早產(chǎn)兒pda的護(hù)理修改版最終版

1、早產(chǎn)兒PDA的護(hù)理,—NICU護(hù)理查房,指導(dǎo)老師：夏幸閣學(xué)生：陳柳堅(jiān) 陳嬌賢 田恬 李靜潔學(xué)校：廣東醫(yī)學(xué)院,,↗,呼吸機(jī)管道,↘,胃管,↘,,有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),↖,PICC管,↙,心電監(jiān)護(hù),,胸腔引流管,→,病例（Case),患者：蔡銀花B，女 主訴：胎齡29+2周，生后氣促、呼吸困難1+天 病史：患兒為早產(chǎn)兒，產(chǎn)前未促胎肺成熟，順產(chǎn)娩出，羊水清、無臍帶繞頸，Apgar評(píng)分1分鐘10分

2、，五分鐘10分。出生體重1.0Kg,皮膚紅嫩，生后反應(yīng)差，哭聲弱，呼吸淺促，輕度三凹征，進(jìn)行性加重的呼吸困難，于 2011年7月12日轉(zhuǎn)入我院本區(qū)。生后無惡心、嘔吐、腹瀉、尖叫、抽搐等。未開奶，已解大、小便。,入院體檢(Checkup),T：35.5°C ,P：148次/分，R：機(jī)械通氣，BP：58/26mmHg,Wt:1.0kg。頭圍25cm，身長36cm；患兒呼吸機(jī)輔助通氣下，血氧飽和度90%以上反應(yīng)差，全身皮膚微黃，雙

3、下肢及會(huì)陰部輕度水腫，四肢肌張力稍低下，原始反射稍低下，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒，無蒼白及發(fā)紺，無皮疹及出血點(diǎn)，鹵門平軟，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射良好。腹脹，可見腹壁靜脈曲張，腹壁皮膚透亮，腹圍23.5cm,肝右肋下約1.0cm,脾肋下未觸及，腸鳴音1次/分。,,實(shí)驗(yàn)室檢查,,,入院診斷(Diagnosis ),1.早產(chǎn)兒，極低出生體重兒，小于胎齡兒2.新生兒肺透明膜病3.新生兒肺炎4.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA)5.新生兒敗血癥？6.

4、新生兒壞死型小腸結(jié)腸炎？,診治經(jīng)過(treatment process),保暖、吸氧、糾正貧血抗感染、呼吸機(jī)輔助呼吸等對(duì)癥治療。固爾蘇氣管滴入改善呼吸系統(tǒng)的功能。限制液體入量于2011-7-25全麻下施行動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，術(shù)后留置左胸腔引流管。,查房重點(diǎn),早產(chǎn)兒？極低出生體重兒？小于胎齡兒？早產(chǎn)兒的特點(diǎn)？引起早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）的主要因素是什么？如何做好PDA結(jié)扎術(shù)的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理？該如何護(hù)理胸腔引流管？,,?,早

5、產(chǎn)兒,指胎齡未滿37周(<259天)，出生體重在2500g以下的活產(chǎn)新生兒。,,,,,1500g,2500g,1000g,極低體重兒,,,,低體重兒,,超低體重兒,,,0 10% 90% 100%,小于胎齡兒,適于胎齡兒,大于胎齡兒,,綜合考慮體重和胎齡因素,小于胎齡兒,外表特點(diǎn),(1)頭部：頭大，囟門寬大，顱縫可分開，頭發(fā)呈短絨樣，耳殼軟，缺乏軟骨，耳舟不清。 (2)

