(jìn)展

1、消化性潰瘍的診治進(jìn)展,袁華魏,概念,經(jīng)黏膜延伸至食管、胃或十二指腸固有肌層的孔洞胃潰瘍(gastric ulcer,GU)十二指腸潰瘍(duodenal ulcer,DU),粘膜缺損＞粘膜肌層,流行病學(xué),全球常見(jiàn)病,約10%的人口患過(guò)可發(fā)生在任何年齡段,中年常見(jiàn)DU多見(jiàn)于25-55歲,GU多見(jiàn)于40-70歲男性多于女性臨床上DU比GU多見(jiàn)，約3︰1死亡多見(jiàn)于合并癥,特別是出血,,,病因和發(fā)病機(jī)制,粘膜的毛細(xì)血管網(wǎng),上皮

2、細(xì)胞分泌功能,粘液和碳酸氫鹽,胃粘膜的完整性,,上皮前,上皮,上皮后,,,胃潰瘍的發(fā)病機(jī)制,胃潰瘍是全胃炎胃體黏膜的炎癥使胃酸分泌減低,但其酸度仍可引起胃竇黏膜的損傷特別是在胃體與胃竇的移行部,其pH值適于Hp生長(zhǎng)，引起的炎癥更嚴(yán)重，尤其小彎側(cè)，更容易發(fā)生潰瘍,,,十二指腸潰瘍的發(fā)病機(jī)制,有高酸分泌傾向的人胃體部的微環(huán)境不利于Hp生長(zhǎng)，所以Hp主要定植于胃竇部感染后引起明顯的胃竇炎，而胃體炎不明顯胃竇部的炎癥破壞了酸反饋調(diào)節(jié)機(jī)制

3、胃泌素釋放增加，刺激壁細(xì)胞分泌胃酸胃體受胃泌素的營(yíng)養(yǎng)作用引起壁細(xì)胞增生，酸分泌更增加十二指腸酸負(fù)荷增加引起球部胃化生及潰瘍,,,,,,,,,,,防御因子粘膜粘膜屏障粘膜分泌HCO3-粘膜血流粘膜內(nèi)PG,攻擊因子幽門(mén)螺桿菌胃酸、胃蛋白酶藥物因素（NSAIDs）胃泌素副交感神經(jīng)興奮,正常,潰瘍,其他因素內(nèi)分泌系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)激、遺傳、環(huán)境體質(zhì)、藥物,,,,,,,,病因,(一),,幽門(mén)螺桿菌(Helic

4、obacter pylori,簡(jiǎn)稱H.pylori)-消化性潰瘍的重要病因,Barry J. Marshall 西澳大利亞大學(xué)內(nèi)科教授,1983年Warren和 Marshall首先報(bào)道了在人胃粘膜分離Hp成功。1984年Marshall進(jìn)行了首例人類實(shí)驗(yàn)感染Hp的試驗(yàn)，揭示了Hp感染與胃炎和潰瘍病的關(guān)系。,,,病因,(一),,依據(jù) 1. 絕大多數(shù)消化性潰瘍都與H.pylori有關(guān) 2.臨床研究證實(shí),成功根除H.py

5、lori后潰瘍的復(fù)發(fā)率明顯下降,Hp的電鏡圖,Hp在潰瘍形成中的作用,,遺傳因素,胃酸分泌增加,,,,,,十二指腸胃上皮化生,Hp 定居在化生的胃上皮,十二指腸炎,十二指腸潰瘍,胃炎,Hp感染,Hp移行,粘膜屏障破壞,,,,,,,,,,,胃泌素,,,病因,(一),,,,平石 秀幸 ほか: Mebio, 11(10), 86, 1994,,,環(huán)氧化酶（COX）,脂氧化酶,磷脂酶,,,,,,,,,,,,,,,LTC4,自由基產(chǎn)生增加,

6、直接作用,胃粘膜損傷,LTD4,血管收縮,缺血-再灌注,NSAIDs,花生四烯酸,磷脂,內(nèi)因性PG減少,粘液產(chǎn)生減少HCO3-分泌減少微循環(huán)障礙,防御機(jī)能低下,LTB4,中性粒細(xì)胞活化,白三烯（LT）增加,,中性粒細(xì)胞組織間浸潤(rùn),中性粒細(xì)胞向血管內(nèi)皮粘附,NSAID損傷胃粘膜的機(jī)制,,,病因,（二）,,病因,(三),無(wú)酸即無(wú)潰瘍 (No acid no ulcer)-1910年消化性潰瘍-自體消化的產(chǎn)物 胃液的自

