異常分娩的識別及處理

1、異常分娩的識別及處理,一、定義二、分娩三因素的關系（一）、產力異常（二）、產道異常（三）、胎兒異常（四）、異常產程圖（五）、頭位難產的診斷（六）、頭位難產的處理（七）、陰道助產的方法有哪些,一.定義,分娩是產力，產道，胎兒及精神因素四個因素相互適應的過程。其中任何一種因素異常均可引起產程進展遲緩或停滯，稱為異常分娩或難產。均可造成母兒的嚴重后果。,二.分娩三因素的關系,（一）產力異常,1 、子宮收縮乏力,原因：頭盆不稱，

2、子宮因素，精神 因素，內分泌因素，藥物影 響，其他。,臨床表現： （原發(fā)性，繼發(fā)性）,,觀察宮縮情況: (1)觀察宮縮的方法:觸診法,至少三次(持續(xù)時間,間歇時間,強度)(2)宮縮的特點:(3)有效宮縮的判斷:先露下降,宮頸管逐漸消失,宮口逐漸開大,2、產程曲線異常：,潛伏期延長（超過16小時），活躍期延長（超過8小時），活躍期停滯（進入活躍期后宮口不擴張達2小時以上），第二產程延

3、長（初產婦超過 2 小時， 經產婦超過1小時），第二產程停滯（第二產程達1小時胎頭下降無進展），胎頭下降延緩（活躍晚期至宮口擴張9-10cm 胎頭下降速度每小時少于1cm ）， 胎頭下降停滯（胎頭停留在原處不下降達1小時以上)，滯產總產程超過24小時為。,1、產婦：產程延長、疲勞、腸脹氣、脫水、酸中毒、排尿困難，產瘺，產后出血，感染。 2、胎兒：胎兒窘迫，手術產機會增加。 處理：不同類型的宮縮乏力治療措施不同,對母兒影響,第

4、一產程,處理,（1）一般處理：補充營養(yǎng)、糾酸、灌腸、導尿、安定。 （2）加強宮縮：人工破膜、安定、催產素、前列腺素、針刺穴位。 （3）剖宮產,第二產程,（1）加強宮縮（2）接產、助產。（3）剖宮產。,第三產程,加強宮縮防止產后出血、預防感染。,(二)產道異常,骨產道軟產道,骨產道異常的分類 1、入口平面狹窄：骶恥外徑﹤18cm（18-20），入口前后徑﹤10cm（11），對角徑﹤11.5cm （12.5-13）。,,臨

5、界性狹窄（Ⅰ級）：絕大多數可自然分娩，相對性狹窄（Ⅱ級）需試產再決定是否可陰道分娩，絕對性狹窄（Ⅲ級）：必須剖腹產。從形態(tài)上又分為單純扁平骨盆及佝僂病性扁平骨盆。,2 、中骨盆及骨盆出口平面狹窄：從形態(tài)上又分為漏斗骨盆（funnel shaped pelvis）及橫徑狹窄骨盆(transversely contracted pelvis)。,3 、均小骨盆：(generally contracted pelvis)入口、中骨盆

6、、出口平面均小于正常值2cm以上。 4 、畸形骨盆,骨產道異常臨床表現：,1 入口平面狹窄（1）胎頭銜接受阻。（2）臨產后如為臨界骨盆可致胎頭不均傾入盆或胎頭入盆遲致胎膜早破、繼發(fā)宮縮乏力。絕對性狹窄者胎頭不入盆致梗阻性難產。,2、中骨盆狹窄,（1）胎頭能正常銜接但因內旋轉受阻致枕橫位、枕后位、繼發(fā)宮縮乏力，活躍后期及第二產程延長或停滯。（2）胎頭中骨盆受阻影響胎兒甚至子宮破裂。,3、出口狹窄 第二產程停滯、繼發(fā)宮縮乏力,,骨

