本科心電圖講義

1、正常 心 電 圖,Electrocardiogram,,,,正 常 心 電 圖,,竇房結(jié),結(jié)間束,左右束支,浦肯野氏纖維,房室結(jié),希氏束,心臟解剖及生理功能,心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖,,（一）心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極,1．心肌細(xì)胞的靜息膜電位——極化狀態(tài)此時(shí)細(xì)胞膜外側(cè)具有正電荷（+），膜內(nèi)側(cè)具有負(fù)電荷（-），細(xì)胞內(nèi)外存在電位變化，為靜息電位（resting potential）。此時(shí)，膜外任意兩點(diǎn)間無(wú)電位差，沒(méi)有電流產(chǎn)生，這種狀態(tài)稱為極化

2、狀態(tài)。,（一）心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極,2．心肌除極 當(dāng)心肌細(xì)胞受到刺激時(shí)便開(kāi)始除極（depolarization），此時(shí)，膜外正電荷進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)外的電荷逆轉(zhuǎn)，即細(xì)胞膜外轉(zhuǎn)為負(fù)電荷，細(xì)胞膜內(nèi)轉(zhuǎn)為正電荷，產(chǎn)生動(dòng)作電位（action potential）。這種極化狀態(tài)的消失，叫除極。此過(guò)程中細(xì)胞膜外相鄰的一個(gè)尚未除極的部位仍帶有正電荷（+，電源）與一個(gè)已經(jīng)除極了的負(fù)電荷（-，電穴）構(gòu)成一對(duì)電偶（dipole）。,3．復(fù)極過(guò)程

3、除極完畢，心肌細(xì)胞開(kāi)始復(fù)極（repolarization），膜兩側(cè)離子又逐步變?yōu)橥庹齼?nèi)負(fù)，直至完全恢復(fù)到原來(lái)的靜息狀態(tài)。,心肌細(xì)胞除極和復(fù)極過(guò)程示意圖,刺激,起源于竇房結(jié)的電沖動(dòng)，以竇房結(jié)為中心，向各方向展開(kāi)，如果心房是一個(gè)水池，一枚卵石投在竇房結(jié)，一個(gè)漸大的環(huán)狀波將從竇房結(jié)擴(kuò)展開(kāi)來(lái)，這就是心房從竇房結(jié)除極的方式。心房除極是心房肌細(xì)胞內(nèi)正電荷的擴(kuò)展波。,標(biāo)準(zhǔn)心電圖由12個(gè)導(dǎo)聯(lián)組成，6個(gè)胸導(dǎo)和6個(gè)肢導(dǎo)。向上的波為正波，向下的為負(fù)波。橫

4、軸代表時(shí)間，每小格代表0.04s；縱軸代表電壓。,Einthoven.Willem 1903年出生，荷蘭科學(xué)家 命名了心電圖的波名 研制了心電圖檢測(cè)儀 提出了“愛(ài)因托芬”三角獲得了1924年“諾貝爾生理學(xué)及醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)”,歷史溯源,1860-1927,心電圖描記方法在體表任何兩處安放電極板，用導(dǎo)線接到心電圖機(jī)的正負(fù)兩極，即形成導(dǎo)聯(lián)，可藉以記錄人體兩處的心電電位差。常規(guī)用12個(gè)導(dǎo)聯(lián)。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)又稱雙極導(dǎo)聯(lián)(圖6 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)

5、的連接方式 )，由W.愛(ài)因托芬於1905～1906年首創(chuàng)，在三個(gè)肢體上安置電極，并假設(shè)這三點(diǎn)在同一平面上形成一個(gè)等邊三角形，而心臟產(chǎn)生的綜合電力是一個(gè)位於此等邊三角形中心的電偶。,歷史溯源,“愛(ài)因托芬”三角,二、導(dǎo)聯(lián)軸某一導(dǎo)聯(lián)正負(fù)電極之間假想的聯(lián)線，稱為該導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸。（一）雙極肢體導(dǎo)聯(lián)（標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)）的導(dǎo)聯(lián)軸 雙極肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸可以畫(huà)一個(gè)等邊三角形來(lái)表示。,L,（二）加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸,加壓?jiǎn)螛O肢導(dǎo)聯(lián)探查電極分別連接

