急性心衰microsoftpowerpoint

1、急性心力衰竭診斷和治療指南背景,急性心衰藥物進展緩慢，有價值的新藥寥寥無幾；缺少大樣本前瞻隨機對照試驗，治療證據(jù)匱乏；治療缺少規(guī)范，死亡率高居不下。我國部分醫(yī)院調查：心衰占住院CVD的16.3%-17.9%；病因多為冠心??；慢性心衰加重為主；入院時心功能III級為多。,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,急性心衰的臨床分類,急性左心衰竭 (1) 慢性心衰急性失代償

2、 (2) 急性冠脈綜合征 (3) 高血壓急癥 (4) 急性瓣膜功能障礙 (5) 重癥心肌炎和產(chǎn)后心肌病 (6) 嚴重心律失常急性右心衰竭非心原性急性心衰 高心排出量綜合征 嚴重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合證） 嚴重肺動脈高壓

3、 大塊肺梗死,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,急性心衰血液動力學紊亂,心輸出量（CO）↓，血壓↓，外周組織和器官灌注不足，臟器功能和末稍循環(huán)障礙 嚴重時心源性休克LVEDP↑，PCWP↑,急性肺水腫右室舒張壓升高，體循環(huán)靜脈壓升高、水鈉滯留，循環(huán)淤血,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,急性心肌梗死Killip分級,Ⅰ級：無心衰Ⅱ級：心衰，兩肺中下部有濕啰音， 占肺野下1/2，奔馬律，

4、 X線胸片有肺淤血Ⅲ級：嚴重心衰，肺水腫，細濕啰音 遍布兩肺（超過肺野下1/2）Ⅳ級：心源性休克、低血壓 （SBP≤90mmHg）、紫紺、出汗、 少尿,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,急性心肌梗死Forrester分級,PCWP CI 外周灌注狀態(tài) mmHg

5、 L/（min·m2） Ⅰ級 ≤18 ＞2.2 無肺淤血及外周灌注不良Ⅱ級 ＞18 ＞2.2 有肺淤血Ⅲ級 ＜18 ≤2.2 有周圍組

6、織灌注不良Ⅳ級 ＞18 ≤2.2 有肺淤血和組織灌注不良,,,,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,心源性休克診斷標準,SBP≤90mmHg/平均動脈壓下降≥30mmHg/高血壓患者SBP較原來下降60mmHg，且至少持續(xù)30min PCWP≥15mmHg 心排指數(shù)（CI）≤2.2L/min·m2 組織和臟器低灌注狀態(tài)，如神志

7、改變、肢體濕冷、紫紺、尿量減少（＜0.5ml/kg·h）,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,急性心衰的治療目標,基本病因及急性心衰誘因治療 緩解呼吸困難 穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)， 維持SBP≥90mmHg 糾正水、電解質紊亂和酸堿平衡失調 保護重要臟器，防止功能損害 降低死亡危險，改善近期和遠期預后,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查,心電圖

8、胸部X線檢查超聲心動圖動脈血氣分析 常規(guī)實驗室檢查心肌壞死標志物： 心肌肌鈣蛋白T或I（cTnT或cTnI） 肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB） 肌紅蛋白,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,BNP/NT-proBNP,(1）用于心衰診斷鑒別診斷 （2）危險分層 （3）預后評估BNP400ng/L, NT-proBNP>1500ng/L：心衰可能性很大,www.niuw

9、k.com 牛牛文庫文檔分享,急性左心衰竭的處理流程,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,急性心衰血管活性藥物的選擇應用,收縮壓 肺淤血 推薦的治療方法 ＞100mmHg 有 呋塞米+血管擴張劑 90～100 mmHg 有 血管擴張劑（或）