7、產道異常診斷：,1、病史：佝僂病、外傷、難產史。2、一般檢查：身材、身高小于 145cm應警惕均小骨盆 ，懸垂腹。3、腹部檢查：形態(tài)、宮高、腹圍。胎位。估計頭盆關系（跨恥征檢查）,,,4、骨盆測量：,①外測量：骶恥外徑、坐骨結節(jié)間徑、恥骨弓角度、后矢狀徑。②內測量（外測量異常時需要）： 對角徑（入口）、坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度（中骨盆）、骶骨前彎度。,對母兒的影響 ：,1、母體：入口狹窄影響胎頭銜接。中骨盆狹窄影響胎頭內旋轉，導致

8、持續(xù)性枕橫位、枕后位，增加產瘺發(fā)生。嚴重的梗阻性難產處理不及時可致子宮破裂危及生命。,2、胎兒：頭盆不稱易致胎膜早破、臍帶脫垂、胎兒窘迫甚至胎兒死亡。產程延長胎頭受壓、缺血缺氧導致顱內出血。產道狹窄導致手術機會增加、易發(fā)生新生兒產傷及感染。,骨產道異常處理：,根據狹窄的類型和程度、胎兒、產力、產程進展、破膜與否、結合年齡、產次、既往分娩綜合判斷。,1.入口狹窄：,①明顯頭盆不稱（絕對性頭盆不稱即骶恥外徑小與16cm、入口前后徑小于8.0

9、cm）足月活胎不能入盆，應剖宮產。,② 輕度頭盆不稱（相對性頭盆不稱即骶恥外徑16.5-17.5cm、入口前后徑8.5-9.5cm）足月胎兒體重小于3000克，應試產（正規(guī)宮縮、宮口開大3-4cm、已破膜為開始，2-4小時、觀察胎頭入盆情況）。失敗則剖宮產。,2.中骨盆及出口狹窄：,中骨盆狹窄：如宮口開全、雙頂徑達到或已過坐骨棘可陰道助產。雙頂徑不達坐骨棘或有胎兒 迫應剖宮產。出口狹窄：骨盆出口是產道的最低部位，不宜試產。出口橫徑加

10、后矢壯徑大與15cm多數可經陰道分娩，13-15cm需助產，小與13cm 應剖宮產。,3.均小骨盆：,胎兒不大可試產，胎兒較大應剖宮產。,4.畸形骨盆：,嚴重畸形應剖宮產,子宮下段宮頸堅韌,水腫：2%利多卡因5ml+Atropin0.5mg宮頸注射陰道,外陰水腫-----50%MgSO4 熱敷 20’Tid,軟產道異常,(三)胎兒異常,胎位異常(胎產式,胎先露,胎方位異常)胎兒發(fā)育異常診斷(1)腹部檢查(2)陰道檢查及肛查

11、(3)確定胎方位,胎 位 異 常,持續(xù)性枕橫位、枕后位,定義：,胎頭以枕后位或枕橫位銜接，而在下降過程中胎頭枕部不能轉向前方直至分娩后期還位于母體骨盆的后方或側方，致使分娩發(fā)生困難者稱為——持續(xù)性枕橫位、枕后位。,原因,1、骨盆異常：常伴有中骨盆及出口狹窄。 2、胎頭俯屈不良：前囟作為最低點轉向骨盆的前方。 3、宮縮乏力 4、頭盆不稱,診斷：,1、臨床表現：第一產程出現肛門墜脹及排便感。宮縮乏力、宮口擴張緩慢。第二產程延長。 2

12、、腹部檢查：胎背偏向母體的后方或側方，胎心在臍下外側最響。 3、肛查、陰道檢查：矢壯縫位于骨盆斜經上，前囟在骨盆前方，后囟在骨盆后方。持續(xù)性 枕橫位矢壯縫位于骨盆橫經上，后囟在骨盆的側方。必要時檢查耳廓。 4 、B超,分娩機制 ：,1、持續(xù)性枕后位到達中骨盆以后枕部向后轉45°成為正枕后位勉出。 2、枕橫位無內旋轉或枕后位向前轉45°用手或吸引器轉成枕前位勉出。,母兒的影響：,1、母體：宮縮乏力、產程延長導致助