6、在人體的左上肢、右上肢或左下肢， 負(fù)極均連接在零電位點(diǎn)中心電端（0）（無(wú)關(guān)電極）。,,,L,R,F,L,R,F,額面肢體導(dǎo)聯(lián)的六軸系統(tǒng),,與其六軸關(guān)系肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸,胸前導(dǎo)聯(lián)探查電極的位置,V1：胸骨右緣第4 肋間V2：胸骨左緣第4 肋間V3：V2與V4兩點(diǎn)連線的中點(diǎn)V4：左鎖骨中線與第5 肋間相交處V5：左腋前線V4水平處V6 ：左腋中線V4水平處 診斷后壁心肌梗塞還常選用V7~V9導(dǎo)聯(lián)：V7：左腋后線V4水平處

7、V8：左肩胛骨線V4水平處V9：脊旁線V4水平處,,,,將正電極放在胸部6個(gè)不同的位置，得到6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)V1-V6。V1、V2導(dǎo)聯(lián)叫做右胸導(dǎo)聯(lián)，V5、V6導(dǎo)聯(lián)叫做左胸導(dǎo)聯(lián)，V3、V4對(duì)著室間隔。,,,,,,,第四節(jié) 心電向量與心電圖的關(guān)系,空間心電向量環(huán)在立體平面上的投影 (一次投影)空間心電向量環(huán)在導(dǎo)聯(lián)軸上的投影 (二次投影),（一）第一次投影心電向量環(huán)在立體平面上的投影,心電向量環(huán)在立體面上的投影,,,（二）第

8、二次投影 1.向量環(huán)在胸導(dǎo)聯(lián)軸上投影 2.向量環(huán)在肢導(dǎo)聯(lián)軸上投影,額面向量環(huán)與肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖的關(guān)系,1.二次投影/肢導(dǎo)聯(lián),2.二次投影/胸導(dǎo)聯(lián),橫面向量環(huán)與胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的關(guān)系,后,前,右,左,R,心臟除、復(fù)極與心電圖關(guān)系示意圖,心電圖各波的形成,一、心電圖各波段的組成與命名,R波： 首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正向波 Q波： R波之前的負(fù)向波 S 波： R波之后的第一個(gè)負(fù)向波 R’波：S波之后的正向波 S’波： R’

9、波之后的負(fù)向波 QS波：QRS波只有負(fù)向波 振幅小可稱為q、r、s、r’、s’,P環(huán),上,下,右,左,,,,,1、心房激動(dòng)——P環(huán)心房激動(dòng)時(shí)，把各瞬間向量連接起來(lái)形成的環(huán)，稱P環(huán)。,,,,在靜止?fàn)顟B(tài)，心肌細(xì)胞充電或極化，細(xì)胞內(nèi)部帶負(fù)電。當(dāng)受到電刺激，心肌細(xì)胞除極并收縮，細(xì)胞變?yōu)檎?。這種行進(jìn)性的激動(dòng)波（除極）通過(guò)心臟，導(dǎo)致心肌收縮。,心電圖通過(guò)放在人體上的探查電極，記錄心臟的電活動(dòng)，包括除極（細(xì)胞內(nèi)變?yōu)檎模┖蛷?fù)極（細(xì)胞內(nèi)變?yōu)樨?fù)的

10、）波。,除極,復(fù)極,當(dāng)心肌細(xì)胞內(nèi)除極的正波向正的（皮膚）電極移動(dòng)時(shí)，在心電圖上記錄下來(lái)一個(gè)正的（向上）波。,位于右心房后壁的竇房結(jié)發(fā)出電沖動(dòng)，并以波的形式擴(kuò)散，激動(dòng)兩個(gè)心房。,當(dāng)除極波通過(guò)心房時(shí)，產(chǎn)生一個(gè)同時(shí)發(fā)生的心房收縮波-P波。,P波代表兩個(gè)心房收縮的電活動(dòng)。,竇房結(jié)發(fā)出激動(dòng)到達(dá)房室結(jié)，出現(xiàn)0.1s的暫停（血液進(jìn)入心室），房室結(jié)激動(dòng)，興奮向下進(jìn)入房室束，最后到達(dá)以普肯 野氏纖維為終點(diǎn)的左右束支 ，引起心室除極。,2、

