惡性高熱的術(shù)前預(yù)測及其防治

1、解放軍總醫(yī)院骨科,惡性高熱的術(shù)前預(yù)測及其防治,惡性高熱是一種具有遺傳性的代謝性疾病。 常因接觸某些麻醉劑而誘發(fā)，故稱麻醉并 發(fā)癥。雖發(fā)病率低（1：15000～ 50000）， 但死亡率卻甚高（28～ 70%） 在已報道的病例中，近40%的病人因骨科 疾患，首先找矯形外科醫(yī)生求治。我們 遇到 2例，現(xiàn)報道如下，供外科醫(yī)生警惕借 鑒,例1：女，22歲，因先天性脊柱側(cè)彎于1983.2.25

2、入院，病例特點：1. 軀干矮小，消瘦，身高135cm，體重28kg。 2. 先天性脊柱側(cè)彎，系先天性半椎體、椎 體融合所致。 3. 伴有其它先天性畸形：斜頸，眼瞼下垂、 腹股溝疝。 4. CPK未檢查，其它化驗正常。,臨床

3、資料,于1983.3.9在氣管插管全麻下手術(shù)，麻醉用藥為甲氧氟烷、琥珀酰膽堿。手術(shù)剛進行至雙側(cè)骶棘肌剝離時，發(fā)現(xiàn)該肌肉緊張，難以牽開。繼而雙上肢呈痙攣性屈曲，并發(fā)現(xiàn)鈉石灰罐發(fā)熱，立即停止手術(shù)，經(jīng)搶救無效死亡。體溫41℃ 。診斷惡性高熱。,診斷依據(jù)1. 短時內(nèi)體溫急驟上升至41℃ 。2. 死亡后立即抽血檢測CPK，為250μ /L。3. 同時切取肌肉數(shù)塊作藥物浸泡試驗，并 與生理鹽水對照。,結(jié)果發(fā)現(xiàn) 患

4、者肌肉塊在生理鹽水中呈原狀無反應(yīng)。,,患者肌肉塊在琥珀酰膽堿、異氟醚、咖啡因等藥液中明顯收縮呈硬條索狀反應(yīng),例2：男，38歲，生后即有雙手畸形、脊柱側(cè) 彎，要求改善手功能于1989.2.13入院。病例特點 1. 軀干矮小，消瘦； 2. 多種畸形：脊柱側(cè)彎，雙腕尺側(cè)偏斜，雙 伸拇肌、外展拇肌缺如，故拇指不能伸展 而呈內(nèi)收屈曲位； 3. 化驗檢查：CP

5、K顯著升高，術(shù)前兩次檢測 分別為543和1679μ /L。,術(shù)前診斷 1. 先天性雙手畸形（雙伸拇肌，外展 拇肌缺如，左手伸食指肌 缺如） 2. 先天性脊柱側(cè)彎 3. 惡性高熱易感者,處理 1.術(shù)前請麻醉醫(yī)師會診，擬臂叢麻醉 為宜。術(shù)中應(yīng)注意觀察體溫變化。 2.于1989.3.22手術(shù)：術(shù)前先在局麻下， 于左小腿切取腓腸肌數(shù)塊，分別

6、放 入生理鹽水中和麻醉藥液中浸泡。,其結(jié)果是 肌肉放入生理鹽水中浸泡時，呈原狀無反應(yīng)。,當(dāng)肌肉分別放入琥珀酰膽堿、甲氧氟烷、異丙嗪等藥液中，則明顯收縮呈硬條索狀反應(yīng)。,由于行藥物浸泡試驗時，因藥物揮發(fā)，患者吸入致使面部潮紅，體溫由36.5℃ 升至37.8℃ ，故決定不手術(shù)，以免惡性高熱進一步發(fā)展。肌肉病理檢查，表現(xiàn)為肌間脂肪組織增多，肌纖維粗細不一，部分增生肥大。,討 論一、惡性高熱的發(fā)病條

7、件。二、惡性高熱的主要臨床表現(xiàn) 與其機理的探討。三、惡性高熱的早期預(yù)測。四、惡性高熱的處理。,一、惡性高熱的發(fā)病條件： 惡性高熱的發(fā)生要具備兩個基本條件，一是家族性遺傳性體質(zhì)缺陷；二是誘發(fā)因素。只有遺傳性體質(zhì)缺陷，不接觸誘發(fā)因素，是不會發(fā)生惡性高熱的；反之亦同。,在遺傳性體質(zhì)缺陷中，遺傳性肌病尤為重要。肌肉內(nèi)包裹肌質(zhì)網(wǎng)的膜在結(jié)構(gòu)上的異常，是發(fā)生惡性高熱的病理基礎(chǔ)。麻醉藥物是已知的誘發(fā)因素。,在吸入性

8、麻醉劑中，氟烷、甲氧氟烷、氯仿、笑氣、乙醚、環(huán)丙烯、氮氟醚等都可誘發(fā)惡性高熱，但以氟烷多見。 在肌肉松弛劑中，琥珀酰膽堿的誘發(fā)作用最強。至于有無其它未知因素參與，有待進一步研究發(fā)現(xiàn)。,上述兩個發(fā)病條件，本文例1均具有如下：（一）先天性體質(zhì)缺陷： 1. 先天性肌?。核劳鲭x體肌纖維藥物浸泡試驗（+）；血肌磷酸激酶（CPK）增高為260 μ /L；惡性高熱患者肌肉病理檢查，光鏡下可見肌纖維粗細不一，肌萎縮；電