10、 正性肌力藥物 ＜90 mmHg 無，亦無頸靜脈充盈 快速補充血容量 ＜90 mmHg 有 1.血流動力學監(jiān)測 （PCWP應≤18mmH

11、g） 2. 正性肌力藥物：多巴胺或 （和）多巴酚丁胺 3. 去甲腎上腺素,,,,,,,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,心源性休克提倡血流動力學監(jiān)測，作為治療的依據(jù),SBP＜85mmHg，PCWP＞

12、18mmHg： 多巴胺升壓效果欠佳時合用左西孟旦/多巴酚丁胺升壓＋正性肌力藥物和補充血容量后SBP＜90mmHg，伴灌注不足時用去甲腎上腺素應用升壓藥后SBP＞85mmHg，PCWP＞18mmHg：血管擴張劑如硝酸甘油或硝普鈉；利尿劑經(jīng)升壓藥，正性肌力藥和血管擴張劑應用后，心功能和組織低灌注，外周微循環(huán)狀態(tài)改善不顯著：加用磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)、氨力農(nóng)）IABP,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,正

13、性肌力藥擬交感神經(jīng)藥和其他,洋地黃甙兒茶酚胺類（多巴胺，多巴酚丁胺，去甲腎上腺素）鈣增敏劑（左西孟旦）磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)，氨力農(nóng)）,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,急性心衰常用的正性肌力藥物,藥 名 應用方法和劑量 多巴胺 1.急性心衰伴低血壓和低尿量，以增加腎血(IIa, C) 流和利尿作用，≤2μg/kg·min 靜滴

14、 2.急性心衰伴低血壓（正性肌力作用） ＞2μg/kg·min 靜滴多巴酚丁胺 2～4μg/kg·min 持續(xù)靜滴(IIa, C)左西孟旦 首劑12～24μg/kg 靜注（大于10min）(I,B) 繼以0.1μg/kg·min 靜滴， 米力農(nóng) 首劑25～50μg/kg靜注（大于10min）(II

15、b, C) 繼以0.25～0.5μg/kg·min 靜滴氨力農(nóng) 首劑0.5～0.75mg/kg 靜注（大于10min）(IIb, C) 繼以5～10μg/kg·min 靜滴毛花甙丙 0.4mg/+ 5% GS 20ml IV (2周內沒用過）(IIa,C) 2-4h后(必要時)，西地蘭0.2mg/0.4mg 用法同前,,

16、,,,,,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,,擬交感神經(jīng)藥,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,兒茶酚胺類作用機制,多巴胺 多巴酚丁胺 β1(心肌興奮） +++ +++β2（血管擴張） + 弱

17、α（血管收縮） ++ +多巴胺受體 +++ _ (血管擴張）作用 升壓,強心 強心,心力衰竭 心源性休克,心衰

18、 劑量過大 心率加快,血管收縮 心率加快劑量 3-5μg/kg/min 3-5μg/kg/min,,,,正在應用β受體阻滯劑患者不推薦應用多巴酚丁胺和多巴胺,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,去甲腎上腺素,興奮外周血管?受體具有血管收縮作用，使血壓升高；興奮心臟?1受體具有正性肌力作用適用于心源性休克，但

19、不是首選，在多巴胺治療效果不滿意時用靜脈滴注，劑量8-12?g/min（0.5-30 ?g/min )，半衰期為3分鐘不良反應：頭痛，心動過速，血壓升高和血管過度收縮等,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,腎上腺素,興奮?1和 ?2受體，正性肌力/變時性大劑量介導?受體，正性肌力/血管收縮用于心臟驟停0.5-1mg 中心靜脈內注射不良反應：心動過速，心律失常禁忌：晚期妊娠（誘導子宮收縮）,www.niuwk.co

20、m 牛牛文庫文檔分享,異丙腎上腺素,?受體激動劑（ ?1> ?2）正性肌力/擴血管用于?阻滯劑過量或先前用?阻滯劑的患者心臟手術后不良反應：心動過速，心律失常，加重心肌缺血禁忌：心肌缺血,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,左西孟旦(levosimendan),鈣增敏劑和K-ATP通道開放劑，既有正性肌力和擴血管雙重功能不增加心肌cAMP濃度，不增加心肌細胞鈣濃度，而是增加心肌肌絲鈣反應性ATP依賴性K通

