椎間孔鏡技術的歷史及現(xiàn)狀

1、椎間孔鏡技術的歷史及現(xiàn)狀,,,各種手術入路選擇：1、椎間孔鏡入路：可解決,Far Lateral or Horizontal 遠外側或 水平入路,前路,1.椎間孔鏡器械適用于前后左右 任何手術入路2.不同入路各有優(yōu)缺點， 椎間孔 途徑適用范圍最廣,手術入路選擇,Dorsolateral 后外側安全三角入路,,,,,P1,一.后外側入路,,解剖為安全三角工作區(qū) ●前界為出口神經根 ●下界為下

2、椎體的上終板 ●內界延伸為行走神經根與硬膜囊,YESS是從內到外的技術,P2,手術步驟： 1.常規(guī)椎間盤造影并注射美藍對變性髓核染色 2.中線旁開8—12cm，使用環(huán)鋸對纖維環(huán)開口，通過安全三角進入椎間盤 3.鏡下摘除被染色的髓核，間盤內觀察纖維環(huán)破裂情況，射頻電極進行 纖維環(huán)成型和環(huán)狀神經分支阻斷 4.移動套管和內窺鏡至間盤外，在椎間孔外側觀察神經根和硬膜囊，清理碎片,適應癥：1.包容型椎間盤突出2.與椎間盤內

3、髓核有牽連的脫出型3.極外側型突出4.椎間盤源性疼痛,后外側入路的局限性,較難進入椎管，尤其髂嵴位置較高的L5-S1病人橫突寬和/或骨贅形成壓迫神經根椎管狹窄、椎間孔小嚴重移位、游離椎間盤（非包容型），較大（超過椎管50%）中央型椎間盤突出，鈣化椎間盤的病人(Brayda-Bruno M, Cinnella P. 2000. Maroon JC. 2002.Yeung AT, Tsou PM. 2002.Kambin P.

4、2003),P3,二.遠外側或水平入路,P4,正常椎間盤水平穿刺將直接損傷硬膜囊,椎間盤突出壓迫椎管超過上關節(jié)突連線，水平穿刺時直接進入突出部位,,,主要針對中央型巨大突出，解剖標志為突出組織壓迫椎管超過上關節(jié)突連線。水平穿刺時越靠關節(jié)突越安全，注意C臂透視下觀察腸管位置,三.后路或椎板間入路---L5S1,MED Interlaminar,MED技術大部分需要全身麻醉或硬膜外麻醉工作

5、通道較大，與開放手術相似需要(18-20)mm長的皮膚切口和切除部分椎板(Kambin P. 2003. Schick U, Dohnert J. 2002)，,微創(chuàng)局麻手術。工作管道直徑僅7mm皮膚切口僅（6-8）mm,P5,椎板間入路的椎間孔鏡是MED的微型化，更微創(chuàng)。共同的缺點：都通過后方入路，對椎管有干擾,比較,術中所見,神經根,,P6,,1.有限的移位或游離椎間盤2.鈣化的椎間盤3.中央型椎間盤4.尤其有較高髂

6、嵴（骶髂間距大）的病人,手術適應癥,四. 椎間孔途徑 -----TESSYS技術,1.后外側、遠外側、椎板間入路都有局限性2.椎間孔入路即TESSYS技術 適用于幾乎所有類型椎間盤突出,,,TESSYS,YESS,No Chance for intradiscal techniques in cases of sequestred migated disc!后外側入路In—Out技術無法處理游離型病變,P7,,側面觀,軸向

7、觀,逐級引導擴張,P8,背面觀,手術入路的設計和原理,手術步驟：1.定位針插入小關節(jié)突外沿2.弧形導桿插入神經弓上方 保護下行神經并避免擴孔 時損傷硬膜3.逐級使用擴孔鉆，磨削小 關節(jié)突，擴大神經孔4.工作套管沿纖維環(huán)表面進 入椎管前方5.在內窺鏡直視下摘除突出 組織6.使用鏡下骨鑿和擴孔鉆處 理椎管狹窄、增生骨刺及 鈣化組織7.根據病情可調整套管位置 進入盤內，處理變性髓