11、心室激動(dòng)——QRS環(huán) 心室除極時(shí)，把各瞬間向量連接起來(lái)形成的環(huán)，稱QRS環(huán)。,前,QRS環(huán),,右,左,后,,前,,,,,,,,QRS,QRS波代表從房室結(jié)到普肯野氏纖維并進(jìn)入心肌細(xì)胞的電興奮。,,,,,,,1,向上的總是R波，在R波之前向下的為Q波，在R波之后向下的為S波。,2,3,4,命名1：2：3：4：,Q波R波S波QS波,QRS波后出現(xiàn)一個(gè)暫停（ST段），然后出現(xiàn)T波。T波代表心室復(fù)極，之后心室

12、可以再次被激動(dòng)。心房也有復(fù)極波，但很小，通常被QRS波掩蓋。P波、QRS波和T波代表一個(gè)心動(dòng)周期，心臟不斷重復(fù)此周期。,Q,R,S,ST段,T,3、心室復(fù)極——T環(huán) 心室電激動(dòng)恢復(fù)期（復(fù)極）各瞬間向量連接起來(lái)形成的環(huán)，稱T環(huán)。 運(yùn)行方向與方位與QRS環(huán)一致。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,課堂練習(xí),P波、T波的常見(jiàn)形態(tài),讀心電圖時(shí)，應(yīng)該檢查5個(gè)方面：,1.速率2.節(jié)律3.心電軸4.肥厚

13、5.梗塞,速率,閱讀心電圖，首先應(yīng)考慮速率。正常情況下，竇房結(jié)決定心搏速率。如果正常的起搏點(diǎn)不能正常發(fā)揮作用，心房、心室和房室結(jié)等潛在起搏點(diǎn)替代并決定心搏速率。,如果竇房結(jié)罷工，心房潛在的異位起搏點(diǎn) 能以75次/分的速率接替起搏工作。與竇結(jié)決定的正常速率非常接近。,如果心房或竇房結(jié)的正常激動(dòng)不能傳下來(lái)，房室結(jié)的潛在起搏點(diǎn)以60次/分發(fā)出激動(dòng)。如果沒(méi)有上面來(lái)的正常激動(dòng)，心室起搏點(diǎn)發(fā)出30-40次/分的激動(dòng)。這個(gè)獨(dú)立的心室速率存在

14、時(shí)，叫做心室自身激動(dòng)。,在緊急或病理情況下，心房、心室和房室結(jié)三個(gè)部位任何一個(gè)異位灶均可以150-250次/分的速率快速放電。,當(dāng)節(jié)律正常時(shí)，快于100次/分的速率叫做竇性心動(dòng)過(guò)速，慢于60次/分的速率叫做竇性心動(dòng)過(guò)緩。,300 150 100 75 60 50,心電圖紙,定標(biāo)電壓1cm＝1mV，縱坐標(biāo)每一小格＝0.1mV橫坐標(biāo)每1大格分為5小格，每小格＝0.04sec

15、 每1大格＝0.2sec,心率的檢測(cè),R-R間距為3個(gè)大格，心率＝300÷3＝100次/分,心 率 100 次/min,心率＝300÷大格個(gè)數(shù)＝ 60 ÷(大格個(gè)數(shù)*0.2）,R-R間距為2個(gè)大格，心率＝300÷2＝150次/分,節(jié)律,無(wú)規(guī)律節(jié)律期前搏動(dòng)和漏搏快速節(jié)律心臟傳導(dǎo)阻滯,無(wú)規(guī)則節(jié)律指P-QRS-T波順序正常但其節(jié)律不斷變化。包括竇性心律失常游走心律心房纖顫,無(wú)

16、規(guī)則節(jié)律,起搏的沖動(dòng)起源于竇房結(jié)，但起搏的間隔不一致——竇性心律失常。因此P波形態(tài)一致，而每一個(gè)QRS波群形態(tài)正常。常由冠狀動(dòng)脈疾患引起（病竇綜合征）。,心房?jī)?nèi)起搏點(diǎn)的位置不斷變化——游走心律。特點(diǎn)是節(jié)律極不規(guī)則，P波形態(tài)各異。,心房?jī)?nèi)多個(gè)興奮灶的發(fā)放引起——心房纖顫。沒(méi)有一個(gè)沖動(dòng)能使兩個(gè)心房都除極，因此沒(méi)有真正的P波，偶爾有一個(gè)沖動(dòng)通過(guò)房室結(jié)引起QRS波。,期前收縮,期前收縮是各種異位興奮灶提前激動(dòng)形成的波，在周期中比預(yù)期的出現(xiàn)早。漏