7、體消化力＞胃腸粘膜的防御力,胃酸胃蛋白酶,非H.pylori 非NSAID潰瘍,,,病因,(四),？,消化性潰瘍還在消化嗎,Schwartz發(fā)現(xiàn)酸消化作用在潰瘍形成中是不可或缺的因素,非H.pylori 非NSAID潰瘍,,,病因,(五),,其他病因吸煙--碳酸氫鹽分泌減少遺傳--一級(jí)親屬發(fā)病率較常人高3倍急性應(yīng)激胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常,非H.pylori 非NSAID潰瘍,,,,潰瘍發(fā)生的局灶性和復(fù)發(fā)性,,,臨床表現(xiàn),,,,,特

8、點(diǎn)：慢性過(guò)程,可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年 周期性發(fā)作,發(fā)作與緩解交替 節(jié)律性（季節(jié)性）,癥狀：典型-腹痛 不典型-反酸噯氣腹脹,體征：腹部壓痛,,,臨床表現(xiàn),,,NSAIDs潰瘍的臨床特點(diǎn),胃潰瘍多于十二指腸潰瘍潰瘍較大，多發(fā)，多見(jiàn)于胃體大彎側(cè)和胃竇部常為無(wú)痛性，多以嚴(yán)重出血、穿孔首發(fā)（50%-80%）無(wú)痛與NSAIDs的鎮(zhèn)痛有關(guān),,,臨床表現(xiàn),,,,,特殊類型的消化性

9、潰瘍 復(fù)合性潰瘍 幽門(mén)管潰瘍 球后潰瘍 巨大潰瘍(直徑>2厘米) 老年人潰瘍 無(wú)癥狀性潰瘍,,胃體潰瘍,胃角對(duì)吻潰瘍,,球部對(duì)吻潰瘍(A2和S1期),,胃黏膜相關(guān)淋巴瘤,,幽門(mén)管潰瘍,胃潰瘍瘢痕（S期）,,復(fù)合性潰瘍,,,診斷,,,,,,線索 慢性病程、周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹痛確診 胃鏡 鋇餐見(jiàn)到龕影,,,鑒別診斷,,,,胃癌 良、惡性潰瘍的鑒別胃

10、泌素瘤其它慢性上腹痛的疾病,,,,,并發(fā)癥,,,,出血-最常見(jiàn) 幽門(mén)梗阻-DU和幽門(mén)管潰瘍多見(jiàn)，分為水腫性和瘢痕性 穿孔-DU常見(jiàn)，分為急性、亞急性、慢性 癌變-見(jiàn)于GU，DU無(wú),,,,,治療,,,,,,,治療目的,消除病因,防治并發(fā)癥,防止復(fù)發(fā),愈合潰瘍,緩解癥狀,,,治療,,,,,,,一般治療：生活、工作、情緒 藥物治療：病因治療 抑制胃酸分泌

11、 保護(hù)胃黏膜 根除幽門(mén)螺桿菌 促胃腸動(dòng)力劑,,抑酸治療,,,,,,,,抑酸劑分類： 抗酸藥-小蘇打 抗膽堿能藥-阿托品類 H2受體拮抗劑-西米替?。ㄌ┪该溃?雷尼替丁 法莫替?。?/p>

12、高舒達(dá)） 尼扎替丁 質(zhì)子泵抑制劑-洛賽克（奧美拉唑） 潘妥拉唑（為可安） 雷貝拉唑（玻利特） 埃索美拉唑（耐信）,,,,,胃壁細(xì)胞,,,,膽堿能受體,組織胺受體,胃泌素受體,有活性,無(wú)活性,H+-K

13、+-ATP酶,抑酸治療,,PPI作用的靶位,器官水平：胃細(xì)胞水平：壁細(xì)胞亞細(xì)胞水平：分泌小管分子水平：質(zhì)子泵 (H+-K+-ATP酶）-泌酸的最后環(huán)節(jié),,,PPIs的藥效學(xué)特點(diǎn),在腸道吸收，酸性環(huán)境中活化；作用靶位呈高度選擇性：壁細(xì)胞對(duì)分泌膜上的活性質(zhì)子泵產(chǎn)生不可逆抑制；初期藥效逐漸增強(qiáng)，停藥后效應(yīng)仍持續(xù)數(shù)天；藥效的消退：貯存的靜息泵的補(bǔ)充；從新合成新的質(zhì)子泵；,,各種PPI在最大抑酸強(qiáng)度上沒(méi)有差別但抑酸效應(yīng)

14、的維持時(shí)間有差異,從藥理學(xué)角度,,,,,,,,胃內(nèi)pH>4 的持續(xù)時(shí)間(小時(shí)),,,,,,,,0,5,10,15,20,,Esomeprazole 40 mg,Rabeprazole 20 mg,,Omeprazole 20 mg,,Lansoprazole 30 mg,,Pantoprazole 40 mg,10.1 ?,11.5 ?,11.8 ?,12.1*,14.0,Hours with pH>4,* p = 0.00

