急性胰腺炎液體復(fù)蘇潘道林

1、急性胰腺炎液體復(fù)蘇,瀘縣中醫(yī)院 潘道林,,,回顧,急性胰腺炎 acute pancreatitis,,毛細(xì)血管通透性增加,低血容量性休克,回顧,,,,,,液體復(fù)蘇,回顧,液體復(fù)蘇 fluid resuscitation,?Baillargeon JD, Orav J, Ramagopal V, et al. Hemoconcentration as an early risk factor for necrotizing pancr

2、eatitis. Am J Gastroenterol 1998;93:2130–2134.?Wall I, Badalov N, Baradarian R, et al. Decreased mortality in acute pancreatitis related to early aggressive hydration. Pancreas 2011;40:547–550.,1.早期積極的液體復(fù)蘇是治療急性胰腺炎的關(guān)鍵。2

3、.急性胰腺炎早期液體復(fù)蘇與急性胰腺炎壞死及病死率相關(guān)。,回顧,,液體復(fù)蘇目的,迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量維持血液攜帶氧的功能改善微循環(huán)及臟器灌注-防治壞死減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）減少多臟器功能不全綜合征（MODS）,回顧,,,,,,急性胰腺炎？是否存在并發(fā)癥？,那么液體復(fù)蘇到底該怎么實(shí)施呢？,,評(píng)估,,,1,,,病史和體格檢查,,病史及體格檢查：四肢冰冷（血管收縮）；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)；心動(dòng)過速；呼吸頻率（低灌注時(shí)加快

4、）；代謝性酸中毒；低血壓；尿量減少；意識(shí)狀態(tài)惡化,心率≥120次/min尿量≤0.5ml/（Kg.h）血漿乳酸≥4mmol/LHCT≥44%MAP≤60mmHg,,,有三項(xiàng)達(dá)標(biāo)可診斷重癥血容量不足,CVP不作為AP病人初期有效容量的評(píng)判指標(biāo)！,,病史及體格檢查：四肢冰冷（血管收縮）；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)；心動(dòng)過速；呼吸頻率（低灌注時(shí)加快）；代謝性酸中毒；低血壓；尿量減少；意識(shí)狀態(tài)惡化,,心率≥120次/min尿量≤0.5ml

5、/（Kg.h）血漿乳酸≥4mmol/LHCT≥44%MAP≤60mmHg,,有三項(xiàng)達(dá)標(biāo)可診斷重癥血容量不足,,液體量不足程度,,,,積極液體復(fù)蘇,,,,,,晶 體,,血及血制品,,,,,,,,膠體,天然膠體,人工膠體,常見的復(fù)蘇液體,減少了SIRS發(fā)生率,,,,,,,,,復(fù)蘇黃金時(shí)機(jī)：12-24h之內(nèi)，超過此時(shí)間段即使再進(jìn)行液體復(fù)蘇，預(yù)后也會(huì)很差。研究表明：盡快合理的液體復(fù)蘇將更加的有利于病情預(yù)后，減少胰腺壞死及病死率,復(fù)蘇停

6、止時(shí)機(jī),,HCT、BUN、肌酐——此三項(xiàng)指標(biāo)已被廣泛應(yīng)用,血容量達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn),,,,2項(xiàng)或以上達(dá)標(biāo)作為血容量擴(kuò)充達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，每4h評(píng)估1次,,,,液體復(fù)蘇結(jié)束,疑問,,討論1,急性胰腺炎病人是否需要中心靜脈置管？,監(jiān)測(cè)血容量便于大量補(bǔ)液,增加感染對(duì)預(yù)后無(wú)影響,A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock,,EGDT需要中心靜脈置管,根據(jù)病情進(jìn)行中心靜脈置管

7、,,,,,+,治療AP非必要,,討論2,是否使用膠體？,單純晶體擴(kuò)容,,ACS 肺水腫、腦水腫.....,O’Marc M．S，Slater H，Goldfarb IW．A prospective，randomized evaluation of intra——abdominal pressures with crystalloid and colloid resuscitation in burn patients[J]．J Tr

8、auma，2005，58(5)：101 1—1018.,細(xì)胞外液的分布主要靠血漿膠體滲透壓,,,討論2,,膠體使用是必要的,,更快恢復(fù)液體平衡,提高膠體滲透壓減少組織水腫,,選擇膠體,,討論2,,理論上天然膠體優(yōu)于人工膠體,常采用晶體和膠體以2：1———1：1的比例進(jìn)行持續(xù)輸注,羥乙基淀粉,歐盟：禁止使用我國(guó)：SFDA 警示風(fēng)險(xiǎn) 凝血障礙 腎臟損傷,,討論3,快速性液體復(fù)蘇/