21、道開放作用使血管擴張,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,左西孟旦提高鈣的反應性使鈣緊密與肌鈣蛋白C結合而增強心肌收縮力。,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,左西孟旦藥代動力學,靜脈用藥自身半衰期1小時，活性代謝產(chǎn)物的清除半衰期75-80小時，結束靜脈用藥后活性代謝產(chǎn)物的血漿達峰時間為2天靜滴左西孟旦24小時后，其作用可持續(xù)7-9天,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,左西孟旦藥臨床試驗,LIDO

22、試驗（Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure)CASINO試驗（Calcium Sensitizer or Inotrope or None in Low-Output HF study)REVIVE試驗（The Randomized multicenter

23、Evavluation of IntraVenous levosimendan Efficacy vs Placebo in the short-term treatment of decompensated HF)SURVIVE試驗（The SURVival of patients with HF in Need of IntraVEnous Inotropic Support),www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,LID

24、O：雙盲雙模擬，左西孟旦 vs dobutamine, 嚴重低心排心衰患者203例，主要終點：靜滴結束時CO增加≥30％，PCWP下降≥25％的患者百分數(shù),LIDO短期血液動力學療效,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,,LIDO 30天和180天生存曲線,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,CASINO：299例失代償?shù)托呐判乃セ颊?，左西孟?vs 多巴酚丁胺 vs 安慰劑 主要終點：死亡、因

25、心衰惡化再住院的聯(lián)合終點 試驗進行到6個月，左西孟旦生存顯著獲益，停止試驗,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,REVIVE I 試驗：24h和第5天心衰改善左西孟旦優(yōu)于安慰劑， 無改變和惡化也優(yōu)于安慰劑 血漿BNP和Cr與安慰劑比較顯著下降,(n=100),www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享

26、,左西孟旦SURVIVE試驗,死亡率（%）,左西孟旦組與多巴酚丁胺組比較無統(tǒng)計學差異,,,,,P=0.401,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,左西孟旦小結,左西孟旦已用于治療3000多例心衰患者，歐洲心衰指南建議左西孟旦可用于繼發(fā)于心肌收縮功能障礙的低排心衰患者（IIa, B)正性肌力和擴血管雙重作用，鈣增敏正性肌力作用，不增加死亡率用于低心排，左室充盈壓高的失代償心衰，改善血液動力學和癥狀，更適用于缺血性心臟病和使用

27、β阻滯劑的患者推薦劑量：12-24μg/kg IV (10min) 0.1-0.2 μg/kg /min 靜脈滴注 24h 適于嚴重失代償心衰患者短期用藥 治療效果：CO增加，PCWP和全身阻力下降不良反應：低血壓、頭痛、頭暈、惡心,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,磷酸二酯酶抑制劑,,調

28、鈣蛋白,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)(milrinone)作用機制,抑制心臟和外周血管平滑肌的cAMP降解 cAMP致心肌收縮增加，外周血管擴張 不影響心率和血壓，不增加心肌耗氧量cAMP增加可誘發(fā)室性心律失常,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,米力農(nóng) OPTIME-CHF試驗,949例慢性心衰急性加重患者接受試驗與安慰劑比較，米力農(nóng)沒有進一步獲益 反而引

29、起更多并發(fā)癥，如新發(fā)生房顫，持續(xù)低血壓，全因死亡率無獲益,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,米力農(nóng),美國，英國批準米力農(nóng)靜脈注射用于急性心衰治療應用米力農(nóng)大于48小時缺乏有效性和安全性證據(jù)長期口服增加室性心律失常和死亡率,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,米力農(nóng)適應癥,心臟移植前的終末期心衰心臟手術后的急性心力衰竭難治性心力衰竭,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,米力農(nóng)用法和劑量,50ug/k