8、核 或清理椎間盤,,Transforaminal endoscopic access 內窺鏡穿刺入路,P9,Curved rod for enter L5-S1,Problems with strait instruments!,弧形導引桿引導下椎間孔成型，多級擴張暴露硬膜與神經,弧形導桿進入神經孔,P10,直型導桿難以進入L5-S1，必須使用弧形導桿,1.弧形導桿引導 擴孔，切削小 關節(jié)突外沿， 擴大神經

9、孔， 暴露硬膜囊和 神經。2.弧形導桿卡入 神經弓，保護 神經并避免擴 孔鉆過度深入 超過椎弓根中 線損傷硬膜,使用擴孔鉆擴大神經孔,弧形導引桿引導下植入1級和2級套管，再使用擴孔鉆切削小關節(jié)突，擴大椎間孔,P11,逐級擴大神經孔,在導針和導管引導下擴孔,使用擴孔鉆切削小關節(jié)突外緣,5/2006 first endoscopic procedure L4-5P.o. painf

10、ree time of 4 WeeksEarly rezidiv after twistingRadicular pain L5 and hypesthesia of foot8/2006 second look by THESSYS againTransforaminal sequestrotomy L4-5Now painfree and no hypesthesia,49 y old patient,P12,,Reame

11、r over rod and sleeve沿導桿和套管使用擴孔鉆,,Guide rod 導桿,,Guide sleeve at the facet joint 定位在關節(jié)突的套管,P13,Curved rod 1 into the foramen L4-5弧形導桿進入L4-5椎間孔,Reaming over rod 2 and sleeve 2擴孔鉆沿第2級導桿和套管進入,Inserting forceps over wo

12、rking sleeve 沿工作套管放入鉗子,P14,,Intra-Operative Endoscopic View 術中鏡下所見圖像,disc tissue or herniation 髓核或脫出組織,P22,,Lig.long.post.后縱韌帶,,Nerv 神經,,Lig.flavum黃韌帶,,Herniation 突出椎間盤,,鏡下圖像,P23,pre,post,手

13、術后2年對照,P26,pre,post,手術后2年對照,P27,Advantages of TESSYS-techniqueTESSYS技術優(yōu)勢,No general anesthesia,thus lower risk of nerve damage and thrombosis 局部麻醉,神經損傷和血栓形成的風險極低Minimal invasive approach, thus lower risk of infecti

14、on and bleeding 微侵襲,出血和感染幾率低Outpatient procedure possible 可以門診手術 Recovery to work on average after 8 weeks 平均8周恢復正常工作Rapid relief of the pain 迅速緩解疼痛Minimal postoperative pain 術后疼痛輕微Direct access to the se

15、quester 直接摘除病變組織High satisfaction of the patients 病人舒適度極高,P28,TES AlternativeTESSYS技術的適應癥,Transforaminal approach with variable angle degree 角度可變的椎間孔入路途徑Tissue progressive dilatation 逐級擴張Previous Reamed F

16、oraminoplasty 正式手術前的椎間孔擴孔成型Easy access to intradiscal space and to epidural space 非常容易地到達椎間盤內和暴露硬膜嚢Access to all intracanal herniations in any disc level, craneal or caudal migrated 可到達任意節(jié)段， 所有類型椎間盤突出

17、和神經、馬尾移行,P29,Hazards 注意事項,Do not begin at level L5-S1!! 初期不要從L5-S1開始入手First step is Discography. 術前做椎間盤造影Lumbar Skoliosis with diskherniations are very difficult! Rotation ! 合并有脊柱側突的椎間盤手術相對困難,注意病例選擇P

18、uncture the facet joint first, than change the direction into the disc. 做小關節(jié)成型后,再進入椎間盤Controlling of each step by imaging in 2 planes 每一步操作時均做正、側位透視If Direction of reaming is wrong-no complete removal of hern

19、iation 如果擴孔時方向錯誤，將不能完全摘除突出組織Reaming is too excessive- dura mater damage. 如擴孔深度過深，將有硬膜囊損傷的風險,P30,手術設備,Joimax椎間孔內窺鏡,三級擴張導桿、導管,穿刺定位套裝及多級擴孔鉆用于椎間孔成型,處理骨性狹窄的鏡下擴孔鉆,超過50種的專利器械微創(chuàng)、安全地摘除病變組織,P31,P32,處理骨性病變的專利器械,手術結束時刮削