9、限制性液體復(fù)蘇的選擇,快速性液體復(fù)蘇,,改善胰腺血流、降低氧耗和增加尿量,目的,,實(shí)際上,,,快速大量擴(kuò)容易導(dǎo)致液體潴留，ACS發(fā)病機(jī)率明顯升高,尿量雖然增加，但是容易導(dǎo)致呼吸異常,,,,,限制性液體復(fù)蘇,,容量擴(kuò)充,調(diào)整體液分布,,晶體+膠體,適當(dāng)控制擴(kuò)容速率，以血液動(dòng)力學(xué)紊亂緩慢緩解為目標(biāo)（心率開始減慢、MAP趨于正常)，不追求在短時(shí)間內(nèi)顯著緩解血容量缺乏。,,“負(fù)水平衡”,,,,,血容量缺乏,液體潴留,,,,,腎臟保護(hù),肺的保護(hù),

10、肺腎平衡,,,,液體負(fù)平衡拐點(diǎn)的出現(xiàn),液體負(fù)平衡拐點(diǎn)：液體復(fù)蘇完成的終點(diǎn)出現(xiàn)早晚與預(yù)后：越早，預(yù)后越好？保證負(fù)平衡的實(shí)現(xiàn)：液體量+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),醫(yī)護(hù)協(xié)作：,協(xié)作、監(jiān)督液體復(fù)蘇的完成： 總量 速度 準(zhǔn)確記錄 按時(shí)完成 不提前、不加速,特殊情況,,1 合并急性肺損傷、ARDS,定義： 急性肺損傷（ALI）是多種因素間接或直接作用引起的肺泡毛細(xì)血管彌漫性損傷導(dǎo)致肺水腫

11、和微小肺不張，臨床表現(xiàn)為急性呼吸窘迫和難治性低氧血癥，嚴(yán)重ALI稱為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。AECC制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性起?。?）胸片：雙肺浸潤(rùn)型陰影（3）肺動(dòng)脈楔壓Paw≤18mmHg或無(wú)左心房高壓的臨床證據(jù)。（4）符合以上條件，PaO2/FiO2≤300mmHg，為ALI；PaO2/FiO2≤200mmHg，為ARDS.,From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT

12、1;-UNIVERSITY BERLIN,大量晶體液導(dǎo)致組織水腫,,,,對(duì)低蛋白血癥的ARDS患者有必要輸入白蛋白或人工膠體液，,急性期，不主張大量補(bǔ)充膠體，以免增加肺泡毛細(xì)血管膜的通透性，加重肺水腫。,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐均已證實(shí)，適當(dāng)限制入量，對(duì)于減少肺水腫的程度是有利的,限制性液體復(fù)蘇,,,,強(qiáng)調(diào)：復(fù)蘇的最初6小時(shí)目標(biāo) 中心靜脈壓（CVP）：8-12 mmHg 平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg 尿量≥0.5ml/

13、kg/h ScvO2≥70%或SvO2 ≥65% 若CVP已達(dá)標(biāo)，但ScvO2<70%或SvO2 <65%，則輸注濃縮紅細(xì)胞懸液Hct≥30% 和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為20μg/kg.min）以達(dá)此目標(biāo)（2C）,2 合并膿毒癥,,早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(early goal-directed therapy，EGDT)早期：一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀態(tài)，即應(yīng)開始積極補(bǔ)充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注目標(biāo)：是

14、指在診斷嚴(yán)重膿毒癥(膿毒癥休克) 后最初6小時(shí)內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、改善組織灌注，重建氧平衡指導(dǎo)：在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇治療：液體復(fù)蘇采取的措施嚴(yán)重膿毒癥和(或)膿毒癥休克患者經(jīng)補(bǔ)液20－40ml／kg后仍呈低血壓狀態(tài)，或不論血壓水平如何而血乳酸升高(≥4mmol/L)，即開始進(jìn)行EGDT,膿毒癥休克患者EGDT治療方案,,3 合并AKI,急性腎損傷是一組臨床綜合征，是指突發(fā)(1-7d內(nèi))和持續(xù)(>24h)的腎功能

