急性左心衰的處理

1、急性心衰的診治,江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管科吳溧興,急性心力衰竭的定義,急性心力衰竭：指慢性心衰患者癥狀和體征突然或逐漸惡化，或新發(fā)生的需要緊急處理的心力衰竭 (JACC,2009)臨床特征：①靜息時(shí)呼吸困難，嚴(yán)重者-心原性肺水腫；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定-心源性休克；③呼吸衰竭；④代謝性酸中毒、水電解質(zhì)代謝紊亂；⑤心律失常等,ZJ,收縮性心力衰竭（HF） 癥狀+體征+ LVEF 50%射

2、血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFPEF） 癥狀+體征+ LVEF = 40% - 50% 收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭常常共存于同一個(gè)患者,心力衰竭的分類,2008 ESC 指南,ZJ,心力衰竭的分類,新發(fā)的心力衰竭 首次發(fā)作的心力衰竭 急性或慢性發(fā)作一過性的心力衰竭 反復(fù)或階段性

3、的發(fā)作 慢性心力衰竭 持續(xù)性 穩(wěn)定性、惡化性或急性失代償,ZJ,急性左心衰的診斷,臨床表現(xiàn)：癥狀和體征，初步診斷 心電圖：AMI，心律失常，心肌炎等 胸部X片：肺淤血/水腫、胸腔積液、心影大 超聲心動(dòng)圖：心臟的結(jié)構(gòu)和功能 心衰的蛋白標(biāo)志物： 利鈉肽(NP): ANP BNP和N

4、T-proBNP CNP,ZJ,B-型利鈉肽,ZJ,,左心衰竭組不同NYHA分級的BNP箱線圖,注：與對照組比較：* p<0.05; ** p<0.001；與NYHA I級比較：# p<0.05; ##p<0.001；與NYHAⅡ級比較：$p<0.05; $$ p<0.001；與NYHA Ⅲ級比較：& p<0.05; &&a

5、mp; p<0.001,ZJ,Kaplan-Meier生存曲線分析,以288 pg/ml為BNP的分割點(diǎn)，BNP≤288 pg/ml組的平均無心源性事件生存時(shí)間為18.06個(gè)月BNP>288 pg/ml組的平均無心源性事件生存時(shí)間為9.94個(gè)月BNP≤288 pg/ml組的無心源性事件生存時(shí)間顯著長于BNP>288 pg/ml組（P<0.0001），約為其2倍。,ZJ,BNP預(yù)測AMI患者30天內(nèi)心原性死亡,

6、ZJ,BNP預(yù)測AMI患者6個(gè)月內(nèi)心源性死亡,ZJ,AMI患者1年內(nèi)心原性死亡與BNP,ZJ,急性心衰竭的心功能評價(jià)方法,Killip分級（急性心肌梗死）I級：無心衰癥狀，肺部無啰音，血壓不低II級：雙下肺野濕啰音，血壓不低III級：濕啰音超過1/2肺野(肺水腫)，血壓不低IV級：心源性休克,ZJ,急性心衰竭的心功能評價(jià)方法,Forrester分級法 Ⅰ級：CI>2.2L/min, PCWP2.2L/min, P

7、CWP>18mmHgⅢ級：CI18mmHg,ZJ,急性心力衰竭的治療,治療目標(biāo)：① 糾正缺O(jiān)2 ② 維持BP和組織灌注 ③ 降低PCWP→減輕肺水腫 ④ 增加SV →改善動(dòng)脈供血治療原則： 擴(kuò)血管、利尿、強(qiáng)心、防治心律失常

8、,ZJ,,,AHFS治療路線草圖,,ZJ,,ZJ,,ZJ,新的利尿劑 —— rh-BNP,,ZJ,rh-ANP 心鈉肽,擴(kuò)張動(dòng)脈-靜脈，降低血壓利鈉-利尿作用迅速， 1—2分鐘即顯效；持續(xù)時(shí)間短：維持30—60分鐘作用強(qiáng), 約為速尿藥的50—100倍；速尿完全無效的病例，ANP可能有效有效降低前、后負(fù)荷用法：0.1μg/kg/min持續(xù)靜脈泵入,ZJ,不同攀利尿劑的比較,左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥物中近年研究最為深入的一個(gè)代

9、表藥物，其作用機(jī)制有以下三點(diǎn)： （1）鈣離子增敏作用（為主） （2）磷酸二酯酶抑制作用 （3）血管擴(kuò)張作用 – 鉀通道開放 特點(diǎn):增加心肌收縮力,不增加心肌耗氧,能夠改善心肌的舒張功能,新的正性肌力藥 - 左西孟坦,ZJ,機(jī)械輔助治療和心臟移植,嚴(yán)重泵衰竭—體外膜肺或氧給器 (Extracorporeal Membrane Oxygenator ECMO)左心輔助裝置左心輔助裝置

10、+β2-adrenergic–receptor agonist clenbuterol(克侖特羅)心臟移植(穩(wěn)定后),ZJ,Thoratec 泵左右心輔助循環(huán)示意圖,ZJ,the pulsatile-flow HeartMate XVE,the continuous-flow HeartMate II,Novacor 左心輔助循環(huán)示意圖,ZJ,經(jīng)皮左心輔助的特點(diǎn),1、Impella Recover