30、g 緩慢IV （10min)， 0.375-0.750ug/kg/min靜滴 12-48h全天最大劑量1.13mg/kg腎衰時減量，劑量根據(jù)肌酐清除率 肌酐清除率20ml/min/1.73m2 米力農(nóng)劑量 0.28ug/kg/min,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,米力農(nóng)禁忌癥,AMI主動脈瓣狹窄肥厚型梗阻型心肌病,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,2009ACC/AHA心衰指南,

31、難治性終末期心衰患者可考慮持續(xù)靜脈滴注正性肌力藥以減輕癥狀,難治性終末期心衰患者不推薦常規(guī)間斷靜脈滴注血管活性藥物和正性肌力藥,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,2009ACC/AHA心衰指南 正性肌力藥,當前或既往癥狀性心衰，低EF患者長期靜脈應用正性肌力藥可能有害，不推薦使用。除非晚期心衰患者標準藥物治療不能穩(wěn)定病情需要緩解癥狀時可以使用靜脈正性肌力藥。,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,急性心衰常用

32、的血管擴張劑,藥 名 應用方法和劑量硝酸甘油 起始劑量為5-10μg/min，最大可達(I,B) 150μg/min靜滴二硝酸異山梨酯 起始劑量1mg/h，最大劑量可達8mg/h硝普鈉 起始劑量10μg/min，逐漸增加至(I,C) 50～250μg

33、/ min奈西立肽 可采用下列二種方法：(IIa,B) ①首劑1～2μg/kg靜注，繼以0.005～ 0.02μg/kg·min靜滴維持，根據(jù)血壓 和癥狀每3h增加劑量0.005μg/kg·min，最大劑量

34、 0.03μg/kg·min ②固定劑量0.01～0.03μg/kg·min持續(xù)靜滴烏拉地爾 2～8μg/kg·min靜滴，最大劑量12 μg/kg·min；(IIa,C) 伴嚴重高血壓者，可先緩慢靜注，25mg稀釋至10 ml 如血壓下降不明顯，再次靜注12.5 mg，爾后繼以靜滴。

35、 可與多巴胺合用,,,,,,,,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,Nitroglycerin 硝酸甘油,適應證早期急性心衰慢性心衰急性失代償用法靜脈（5-10?g/min，以0.1-0.2?g/kg/min遞增)舌下含噴霧,血液動力學效應擴張靜脈減輕心臟前負荷減少心肌耗氧量減低冠狀血管阻力增加心內膜灌注注意劑量大? BP? 心率?持續(xù)靜滴致耐藥低容量時不用,www

36、.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,Nitroprusside 硝普鈉,用于急性心衰及慢性心衰加重機制：產(chǎn)生NO和亞硝基鹽?cGMP? 平滑肌松弛，強有力擴張動脈靜脈，減輕心臟前后負荷60-90S起作用，停藥20-30min擴血管作用消失0.1-0.2?g/kg/min漸增至4-5?g/kg/min應用不>72h (避免氰化物中毒）檢測BP，血氣,血液動力學效應 外周阻力?（SVR 1000-12

37、00） LV充盈壓及容量?（PCWP18-20mmHg) SV? CO? 瓣膜關閉不全減輕心肌耗氧量?冠脈血管阻力? 灌注壓?使冠脈血流及心肌灌注改善,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,重組人B型利鈉肽(rhBNP）奈西立肽（nesiritide）,DNA基因重組技術、大腸桿菌為生產(chǎn)菌種32個氨基酸、分子量：3464 Da與內源性腦利鈉

38、肽具有相同的氨基酸排序、生物活性和空間立體結構，因此具有相同的作用機制,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,重組人B型利鈉肽(rhBNP） 奈西立肽（nesiritide）,機制心室的體積和壓力增高可導致血漿內BNP值的升高，升高的程度與心室擴張和壓力超負荷成正比BNP和內皮和平滑肌細胞表面的NPR-A結合,使cGMP增加，血管擴張抑制RAS抑制近曲小管鈉重吸收，排鈉利尿,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享