17、搏指基線的空白區(qū)域。期前搏動(dòng)逸搏 竇性停搏,心房異位興奮灶提前收縮——房性期前收縮。因P波不是起源于竇房結(jié)，形態(tài)與同一導(dǎo)聯(lián)中其他P波不同。,,房室結(jié)異位興奮灶提前收縮——結(jié)性期前收縮。偶爾該結(jié)性興奮向上逆?zhèn)骷?dòng)心房，心房反向除極，出現(xiàn)逆向P波。但通常QRS波發(fā)生較早一般前面沒(méi)有P波。,,心室內(nèi)異位興奮灶提前收縮——室性期前收縮（P.V.C.） P.V.C.不通過(guò)正常的束支傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，因此傳導(dǎo)較慢（寬大的QRS波）。如出現(xiàn)多個(gè)P

18、.V.C. 形態(tài)相同， 可能起源于同一個(gè)興奮灶。,,室性期前收縮可與一個(gè)或多個(gè)正常搏動(dòng)結(jié)合形成二聯(lián)律、三聯(lián)律等。心室異位節(jié)律與室上性節(jié)律并存，出現(xiàn)多個(gè)P.V.C.與一長(zhǎng)系列正常搏動(dòng)“并存”時(shí)，形成并行節(jié)律。,,,,一個(gè)心室異位興奮灶發(fā)出一系列快速連續(xù)的激動(dòng)（大于4個(gè)）——室性心動(dòng)過(guò)速。多個(gè)室性異位灶興奮——多源性P.V.C.。,Watch this patient closely！,P.V.C.一般在一個(gè)正常搏動(dòng)的T波之后發(fā)生。如果P.

19、V.C.落在T波上，則發(fā)生在易激期內(nèi)，可能導(dǎo)致異位興奮灶重復(fù)放電。,正常的起搏點(diǎn)不能在一個(gè)或多個(gè)周期內(nèi)發(fā)出沖動(dòng)，異位興奮灶興奮——逸搏。當(dāng)竇房結(jié)停止起搏——竇性停搏，新的起搏點(diǎn)開(kāi)始工作。,快速節(jié)律,快速節(jié)律是指快速發(fā)生的規(guī)律或不規(guī)律的心律。陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)心室撲動(dòng)心房纖顫心室纖顫,陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速為突發(fā)的快速心律，通常由異位起搏點(diǎn)引起，心律速率范圍是150-250次/分。陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性結(jié)性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室

20、性心動(dòng)過(guò)速,心房的一個(gè)異位起搏點(diǎn)突然快速發(fā)放激動(dòng)——陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速（P.A.T）P波與竇房結(jié)P波形態(tài)相異，每個(gè)激動(dòng)通過(guò)房室結(jié)下傳，產(chǎn)生正常QRS波。,,房室結(jié)內(nèi)的異位起搏點(diǎn)突然快速發(fā)放激動(dòng)——陣發(fā)性結(jié)性心動(dòng)過(guò)速（P.N.T）如果房室結(jié)異位興奮逆?zhèn)骷?dòng)心房，可以產(chǎn)生逆向P波，出現(xiàn)在心動(dòng)過(guò)速的每個(gè)QRS波之前或之后，為P.N.T的標(biāo)志 。,PR間期大于0.12秒,當(dāng)心率較快時(shí)， P.N.T往往與P.A.T難于區(qū)分。由于二者(房性、結(jié)

21、性)均起源于心室之上，治療方式一樣，統(tǒng)稱為室上性心動(dòng)過(guò)速。,心室異位起搏點(diǎn)突然快速發(fā)放激動(dòng)——陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（P.V.T），表現(xiàn)為一系列的P.V.C.。在室性心動(dòng)過(guò)速期間，偶爾有房性激動(dòng)傳下產(chǎn)生一個(gè)正常QRS波，與來(lái)自異位興奮灶的P.V.C.樣的綜合波融合，產(chǎn)生“融合波”，如果能完全傳導(dǎo)一個(gè)正常的QRS波，產(chǎn)生一個(gè)“奪獲波”。,心房?jī)?nèi)一個(gè)異位興奮灶以250-350次/分的速率發(fā)放激動(dòng)——心房撲動(dòng)。快速、連續(xù)、相同的“P波”，只有少數(shù)