11、 LD創(chuàng)傷小、安置便捷適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴有心源性休克患者的患者搶救 2、TrandemHeart 經(jīng)皮左心輔助系統(tǒng),ZJ,ZJ,ZJ,ECMO對肺和心臟的作用,對肺的作用1. 支持: O2 供& CO2排除2. 休息: 減少高氧和機(jī)械損傷對心臟的作用1. 支持: 維持有效循環(huán)2. 休息: 減少心臟做功 減少藥物應(yīng)用,ZJ,使用袢利尿劑的注意事項(xiàng),電解質(zhì)平衡預(yù)防和糾正低鉀血癥預(yù)

12、防和糾正稀釋性低鈉，低氯血癥糾正原發(fā)或代償性代謝性酸中毒糾正中、重度貧血糾正低蛋白血癥控制合并的急性感染注意避免過渡利尿,預(yù)防及糾正低鉀血癥,利尿治療過程中血清鉀應(yīng)>4.0mmol/L，有利于預(yù)防心衰合并室性心律失常，從而預(yù)防猝死。在重癥心力衰竭使用利尿劑治療過程中，低鉀血癥的發(fā)生概率遠(yuǎn)高于高鉀血癥 預(yù)防：使用利尿劑治療時(shí)，同時(shí)給氯化鉀緩釋片，螺內(nèi)酯，適當(dāng)靜脈補(bǔ)鉀 糾正低鉀血癥：臨時(shí)增量給予氯化鉀緩釋片，螺內(nèi)酯，及

13、深靜脈補(bǔ)鉀 及時(shí)復(fù)查血清電解質(zhì),糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥 在治療重癥心力衰竭中的應(yīng)用,,稀釋性低鈉血癥的定義,2007年中國心衰指南：稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，見于心衰進(jìn)行性惡化者，此時(shí)鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低。心源性水腫＋低鈉血癥,對稀釋性低鈉血癥的傳統(tǒng)處理觀念,治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理利尿劑抵抗的處理對策：呋塞米靜脈注射40 mg，繼以持續(xù)靜

14、脈滴注（10～40 mg/h）（Ⅰ類，A級）短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100～200μg/min（Ⅰ類，A級）,對傳統(tǒng)觀念的再認(rèn)識(shí),對！但不全面！,合并稀釋性低鈉血癥心衰患者的預(yù)后,發(fā)生稀釋性低鈉血癥時(shí)即時(shí)加大靜脈利尿劑劑量，也難以達(dá)到理想的利尿效應(yīng)，并會(huì)加重稀釋性低鈉血癥的程度，并形成利尿劑加量→稀釋性低鈉血癥加重→利尿效應(yīng)減低→心力衰竭進(jìn)行性加重的惡性循環(huán)。稀釋性低鈉血癥的嚴(yán)重程度是公認(rèn)的預(yù)后不良指標(biāo),重癥心衰袢利

15、尿劑治療稀釋性低鈉血癥形成原因,腎臟髓質(zhì)高滲形成機(jī)制腎臟髓袢升支粗段對Na和Cl的主動(dòng)重吸收是髓質(zhì)高滲形成的主要?jiǎng)恿χ获壤騽┑淖饔脵C(jī)制作用于腎臟髓袢升支粗段，故稱袢利尿劑。抑制髓袢升支粗段對Na，Cl的主動(dòng)重吸收，降低髓質(zhì)高滲,排出大量近于等滲的尿液。排出的陽離子主要是Na，K。,稀釋性低鈉血癥導(dǎo)致利尿劑抵抗的原因,稀釋性低鈉血癥影響了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ)，導(dǎo)致利尿效應(yīng)降低→利尿劑抵抗不糾正稀釋性低鈉血癥僅增加

16、利尿劑劑量，會(huì)加重低鈉血癥，使利尿劑效應(yīng)進(jìn)一步降低,糾正稀釋性低鈉血癥可改善利尿劑效應(yīng),糾正低鈉血癥改善了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ)，可改善并恢復(fù)袢利尿劑的利尿效果,糾正稀釋性低鈉血癥的方法,消化道：早餐適量咸菜，分次少量淡鹽水靜脈補(bǔ)充高滲鹽3%NaCl 50ｍl 每小時(shí)10ｍl 靜脈泵人,靜脈泵人高滲鹽的注意事項(xiàng),靜脈泵人高滲鹽的濃度，速度心功能狀態(tài)是靜脈泵人高滲鹽速度的主要考慮因素：左心衰 右心衰 全

17、心衰邊補(bǔ)邊利尿，同時(shí)密切觀察心功能狀態(tài)補(bǔ)致血鈉正常低限不可靜脈點(diǎn)滴高滲鹽，避免急性左心衰 控制液體入量,預(yù)防稀釋性低鈉血癥的方法,對需長期口服袢利尿劑的心衰患者，不必強(qiáng)調(diào)低鹽飲食，普食即可預(yù)防低鈉血癥 對需使用靜脈利尿劑的重癥心衰患者，每天早上適量吃咸菜，可有效預(yù)防低鈉血癥 所有心衰患者要控制入量,糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥的療效,改善了合并稀釋性低鈉血癥的重癥心衰患者的近期預(yù)后，為這部分患者爭取到進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)，從而改善遠(yuǎn)