15、突然下降，定義為血清肌酐（SCr）至少上升0.5mg/dl，表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿平衡以及全身各系統(tǒng)癥狀，可伴有少尿（<400ml/24h或17ml/h）或無(wú)尿（<100ml/24h）。,分類,分級(jí) Scr標(biāo)準(zhǔn) 尿量標(biāo)準(zhǔn)上升>=基線值的1.5-1.9倍 =基線值的2.0-2.9倍 =基線值的3倍

16、 <0.5ml/kg.h, 24h以上 或升高超過354umol/l 或無(wú)尿超過12h <18歲者eGFR下降至 35ml(min.1.73m2),回顧,,Who,符合以下情況之一者即可被診斷為AKI；?48小時(shí)內(nèi)Scr升高超過26.5umol/L（0.3mg/dl）?Scr升高超過基線1.5倍—確認(rèn)或推測(cè)7天內(nèi)發(fā)生；?尿量＜0.5ml（Kg.h）， 且持續(xù)6

17、小時(shí)以上。,,有,AKI,,無(wú),AKI診斷不成立,,常規(guī)液體復(fù)蘇,,,?重復(fù)小劑量補(bǔ)液(250ml晶體液/膠體液）非失血性，建議晶體。?密切監(jiān)測(cè)CVP和尿量?監(jiān)測(cè)乳酸和堿剩余水平,,好轉(zhuǎn),,CRRT指征：伴急性腎衰竭，或尿量≤0.5ml.Kg-1.h-1；早期伴2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙；SIRS伴心動(dòng)過速、呼吸局促，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病。,AKI漏診與延誤診斷,SCr 復(fù)查間隔時(shí)間過長(zhǎng)，錯(cuò)過了發(fā)現(xiàn)其

18、初始升高的時(shí)機(jī)忽視輕、中度腎功能損害誤診為慢性腎功能損害缺乏住院前腎功能檢查結(jié)果，難以鑒別,防治措施,合理的SCr檢測(cè)頻度和尿量觀察控制易感因素，包括維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、容量管理、控制血壓、改善氧供避免腎毒性藥物和對(duì)比劑、調(diào)整藥物劑量營(yíng)養(yǎng)支持、血糖和電解質(zhì)酸堿平衡、防治感染透析：容量過負(fù)荷、高鉀血癥、嚴(yán)重酸中毒排除尿路梗阻警惕社區(qū)獲得性AKI,治療,1、不推薦使用襻利尿劑預(yù)防AKI2、治療時(shí)除非容量負(fù)荷增高，也不建議

19、使用3、建議使用等滲晶體而非膠體作為一線措施 以擴(kuò)充血容量4、對(duì)血管擴(kuò)張性休克伴AKI或AKI高風(fēng)險(xiǎn)者，建議使用升壓藥聯(lián)合液體治療5、血糖控制在8.3以下6、CRRT或間斷RRT,停機(jī),1 腎功能改善足以滿足患者的需求2 原發(fā)病恢復(fù)加強(qiáng)了腎臟支持能力3 不建議使用利尿劑以促進(jìn)腎功能恢復(fù) 減少透析時(shí)間或頻率,AKD,符合任何之一1、 符合AKI標(biāo)準(zhǔn)2、 3個(gè)月內(nèi)GFR下降超過35% 或Sc

20、r升高超過50%3、 3個(gè)月內(nèi)GFR下降至60ml(min.1.73m2）4、 腎臟損傷時(shí)間短于3個(gè)月,4 高血糖的液體管理,胰島素 0.1U/Kg.H 微泵泵入，血糖下降 4-6mmol/L.h注意酮癥、滲透性利尿的處理,5 高血鈉合并高血糖的液體管理：先糖后鹽,先處理高血糖（只用鹽水）；暫不處理高血鈉；待血糖降下來(lái)后，禁用鹽水血糖14mmol/L左右，改比例糖水；實(shí)時(shí)長(zhǎng)效胰島素。,,總結(jié),在12-24h之內(nèi)，

21、評(píng)估病人液體缺失狀況，選用等張晶體液和膠體，按照先鹽后糖，先晶體后膠體原則限制性液體復(fù)蘇，運(yùn)用臨床指標(biāo)邊治療、邊監(jiān)測(cè)、邊調(diào)整，達(dá)到水液負(fù)平衡（出＞入）。,6Rs principles,Right fluidRight ratioRight volumeRight speedRight timeRight patientsStop Right fluid with right ratio for right pati