6、皮膚：鮮紅薄嫩，富含水分，胎毛多，胎脂豐富，皮下脂肪少，趾(指)甲軟，不超過趾(指)端。 (3)乳腺結(jié)節(jié)：不能觸到，36周后觸到直徑小于3mm的乳腺結(jié)節(jié)。（4)胸腹部：胸廓呈圓筒形，肋骨軟，肋間肌無力，吸氣時(shí)胸壁易凹陷，腹壁薄弱，易有臍疝。（5）體重大多在2500g以下，身長不到47cm。,早產(chǎn)兒特點(diǎn),胎齡29+2周，出生體重1.0kg,身長36cm，皮膚紅嫩，四肢肌張力稍低下，原始反射稍低下,生理特點(diǎn),1.呼吸系統(tǒng)2.體溫調(diào)節(jié)

7、3.消化系統(tǒng)4.循環(huán)系統(tǒng)5.中樞神經(jīng)系統(tǒng),早產(chǎn)兒特點(diǎn),呼吸系統(tǒng),(a)呼吸中樞相對(duì)更不成熟呼吸→呼吸淺快不規(guī)則，常出現(xiàn)呼吸暫停(b)肺泡表面活性物質(zhì)↓→ 肺透明膜病(c)嘔吐反射與咳嗽反射↓→吸入性肺炎,早產(chǎn)兒特點(diǎn),呼吸暫停(apnea)指呼吸停止時(shí)間達(dá)15～20秒，或雖不到15秒，但伴有心率減慢(＜100次／分)和出現(xiàn)紫紺,體溫調(diào)節(jié),(a)棕色脂肪少+基礎(chǔ)代謝低+汗腺發(fā)育不成熟+缺乏寒冷發(fā)抖反應(yīng)=產(chǎn)熱↓ (b)體表面積相對(duì)

8、大+皮下脂肪少=散熱↑(c）穩(wěn)定性↓→體溫易隨環(huán)境溫度變化而變化,早產(chǎn)兒特點(diǎn),消化系統(tǒng),,,吞咽反射弱,易嗆乳而發(fā)生誤吸,賁門括約肌松弛，胃容量小,早產(chǎn)兒肝不成熟，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶不足，,生理性黃疽較重，持續(xù)時(shí)間長，易引起核黃疸,易溢乳,,早產(chǎn)兒特點(diǎn),循環(huán)系統(tǒng),心率↑、血壓↓、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 并發(fā)癥：缺血缺氧、肺炎,早產(chǎn)兒特點(diǎn),中樞神經(jīng)系統(tǒng),功能與胎齡密切相關(guān)→胎齡越小，反射越↓ 易發(fā)生缺氧+腦室周圍微血管成熟度↓=缺氧

9、缺血性腦病 腦血管屏障耐受性↓ →核黃疸,早產(chǎn)兒特點(diǎn),其他,早產(chǎn)兒酸堿調(diào)節(jié)功能差，易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂早產(chǎn)兒糖原儲(chǔ)存少，腎小管重吸收葡萄糖能力低下，易發(fā)生低血糖。此外，早產(chǎn)兒還易發(fā)生貧血和嚴(yán)重感染,早產(chǎn)兒特點(diǎn),引起早產(chǎn)兒PDA的因素,該例患兒為早產(chǎn)兒，對(duì)前列腺素1（PGE1）敏感，而對(duì)氧張力（PO2）不敏感，易導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管擴(kuò)張，加上肺部感染明顯和肺透明膜病，肺泡表面活性物質(zhì)減少，張力增高，動(dòng)脈導(dǎo)管發(fā)生左向右分流，形成PDA,,,動(dòng)

10、脈導(dǎo)管未閉 血流動(dòng)力學(xué)變化 Hemodynamics of PDA,臨床表現(xiàn)（clinical manisfestations of PDA）,1.心動(dòng)過速（HR＞160～170次／min）2.呼吸增快、吸氧濃度或呼吸機(jī)參數(shù)增加，生后3~4天肺部疾病好轉(zhuǎn)后再次加重；已經(jīng)應(yīng)用機(jī)械通氣的患兒再次出現(xiàn)呼吸暫停3.不能用感染或其它原因解釋的代謝性酸中毒4.周圍血管體征：頸動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，脈壓加大（>25~35mmHg) ，心前區(qū)