22、的心房激動(dòng)會(huì)興奮房室結(jié)，所以在一個(gè)QRS波前可有連續(xù)幾個(gè)撲動(dòng)波：F波。,多個(gè)心房興奮灶以不同的速率發(fā)放激動(dòng)——心房纖顫。心房纖顫表現(xiàn)細(xì)小的顫動(dòng)波，房室結(jié)被不規(guī)則激動(dòng)，下傳出現(xiàn)絕對(duì)不齊的QRS波。,一個(gè)心室異位興奮灶以200-300次/分的速率發(fā)放激動(dòng)——心室撲動(dòng)，形態(tài)為平滑規(guī)則的正弦波。心室撲動(dòng)導(dǎo)致心室快速收縮，無(wú)法充盈，沒(méi)有有效的血液輸出，多個(gè)心室異位興奮灶代償工作，以不同的速率發(fā)放激動(dòng)——心室纖顫。形成室顫。,心臟傳導(dǎo)阻滯,心臟傳

23、導(dǎo)阻滯可發(fā)生在竇房結(jié)、房室結(jié)或束支系統(tǒng)。竇房阻滯房室阻滯束支阻滯,阻滯發(fā)生在竇房結(jié)——竇房阻滯。起搏點(diǎn)暫停一個(gè)周期，隨后再起搏，前后P波一致。,阻滯發(fā)生在房室結(jié)區(qū)——房室阻滯。Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：每個(gè)心房激動(dòng)都能傳至心室，但傳導(dǎo)延緩，P-R間期延長(zhǎng)一個(gè)大方格（0.2s以上）,當(dāng)需要二個(gè)或多個(gè)心房激動(dòng)興奮心室——Ⅱ度房室阻滯（2﹕1或3﹕1阻滯）P-R間期逐漸延長(zhǎng)，最后P波不能引出一個(gè)QRS波，即發(fā)生了文氏現(xiàn)象——莫氏Ⅰ型。,P-

24、R間期一致，正常的P波后，間歇缺少Q(mào)RS波——莫氏Ⅱ型。,心房興奮完全不能激動(dòng)房室結(jié)——Ⅲ度房室阻滯。心房率與心室率相互獨(dú)立，房室分離。如果QRS波形態(tài)正常，由房室結(jié)起搏；如果QRS波寬大畸形，為室性自身節(jié)律。,房 室 傳 導(dǎo) 阻 滯 臨 床 表 現(xiàn),束支傳導(dǎo)阻滯與分束支傳導(dǎo)阻滯bundle branch block (BBB) and fasciular block,激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)下傳，沿房室束進(jìn)入心室后，在室間隔上部分為右束支和左束

25、支，分別支配右室和左室。左束支又分為左前分支、左后分支以及中隔支。,竇房結(jié),,房室結(jié),,右束支,左束支,,,左前分支,,左后分支,,激動(dòng)在右束支或左束支阻滯——束支阻滯。一側(cè)束支阻滯，兩個(gè)心室激動(dòng)時(shí)間不一致，出現(xiàn)兩個(gè)QRS的“聯(lián)合波”，寬度超過(guò)3個(gè)小格（0.12s）。不超過(guò)0.12s為不完全性。,左束支阻滯，左心室除極晚，左胸導(dǎo)聯(lián)V5、V6出現(xiàn)R-R‘波。右室除極早，因此QRS綜合波的第一部分代表右心室活動(dòng)，不能確定起源于左心室的Q波（

26、梗塞）。,右束支阻滯，右心室除極晚，右胸導(dǎo)聯(lián)V1、V2出現(xiàn)R-R‘波。,右束支傳導(dǎo)阻滯（right bundle branch block，RBBB）由于右束支細(xì)長(zhǎng)，單側(cè)冠脈分支供血，不應(yīng)期比左束支長(zhǎng)，故較左束支更容易發(fā)生阻滯?？梢园l(fā)生在各種器質(zhì)性心臟病，也可見(jiàn)于健康人。心電圖表現(xiàn)：(1)QRS時(shí)間增寬≥0.12s。(2)V1導(dǎo)聯(lián) 呈rsR’型，V5、V6 導(dǎo)聯(lián)呈qRS形，S 波寬闊。(3) V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST-T方向與主波方向相