18、期預(yù)后,提示 1,糾正稀釋性低鈉血癥重要的是要改變心衰病人使用袢利尿劑治療時(shí)必須低鹽飲食的觀念對使用口服攀利尿劑的病人而言，進(jìn)食普通飲食即可避免低鈉血癥對需使用靜脈利尿劑的病人，早餐進(jìn)食適量咸菜即可避免發(fā)生嚴(yán)重的低鈉血癥,提示 2,對已發(fā)生低鈉血癥的病人，消化道補(bǔ)鹽同時(shí)持續(xù)適量適度靜脈泵入高滲鹽可糾正低鈉血癥對低鈉血癥合并心源性水腫的病人，邊糾正低鈉血癥，邊使用靜脈利尿劑即可改善利尿效應(yīng),提示 3,糾正低鈉血癥至血清鈉濃度低限

19、治療過程中仍應(yīng)按傳統(tǒng)觀念控制液體入量 鈉水潴留體征消退則停用靜脈利尿劑，改為適量口服袢利尿劑及其他抗心衰藥物長期治療,使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)——糾正代謝性酸中毒,糾正原發(fā)或代償性代謝性酸中毒原發(fā)代謝性酸中毒的發(fā)生基礎(chǔ)：心衰持續(xù)尿少排出減少；低血壓低灌注生成增加代償性代謝性酸中毒的發(fā)生基礎(chǔ)：代償原發(fā)呼堿酸中毒降低利尿劑利尿效應(yīng)的機(jī)制：腎小管及時(shí)糾正酸中毒可改善靜脈利尿劑的利尿效應(yīng)，當(dāng)BE﹣5.0以下時(shí)要用靜脈碳酸氫鈉糾

20、正酸中毒靜脈利尿劑效果差及糾酸后均應(yīng)及時(shí)復(fù)查血?dú)?使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)——糾正中、重度貧血,中、重度貧血加重心衰，降低利尿劑效應(yīng)的機(jī)制：交感神經(jīng)張力高，高動(dòng)力循環(huán)，腎血管收縮；同時(shí)血液膠體滲透壓降低糾正：輸紅細(xì)胞 速力菲，促紅細(xì)胞生成素輸血過程中注意心功能狀態(tài)：輸紅細(xì)胞前或輸血過程中給靜脈利尿劑，預(yù)防左心衰,使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)——糾正低蛋白血癥,重癥心衰患者發(fā)生低蛋白血癥的原因：一般情況差，長期進(jìn)食不

21、好；心源性肝硬化低蛋白血癥加重心衰的機(jī)制：降低血液膠體滲透壓，患者多有腹腔或胸腔積液，同時(shí)利尿效應(yīng)差糾正：消化道補(bǔ)充，靜脈輸白蛋白，新鮮血漿靜脈輸白蛋白，新鮮血漿時(shí)注意心功能狀態(tài)，適時(shí)給利尿劑預(yù)防左心衰,使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)——控制合并的急性感染,多為呼吸道急性感染急性感染導(dǎo)致心衰加重的機(jī)制：感染、發(fā)熱加重體循環(huán)負(fù)擔(dān)急性呼吸道感染加重基礎(chǔ)心臟病原有肺動(dòng)脈高壓急性感染使治療重癥心衰容量負(fù)荷調(diào)整更趨困難選用原則：首選

22、中強(qiáng)效廣譜抗菌素，以期盡快控制感染，為治療重癥心衰爭取時(shí)間,使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)——注意避免過渡利尿,重癥心衰鈉水儲(chǔ)留體征消除后，判斷病人已開始進(jìn)入長期慢性心力衰竭（心力衰竭C期、）治療階段，要適時(shí)換用適量口服袢利尿劑，出人量平衡即可，避免過渡負(fù)平衡可能導(dǎo)致的心衰合并低容量，低血壓。心力衰竭病人容量調(diào)節(jié)的基本要求：D期心力衰竭（重癥心力衰竭，急性左心衰）強(qiáng)化治療階段要出入量負(fù)平衡C期、B期心力衰竭治療階段要用口服袢利尿劑

23、，出入量平衡,心衰合并低容量、低血壓的識(shí)別,有近期過度利尿的治療過程同時(shí)有下列之一的心衰合并低容量的客觀現(xiàn)象：不能用心功能狀態(tài)解釋的新出現(xiàn)的低血壓心功能改善過程中，血肌酐升高口渴，皮膚干皺使用靜脈袢利尿劑治療過程中，血清鈉高于正常低限，或血紅蛋白濃度增加心力衰竭病人的X光胸片沒有或僅有與基礎(chǔ)心臟病不匹配的輕度肺淤血床旁超聲：左心室、左心房內(nèi)徑絕對或相對減小中心靜脈壓絕對或相對降低,心衰合并低容量、低血壓的糾正,糾正方法：