11、搏動(dòng)增強(qiáng)水沖脈，毛細(xì)血管搏動(dòng)，股動(dòng)脈槍擊音等。,,臨床表現(xiàn)(Clinical Manisfestations Of PDA）,5.胸骨左緣第二肋間出現(xiàn)響亮的連續(xù)性機(jī)器樣雜音。,,,PDA手術(shù)指征,診斷明確，除外禁忌證，原則上都應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)適宜的年齡是4～5歲。 充血性心力衰竭內(nèi)科治療無效者應(yīng)緊急手術(shù)。 有癥狀的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉者應(yīng)盡早手術(shù)。 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并有嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，出現(xiàn)右向左分流，禁忌手術(shù)。代償性動(dòng)脈導(dǎo)管，除非同時(shí)矯

12、治其他心臟畸形，不能單純手術(shù)閉合動(dòng)脈導(dǎo)管。,PDA術(shù)前,遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)術(shù)前檢查和準(zhǔn)備控制感染 尤其肺部炎癥嚴(yán)格控制補(bǔ)液的速度和量,術(shù)前普卡皮試，交叉配血和相關(guān)血標(biāo)本檢查，備好術(shù)中用藥術(shù)前6小時(shí)禁食禁飲，給予TPN維持提高抵抗力,護(hù)理問題 (Nursing Probrom),不能維持自主呼吸：與胎齡過小，呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟，產(chǎn)前未促胎肺成熟有關(guān)氣體交換受損：與感染、PDA開放導(dǎo)致肺血流量增多、滲出增多有關(guān)潛在并發(fā)癥：早產(chǎn)兒

13、慢性肺部疾病、左側(cè)喉返神經(jīng)麻痹、有營養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)活動(dòng)無耐力：與體循環(huán)血量減少和血氧飽和度下降有關(guān)生長發(fā)育遲緩：與體循環(huán)血量減少，吸吮、吞咽、消化功能差影響生長發(fā)育有關(guān),護(hù)理目標(biāo)(Nursing Goal),保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸患兒不發(fā)生感染，滲出減少患兒不發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生并發(fā)癥時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，得到及時(shí)適當(dāng)?shù)奶幚砘純夯顒?dòng)耐力增加，能滿足基本生活所需患兒獲得充足的營養(yǎng)，滿足生長發(fā)育所需,護(hù)理措施 nursing int

14、erventions,不能維持自主呼吸,呼吸機(jī)輔助呼吸替代治療 使用表面活性物質(zhì)，降低肺泡表面張力，增加肺順應(yīng)性，促進(jìn)肺成熟,,,呼吸機(jī)管道護(hù)理,管道銜接緊密，防止漏氣觀察記錄氣管導(dǎo)管的位置及長度，防止脫出或插入過深妥善固定管道，避免管道受壓、扭曲、折疊及時(shí)清理接水器，呼吸管路內(nèi)冷凝水 呼吸機(jī)管路及時(shí)更換按需吸痰，注意無菌操作及時(shí)準(zhǔn)備記錄呼吸機(jī)參數(shù),,氣體交換受損,保持呼吸道通暢必要時(shí)、濕化吸痰，給予氧氣和霧化吸入

15、 聽診有痰鳴音時(shí)吸痰，密閉式吸痰 吸痰前提高氧濃度，增強(qiáng)患兒耐受 用生理鹽水濕化，充分吸干凈痰液，減少吸痰次數(shù) 吸痰管6號(hào)、負(fù)壓數(shù)值小于130mmHG Q4h口腔護(hù)理，清潔口腔，防吸入性肺炎密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度和雙肺呼吸音,并發(fā)癥,左喉返神經(jīng)麻痹有營養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)早產(chǎn)兒慢性肺部疾病,持續(xù)恒速TPN,防外滲維持血糖穩(wěn)定：必須監(jiān)測(cè)血糖變化至少三天，注意觀察是否有高血糖的癥狀補(bǔ)液時(shí)