39、,rhBNP作用機制和代謝失活,,,,,,,,,,GC = 鳥苷酸環(huán)化酶; cGMP = 環(huán)一磷酸鳥苷； GTP ＝ 三磷酸鳥苷； PKG-1 = cGMP依賴蛋白激酶; RA = 特異性A型利鈉肽受體；RC ＝ C型利鈉肽受體資料來源： Burnett JC Jr. J Hypertens. 1999;17(suppl 1):S37–S43.,,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,BNP利尿排鈉作用部位,(資料來

40、源：Burger, MD. Congestive Heart Failure 2005;11(1):30-38),,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,迅速糾正血流動力學紊亂,,隨機雙盲對照試驗研究,16例患者隨機分組，連續(xù)靜脈滴注4小時,RAP = 右房壓力； PCWP: 肺毛細血管楔壓； SVR：體循環(huán)阻力； SVI：心博指數(shù)； CI：心臟指數(shù)資料來源：Abraham WT et al. J Cardiac Fail

41、. 1998;4:37–44.,,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,,B型利鈉肽給藥3小時PCWP變化(n=127)急性充血性心力衰竭的擴血管治療試驗 (VMAC),*與對照組比較，P < 0.05?與硝酸甘油組比較，P < 0.05,PCWP：肺毛細血管楔壓資料來源：VMAC Investigators. JAMA. 2002;187:1531–1540.,,PCWP變化值 (mm Hg),PCWP絕對值

42、 (mm Hg),時間,時間,,,,,,,,,,,,,15 min,30 min,1 h,2 h,3 h,BL,18,20,22,24,26,28,30,,15 min,30 min,1 h,2 h,3 h,BL,–10,–7,–4,–1,?,?,*,*,*,*,*,*,?,,?,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,,硝酸甘油組(n=52),我國 rhBNP （新活素）2期臨床試驗 血液動力學

43、改善－PCWP下降,新活素組(n=54),# 與硝酸甘油比較，P<0.001 § 與硝酸甘油比較，P<0.05,肺毛細血管楔壓(PCWP)變化值,ITT人群分析,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,不良事件的發(fā)生率均衡分布,P0.969,試驗組和對照組間的不良事件發(fā)生率基本呈均衡分布，無顯著差異,低血壓：1.9%,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,,#,#,#,Δ,∮,∮,*

44、,Changes of plasma concentration levels of Ang II in rhBNP group and NTG group Note: compared with baseline, # P<0.01； compared with baseline, △ P<0.05 compared with

45、NIT group, * P<0.01；compared with NTG group, ∮ P<0.05,Ang,II,Fu XH. ACC 57th Annual Scientific Session. 2008; 51(3).,,對血管緊張素-II有顯著抑制作用.,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,新活素藥代動力學,起效時間 2-15min最大藥效時間

46、30minT1/2 18min獨特的代謝/排泄途徑C型受體分解失活(血管內皮細胞)中性肽鏈內切酶腎臟過濾清除(<2%),起效快不通過腎臟排泄，適用于腎功能不全者擴張腎血管，增加腎小球過濾率藥效半衰期 >清除半衰期，停藥后藥效仍持續(xù) 2-3h,,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,重組人B型利鈉肽(rhBNP）總結,作為急性失代償心力衰竭患者的輔助治療改善血液動力學、呼吸困難和全身癥狀安

47、全性良好，不引起腎功能惡化，可能發(fā)生低血壓無證據(jù)降低死亡率,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,急性肺水腫,速尿，嗎啡，硝酸甘油或奈西立肽,血壓,SBP<70mmHg臨床休克,NE0.5-30 ?g/min或多巴胺5-20?g/kg/min,SBP70-100mmHg臨床休克,多巴胺2.5-20?g/kg/min然后NE,SBP70-100mmHg無臨床休克,多巴酚丁胺2.5-20?g/kg/