27、反。,,,,,,【異常心電圖】右束支傳導(dǎo)阻滯,完全右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rSR′型或?qū)挻蠖星雄E的R波。V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRS或RS型，S波深寬。QRS時(shí)限大于0.12秒。繼發(fā)性ST—T改變,,,預(yù)激綜合征,一條輔助的通路使心室除極的正常途徑“短路”，導(dǎo)致心室除極提前發(fā)生，出現(xiàn)δ波——預(yù)激綜合征。δ波代表中隔的一部分提前興奮，表現(xiàn)為P-R間期縮短和QRS延長(zhǎng)。,,預(yù)激綜合征的存在可能導(dǎo)致兩種機(jī)制的陣發(fā)

28、性心動(dòng)過(guò)速。折返——心室除極后立即逆行通過(guò)輔助傳導(dǎo)途徑再激動(dòng)心房（和房室結(jié)）。快速傳導(dǎo)——室上性快速心律（如心房撲動(dòng)或心房纖顫）可能通過(guò)這種途徑1︰1快速下傳到心室。,肥大,心腔肥厚指心腔壁的厚度增大超過(guò)正常厚度。,P波代表兩側(cè)心房的收縮，檢查心電圖的P波可發(fā)現(xiàn)心房肥大的指征。V1導(dǎo)聯(lián)位于心房之上，其P波可以提供心房肥大最準(zhǔn)確的指標(biāo)。,心房肥大，P波可呈雙向。初始部分比較高大——右房肥大。終末部分比較寬大——左房肥大。,右房肥大

29、,左房肥大,QRS波代表心室的激動(dòng)，分析QRS波可以反映心室肥厚。,心室的除極指向患者的左、后、下，左室的除極背離V1導(dǎo)聯(lián)（正極），因此V1導(dǎo)聯(lián)中QRS波一般以負(fù)波為主。當(dāng)右室肥厚，于是出現(xiàn)較大的正向除極波向V1導(dǎo)聯(lián)的正極移動(dòng)。因此V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較大的R波。,右室肥厚時(shí)，大R波自右胸導(dǎo)聯(lián)至左胸導(dǎo)聯(lián)逐漸減低（V1 V6）。由于增大的右室產(chǎn)生更大指向右側(cè)的向量，經(jīng)常伴有電軸右偏。,,左室肥厚時(shí)，在原有心臟除極方向上，產(chǎn)生更大的向量，

30、表現(xiàn)為大的QRS波，V1導(dǎo)聯(lián)深S波，V5呈大R波（二者之和大于35mm），可伴有電軸左偏。V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置且不對(duì)稱。在Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)上QRS波主波方向向上；Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)上QRS波主波方向向下,梗塞,傳統(tǒng)意義上的急性心肌梗死應(yīng)包括局部缺血、損傷和梗塞，但每種都可能單獨(dú)發(fā)生。局部缺血——冠狀動(dòng)脈血流供應(yīng)建少損傷——梗塞急性期梗塞,冠狀循環(huán),竇房結(jié)支,右冠狀動(dòng)脈,右室前支,右房支,右緣支,左房支,左旋動(dòng)脈,左冠狀動(dòng)脈前降支,左緣

31、支,左室間隔支,左室前支,（前面觀）,,,冠狀循環(huán),左旋支,（后面觀）,房室結(jié)支,左室后支,室間隔支,冠狀竇,右冠狀動(dòng)脈,后室間支,右室后支,,,典型的缺血以出現(xiàn)對(duì)稱性倒置的T波為特征。因?yàn)樾貙?dǎo)聯(lián)離心室最近，側(cè)重觀察V1-V6導(dǎo)聯(lián)T波情況，以確定是否存在冠脈供血不足。,,損傷是梗塞的急性階段，表現(xiàn)為ST段抬高，然后再降回到基線水平。,,急性心包炎ST段可以抬高，但T波通常也上抬。室壁瘤也引起ST段抬高，始終不回到基線上。洋地黃可引起

32、ST段降低。運(yùn)動(dòng)平板特異性較高陽(yáng)性結(jié)果可出現(xiàn)ST段降低。急性內(nèi)膜下心肌梗塞可出現(xiàn)ST段減低。,細(xì)小的Q波可以存在于導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、V5、V6。如Q波寬度占心電圖一小格（0.04s）或其深度達(dá)QRS綜合波的1/3，則為病理性Q波，提示心肌梗塞的存在，可以做出梗塞的診斷。,V1、V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)病理性Q波，表示前壁梗塞。Ⅰ、AVL導(dǎo)聯(lián)病理性Q波，表示側(cè)壁梗塞。Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)病理性Q波，表示下壁梗塞。,急性前壁心