15、10? p ≤ 0.0001,5-way cross-over trial (n=34),Miner and Katz, 2003 DDW.,,,不同治療目的所需控制的最適胃內(nèi)pH值,酸相關(guān)性消化不良—— pH>3 12h以上/天十二指潰瘍 ———— pH>3 18h以上/天反流性胃食管疾病 ——pH>4 18h以上/天根除幽門(mén)螺桿菌 ———pH>5 18h以

16、上/天上消化道出血 ——— pH>6 20h以上/天,,影響PPIs作用的因素,,1.口服制劑的胃不溶性是關(guān)鍵,只有吸收后到達(dá)分泌小管腔的藥物分子才能發(fā)揮抑酸作用所有口服PPIs均為腸溶包衣制劑,,,,處于興奮分泌狀態(tài)的壁細(xì)胞更易受PPI抑制,2.壁細(xì)胞功能狀態(tài)的影響,奧美拉唑?qū)U的抑酸作用強(qiáng)于健康人晚上用藥作用弱于早上用藥,,幾種質(zhì)子泵抑制劑介紹,,,,,,胃腸病學(xué)和肝病學(xué)最新進(jìn)展，蕭樹(shù)東，2006，39

17、4,,保護(hù)胃黏膜治療,,,鋁劑-硫糖鋁 鉍劑-膠體次枸櫞酸鉍 米索前列醇 膜固思達(dá)（瑞巴派特） 中成藥等,,,,,,,幾種粘膜保護(hù)劑的作用比較,胃腸病學(xué)和肝病學(xué)最新進(jìn)展，蕭樹(shù)東，2006，394,,治療,,,根除幽門(mén)螺桿菌方案：,,,,,,療程1-2周,,Tulassay et al 2001; Veldhuyzen van Zanten et al 2000,PPI在根除Hp中的作用,,PPI有利于:,減慢胃排空, 增加抗生

18、素與組織接觸時(shí)間;,增加胃內(nèi)pH有利于抗生素進(jìn)入組織；,延長(zhǎng)抗生素(MET和CLA)的生物半衰;,減少胃液, 增加胃內(nèi)藥物濃度;,,增加鉍劑的穿透性;,,,,,治療,PPI bid + 克拉霉素 500mg bid +阿莫西林 1000 mg bid 或 甲硝唑 500mg bid, 療程最少一周,失敗,PPI bid + 鉍劑 120mg qid +甲硝唑 500mg tid + 四環(huán)素 500mg qid療程最少一周,,

19、推薦的根除治療方案,一線治療,應(yīng)根據(jù)每一患者的具體情況處理,,再次失敗,二線治療,,治療,,,,,,,,,,根除幽門(mén)螺桿菌治療結(jié)束后的抗?jié)冎委煟篏U總療程PPI4-6周，膠體鉍6-8周DU總療程PPI2-4周，膠體鉍4-6周或者適當(dāng)減少療程,,,NSAIDs潰瘍,治療,90年代Needleman等發(fā)現(xiàn)環(huán)氧合酶（COX）有COX-1和COX-2兩種異構(gòu)體COX-1為人體正常成分，調(diào)控前列腺素的合成，保護(hù)胃粘膜COX-2存在

20、于炎癥部位，在外界因子作用下促使炎性介質(zhì)釋放誘發(fā)炎癥反應(yīng)NSAIDs同時(shí)抑制COX-1和COX-2，引起胃粘膜損傷選擇性的COX-2抑制劑（如塞來(lái)昔布）不損傷胃粘膜，又可以抑制炎癥,,治療,,,,,,,,,,NSAIDs相關(guān)潰瘍治療原則盡量停用無(wú)法停用者-換用特異性COX-2抑制劑對(duì)具有發(fā)生癥狀性NSAID潰瘍高危因素的患者，應(yīng)常規(guī)給予抗?jié)兯庮A(yù)防治療。預(yù)防藥物可質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。 H2 受

21、體拮抗劑、硫糖鋁、鉍劑及中和胃酸藥物均不宜作為NSAID潰瘍的預(yù)防用藥。合并幽門(mén)螺桿菌感染-根除,,,治療,,,,,,,,,NSAIDs引起的潰瘍,如果Hp陽(yáng)性的,是否也應(yīng)根除Hp？ 贊成：根除Hp可以減少潰瘍的復(fù)發(fā) 反對(duì)：實(shí)踐不能充分證實(shí)根除Hp后減少了復(fù)發(fā),,,治療,,,,,,,,,,潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防,消除病因,根除Hp,吸煙,停用NASID,,,,復(fù)發(fā)頻繁,除外胃泌素瘤,高危人群：高齡、Hp耐藥、有并發(fā)癥、伴其它疾病等,確診