16、，注意調(diào)整劑量監(jiān)測(cè)患兒的I/O 情況，將輸液與TPN溶液分開記錄于病歷體溫表單中使用TPN管徑必須用單一導(dǎo)管，不可與其他治療或藥物共同使用。,,控制感染,予保暖防寒，避免受涼感冒、并發(fā)呼吸道感染；嚴(yán)格消毒隔離制度，強(qiáng)化洗手意識(shí),防止交叉感染；遵醫(yī)囑給予抗生素,活動(dòng)無耐力,持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒血氧濃度采取俯臥或者側(cè)躺的姿勢(shì)，用毛毯卷放在身體四周，將嬰兒床圍成巢狀，使寶寶感到舒適，安全，減少不安情緒，減少活動(dòng)量。安撫患兒 ，避免煩躁不安

17、集中操作，動(dòng)作輕柔，避免搬動(dòng)， 減少刺激。,生長發(fā)育遲緩,發(fā)展性照顧模擬子宮環(huán)境 軀干和四肢用床單或絨毯圍成舒適的鳥巢，將患兒置于其中，使其肢體有邊界感 睡眠時(shí)用毯子遮蓋暖箱，保證其充足的睡眠減少光線噪音對(duì)患兒的影響 進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)盡量關(guān)閉大燈，開啟床旁燈，并根據(jù)晝夜調(diào)節(jié)亮度，培養(yǎng)患兒感覺晝夜的能力； 聲音的刺激<60分貝，盡量避免突發(fā)高頻聲音如監(jiān)護(hù) 儀的報(bào)警聲、電話鈴聲等。,胸腔閉式

18、引流的護(hù)理,保持管道密閉，妥善固定引流瓶（掛在床邊60cm）； 嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染 ；保持引流通暢：保證有效引流；觀察和記錄拔管指征,,胸腔閉式引流的護(hù)理,保持管道密閉（1）隨時(shí)檢查引流裝置是否密閉、引流管有無脫落（2）保持水封瓶長玻璃管沒入水中3-4cm并直立（3）用油紗布嚴(yán)密包蓋胸腔引流管周圍（4）搬動(dòng)病人或更換引流瓶時(shí)，應(yīng)雙重夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入（5）若引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即用雙鉗夾閉

19、胸壁引流導(dǎo)管，并更換引流裝置（6）若引流管從胸腔滑脫，應(yīng)立即用手捻閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)一步處理,調(diào)壓瓶,水封瓶,貯液瓶,,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的護(hù)理,密切觀察：穿刺點(diǎn)情況、末梢血運(yùn)、波形；妥善固定導(dǎo)管：定期矯零嚴(yán)格無菌操作；排空氣泡；防止導(dǎo)管堵塞：持續(xù)注入肝素鈉鹽水沖洗導(dǎo)管，保持測(cè)壓徑路通暢；嚴(yán)禁推注；,,,,,,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,提供安靜、舒適的環(huán)境維持體溫穩(wěn)定嚴(yán)格限制補(bǔ)液的速度和量，維

20、持水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征，還要觀察患兒進(jìn)食情況、精神反應(yīng)、哭聲、反射、面色、皮膚顏色、肢體末梢的溫度情況。暖箱每日清水擦拭、更換蒸餾水、每周終末消毒；床單、衣物必須消毒后使用并每日更換；擦浴、臍部護(hù)理每日一次；加強(qiáng)口腔和皮膚護(hù)理，如臀部皮膚、盡量少用膠布，使用膠布前先在皮膚上涂抹保護(hù)物 ；,護(hù)理評(píng)價(jià),患兒心肺功能有無改善患兒術(shù)后病情、生命體征是否平穩(wěn)；患兒有無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生；患兒術(shù)后活動(dòng)情況如何，活動(dòng)耐力有無