33、肌梗塞，可見(jiàn)到胸導(dǎo)病理性Q波和ST段抬高（V1、V2），左室后壁與前壁除極方向相反，因此急性后壁梗塞的圖形呈相反的改變。V1、V2或V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)大R波及ST段下降,,冠狀動(dòng)脈與心電圖導(dǎo)聯(lián)coronary circulation and related ECG leads,返回,,心內(nèi)膜面下心肌缺血subendomyocardial ischemia,由于缺血部分心肌的復(fù)極較正常時(shí)更為推遲，在最后的心肌復(fù)極時(shí)，已無(wú)其它與之相抗

34、衡的心電向量存在，使心內(nèi)膜部分心肌的復(fù)極顯得十分突出，在面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波一致的，高聳的對(duì)稱性T波。,缺血區(qū),,透壁心肌缺血transmural myocardial ischemia,由于心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，心肌復(fù)極由心內(nèi)膜開(kāi)始而后向心外膜方向推進(jìn)，從而面對(duì)缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波方向相反的，對(duì)稱性的T波。,缺血區(qū),,心肌梗死 myocardial infarction,更進(jìn)一步的缺血可導(dǎo)致心肌細(xì)胞的變性、壞死，

35、并影響其一系列的修復(fù)過(guò)程。 壞死的心肌細(xì)胞不能復(fù)極，亦不能產(chǎn)生動(dòng)作電流，因此其綜合心電向量背離梗死區(qū)，其正向量減少或消失。,,返回,心肌梗死 myocardial infarction,心電圖特征1. 在R波向量本來(lái)就偏小的導(dǎo)聯(lián)（V1、 V2、V3），呈QS波；2. 在原來(lái)呈負(fù)向波Q的導(dǎo)聯(lián)，Q波增寬（>0.04sec）;3. R波減小(Q/R ≥ 1/4)。,Q≥1/4 R,,Q≥0.04sec,,,心肌缺

36、血、損傷和梗死的演變過(guò)程in process of myocardial ischemia, injury and infarction,心肌損傷,,心肌梗死,心肌梗死,近期,陳舊,急性,急性,心肌缺血,單擊左圖,請(qǐng)結(jié)合下列心電圖觀察演變過(guò)程,返回,心肌梗死 myocardial infarction,在心肌缺血、損傷和梗死三種心電圖改變中，缺血性T波改變常見(jiàn)，而損傷性ST改變少見(jiàn)，但只有出現(xiàn)典型的心肌壞死時(shí)方認(rèn)為心肌梗死較為可靠的

37、診斷依據(jù)。若上述三種改變同時(shí)存在，則診斷心肌梗死的可靠性就較大。,,,心肌梗死 myocardial infarction,心肌梗死除具有特征性圖形改變外，其圖形的演變亦具有一定特異性和規(guī)律性，因此必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，密切隨訪觀察。 心肌梗死根據(jù)其臨床表現(xiàn)和心電圖改變可分為Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死兩類(lèi)。,,返回,Q波型心肌梗死的圖形演變過(guò)程,Qr型,,,,,A. 梗死前 B. 梗死發(fā)生

38、 （min-h）,QS型,C. 梗死發(fā)生 D. 梗死發(fā)生（h-1day） （1week）,,返回,左束支阻滯時(shí)，左室除極晚于右心室，診斷心肌梗塞應(yīng)小心。,左右冠狀動(dòng)脈供血給心臟。左冠脈主要分支為回旋支（左室側(cè)壁）和前降支（左室前壁）。右冠狀動(dòng)脈環(huán)繞右室，供應(yīng)左室后壁血液，同時(shí)也為竇房結(jié)、房室結(jié)和希氏束提供血液，因此急性后壁心肌梗