9、鏡見肌纖維斷裂，線粒體及膜有異常改變。,2. 多種先天性畸形并存： 先天性脊柱側(cè)彎、半椎體、椎體融合、斜頸、眼瞼下垂、腹股溝疝。 患者雖為22歲成年，但軀干明顯矮小，身高只有136cm，體重28kg。,3. 家族史： 在家族成員中，其姐也有左眼瞼下垂，身體矮小。,（二）誘發(fā)因素 為琥珀酰膽堿和甲氧氟烷。因麻醉后不久即出現(xiàn)肌肉強直和體溫升高至41 ℃ . 肌肉在以上

10、藥物浸泡試驗（+），患者診斷明確，死于惡性高熱。,二、惡性高熱的主要臨床表現(xiàn)與其機理的探討：其臨床表現(xiàn)可分為兩型，即肌強直型和非肌強直型，但以肌強直型多見。其特點為： 1.肌強直性痙攣：由于惡性高熱患者的肌細胞和細胞小器的膜存在生理缺陷，肌肉內(nèi)包裹肌質(zhì)網(wǎng)的膜結(jié)構(gòu)異常，通透性增加。,在誘發(fā)因素麻醉藥物的作用下，使肌質(zhì)網(wǎng)受到刺激，釋放出大量的鈣離子，致肌漿內(nèi)鈣離子濃度增加。另一方面肌漿內(nèi)線粒體儲存鈣離子的能力下降，使鈣離子不

11、能被吸收，促使肌漿內(nèi)鈣離子濃度持續(xù)在高水平狀態(tài)。而鈣離子是肌肉收縮的觸發(fā)劑，所以臨床上出現(xiàn)明顯的強直性肌肉收縮。,2. 體溫急驟升高： 一般在麻醉誘導(dǎo)后20～ 40分鐘突然發(fā)生體溫急劇升高， 約每15分鐘升高 1 ℃，短時間內(nèi)可達42 ℃。因此 Keany和 Ellis給惡性高熱下的定義是：“體溫以每小時不少于2 ℃的速率持續(xù)升高”。,由于肌強直性收縮，使新陳代謝異常增強，即使吸入純氧，從而使動脈血二氧化碳分壓升高，乳

12、酸含量增加，PH值下降。另一方面由于鈣離子濃度升高激活磷酸化酶，促使糖元分角成丙酮酸，在缺氧時生成乳酸，這些代謝過程都要產(chǎn)熱，從而使體溫生高。,三、惡性高熱的早期預(yù)測 由于惡性高熱死亡率高，如術(shù)前能早期預(yù)測，即可避免。根據(jù)臨床體會，我們認為遵循以下原則和檢查，是可以早期預(yù)測的。,對先天性畸形患者，如需手術(shù)治療的，應(yīng)將其列為惡性高熱易感者。 因為在惡性高熱患者中，有不少具有先天性骨骼肌肉畸形，如脊柱側(cè)彎、先天性肌

13、強直癥、肌疾病——肌營養(yǎng)不良癥、眼瞼下垂、斜視、疝氣等。,2. 詳細詢問家族史： 據(jù)文獻報道，惡性高熱患者中，多數(shù)有其家族史。Britt等分析60例惡性高熱，其中43例有家族遺傳史。Rssacs報道一家14人，經(jīng)19次全麻手術(shù)，有3人死于惡性高熱。Demborough報道一家35人，有10人死于全麻，其中3人明確為惡性高熱致死。,3. 測定肌磷酸激酶（CPK）：CPK存在于肌 細胞內(nèi)，在惡性高熱患者中其陽性率在8

14、0% 以上。4. 術(shù)前局麻下肌肉活檢，藥物浸泡試驗。5. 對確定為惡性高熱易感者，而又必需手術(shù)時 應(yīng)避免使用易引起惡性高熱的全身麻醉藥， 或改用其它麻醉。,四、惡性高熱的處理 惡性高熱重在預(yù)防，若已發(fā)生應(yīng)立即采取以下措施：1. 立即停止使用吸入性麻醉和肌肉松弛劑，并終止手術(shù)，積極搶救，吸入純氧充分進行氧交換，以降低血二氧化碳分壓。,2. 大量應(yīng)用碳酸氫鈉，糾正酸中毒。3. 及時采用有效的降

15、溫措施：如靜脈注射 無菌冰鹽水，體外循環(huán)血流降溫或大量 應(yīng)用地塞米松。4. 靜脈輸入普魯卡因酰胺， 15mg/kg 。以 增加肌質(zhì)網(wǎng)吸收鈣離子，降低肌漿內(nèi)鈣 離子濃度從而治療惡性高熱，控制心動 過速。,,5. 鄧屈林 （Dantrolene Sod) ，是治療惡 性高熱的有效藥物 （V），可阻止鈣離 子從肌小管系統(tǒng)肌質(zhì)網(wǎng)中釋放。其用量 為0.5～ 1.0g。對疑有惡性高