13、產、出血、感染、產瘺機會增加。2、胎兒：產程延長及助產至胎兒窘迫、新生兒窒息、圍產兒死亡機會增加。,處理 ：,1、第一產程：注意體位、保持良好宮縮、避免過早屏氣。產程進展不好、胎頭高、胎兒窘迫應剖宮產。 2、第二產程：當雙頂徑達或超過坐骨棘時用手轉至枕前位或枕后位，等待自然分勉或吸引器、產鉗助產。 3、第三產程：預防產后出血、修補損傷、預防感染、監(jiān)護新生兒。,臀 位,(breech presentation),臨床分類：,1、單

14、臀或腿直臀先露 2、完全臀先露或混合臀先露 3、不完全臀先露,診斷：,臨床表現、腹部檢查、肛查或陰道檢查、B超。,分娩機制：,臀、肩、頭三部分的分娩機制。,對母體的影響：,易發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂、胎兒窘迫甚至死亡，后出頭困難可發(fā)生窒息、顱內出血、臂叢神經損傷、骨折等。,處理 ：,1、妊娠期（30周以后）：胸膝臥位，艾灸至陰穴，外倒轉（32-34周）。,2、分娩期（綜合分析）,（1）剖宮產指征：產道異常、胎兒窘迫、高齡初產、有難產史

15、、不完全臀先露、胎兒體重大于3500克。,（2）陰道分娩的處理：,1）第一產程：避免胎膜早破，及時發(fā)現臍帶脫垂，加強宮縮，適當的“堵”。2）第二產程：排空膀胱，初產婦做會陰側切，有三種分娩方式（自然分娩、臀助產術、臀牽引術3）第三產程：防止產后出血，修補損傷，預防感染。,肩先露 （shoulde presentation）,橫產式，是對母兒最不利的胎位，除早產兒及死胎胎體折疊娩出外，足月活胎不能經陰道娩出，發(fā)現及處理不及時易發(fā)生嵌

16、頓性橫位（neglected shoulder presentation） 出現病理性縮復環(huán)（pathological retraction ring）甚至子宮破裂，威協母兒生命。,1.胎頭下降受阻:停滯>1h 延緩16h (2)活躍期延長:活躍期>8h 活躍期停滯:宮頸始終未能開全而做剖宮產者 (3)第二產程延長:第二產程>2h 滯產:總產程超過24h

17、者3.出現病理縮復環(huán)4.胎兒窘迫的觀察5.羊水的觀察6.陰道檢查:方法,內療,正常/異常對照比較,(四)產程異常的識別-----產程圖,(五)頭位難產的診斷,1.孕期診斷:(1)估計頭盆是否相稱:足月胎頭,骨盆,跨恥征(2)年齡,體重,身高,腹形(3)不良孕產史(4)既往史,2.分娩期診斷,(1)臨床表現:早破水-----第一信號 宮縮乏力-----繼發(fā)于分娩梗阻 原發(fā)---入口平

18、面 繼發(fā)---中骨盆,出口平面(2)腹部檢查:恥骨聯合上(3)陰道檢查---頭盆關系(宮頸,矢狀縫,囟門,頭形,產瘤)(4)產程圖:潛伏期 活躍期---助產,C.S. 第二產程---助產,C.S.,(六)頭位難產的處理,1.原發(fā)性宮縮乏力:Dolantin 人工破膜 2h無效---Oxytoxin

19、 頭盆不稱---C.S.2.繼發(fā)性宮縮乏力: (1)發(fā)現下列情況考慮C.S.: 顱骨明顯重疊>1cm 胎膜已破,胎頭不貼宮頸 矢狀縫與囟門的位置:斜徑上----枕后位 橫徑----近骶岬,前不均傾 前后徑----高直位,后位 (2)胎兒危險情況---- C.

20、S.,3.產程停頓于宮口開邊緣階段: 宮頸回縮 宮頸回縮不全 宮口未開全 前唇嵌頓4.產程停頓于第二產程: 確定胎頭是否入盆 檢查中骨盆有無狹窄 有無胎頭位置異常 產力是否正常 陰道助產術,(七)陰道助產術 1.胎頭吸引助產術 2.產鉗助產術