39、塞同時(shí)伴有心律失常。右冠與左冠均可為下壁供血，取決于那支動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)。,其他因素對(duì)心電圖的影響,肺氣腫導(dǎo)聯(lián)低電壓，右室抗阻力工作，右室肥厚，電軸右偏。,肺栓塞SⅠQⅢ+Ⅱ?qū)T段壓低V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置右束支阻滯,高鉀血癥P波低平，QRS波增寬，T波高尖。低鉀血癥T波低平，u波增高。鉀離子帳篷“T波”,血清鈣升高，心室除極后過(guò)早復(fù)極，Q-T間期縮短。血清鈣減低，則相反， Q-T間期延長(zhǎng)。,心室勞損

40、ST段中度壓低并呈波狀，常伴心室肥厚。,右室勞損,左室勞損,心內(nèi)膜下梗塞心內(nèi)膜下薄層心肌梗塞，ST段呈水平下降。?？煽醋稣嬲募」Ｈ南日住?心包炎ST段平直或下凹狀抬高，整個(gè)T波抬高并離開(kāi)基線。,洋地黃化ST段緩慢下降洋地黃過(guò)量—中毒多種類(lèi)型的房室傳導(dǎo)阻滯—心室異位興奮灶興奮。,第一步 : 找“P”波,,找有沒(méi)有 “P”波, 即是否存在?如有“P”波 ----- 是否按規(guī)律出現(xiàn)? 頻率?“P”波波型特點(diǎn)是否

41、正常： Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，其他導(dǎo)聯(lián)隨便。時(shí)間: ﹤0.12s 振幅：肢導(dǎo)聯(lián)﹤0.25mv 胸導(dǎo)聯(lián)﹤0.20mv Ptfv1 ＞-0.04mm·s,,Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?,“P”波波型特點(diǎn)是否正常： Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，其他導(dǎo)聯(lián)隨便。

42、,第二步 : 看PR間期 正常值：0.12 — 0.20 Sec,,Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?,PR間期 正常值：0.12 — 0.20 Sec,1 . qRs波有沒(méi)有, 是否存在? 如有qRs波 ----- 是否按規(guī)律出現(xiàn)? P波與qRs波關(guān)系如何,是否恒定?2 . 看qRs波波型特點(diǎn)是否符合正常： 肢

43、導(dǎo)聯(lián)特點(diǎn)，看心電軸是否正常 ,有無(wú)左偏或右偏              胸導(dǎo)聯(lián)特點(diǎn) ，V1V2 rS型, V5V6 qRs型 有無(wú)異常Q波。3 . 時(shí)間: 正常為0.06～0.10s，最寬不超過(guò)0.11s 振幅：aVR的R波一般不超過(guò)0.5mV。

44、 aVL與aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。 I導(dǎo)聯(lián)的R波小于1.5mV，aVL 的R波小于1.2mV，aVF的 R波小于2.0mV。,,第三步 : 看qRs波,,,Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?,肢導(dǎo)聯(lián)特點(diǎn)，看心電軸是否正常&

45、#160;,有無(wú)左偏或右偏       胸導(dǎo)聯(lián)特點(diǎn) ，V1V2 rS型, V5V6 qRs型 有無(wú)異常Q波。,第四步 : 看ST段,,有否偏移？ 正常多為一等電位線ST抬高： V1、V2＜0.3mv V3＜0.5mv 其余＜0.1mvST壓低： ＜0.05mv,Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?,ST段,ST抬

46、高： V1、V2＜0.3mv V3＜0.5mv 其余＜0.1mvST壓低： ＜0.05mv,第五步 : 看T波,,方向：多與QRS波群主波方向一致， Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR向下， 若V1T波向上，則V2～V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向下振幅：多 ? 1/10 R,第六步 : 看QT間期,,從Q波起點(diǎn)至T波終末代表心室肌除極和復(fù)極全過(guò)程所需時(shí)間正常：0.32 —0.44s

47、,,正常竇性心律,竇性靜止,竇性靜止,竇性靜止,,正常竇性心律,房性早搏,房性早搏,,正常竇性心律,房性早搏,房速,正常竇性心律,房顫,房撲,正常竇性心律,房性早搏,房室交界性早搏,正常竇性心律,房室交界性早搏,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,正常竇性心律,房性早搏,房室交界性早搏,I度房室傳導(dǎo)阻滯,I I度房室傳導(dǎo)阻滯,正常竇性心律,房性早搏,房室交界性早搏,I I度房室傳導(dǎo)阻滯（I型）,II度房室傳導(dǎo)阻滯（II型）,正常竇性心律,I I I度