常見內(nèi)科急癥的現(xiàn)場急救

1、1,常見內(nèi)科急癥的現(xiàn)場急救,沈云霞2014年3月,2,一、常見急危重癥的范疇,,3,,急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。1、腦功能衰竭： 如昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。,4,,2、各種休克： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、

2、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。,5,,3、呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,6,,5、肝功能衰竭：

3、 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿毒癥”）。,7,7、有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn),A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血與休克 （短時間內(nèi)急性出血量＞800ml）C. C1： Cardiopalm

4、us 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時間不超過8 ~10分鐘）,8,二、急危重癥的快速識別 要點——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,,9,,通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP， C、A、

5、U、S。1、體溫（T）： 正常值為 36 ~ 37℃； 體溫超過 37℃稱為發(fā)熱， 低于 35℃稱為低體溫。,10,,2、脈搏（P）： 正常 60~100次/分、有力； 同時聽診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）： 正常 14 ~ 28次/分、平穩(wěn)； 同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。,11,,4、血壓（B

6、P）： 正常收縮壓 ＞100 mmHg 或平均動脈壓 ＞70 mmHg（平均動脈壓＝舒張壓 ＋ 1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過 90mmHg， 則稱之為高血壓。,12,,,,血 壓 BPblood pressure,生命八征（1）,2,3,4,體 溫 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脈 搏 P pulse,1

7、3,,5、神志（C）： 正常神志清楚、對答如流， 采用格拉斯哥評分≥ 9分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。,14,,6、瞳孔（A）： 正常直徑 3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應靈敏； 瞳孔散

8、大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）： 正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。,15,,8、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)

9、生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。,16,,,,皮膚粘膜skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of one's eye,17,三、急危重癥的處理技巧,,18,急危重癥的醫(yī)學專業(yè)特點,突發(fā)性、不可預測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，趕

10、在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療,19,1、最重要的專業(yè)思路與對策,——對有生命危險的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！,20,患者病情按輕重緩急分為五類,,,,,,,,,,,,,,( acute patient ),,(eme

11、rgency patient),(non-emergency patient),5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時予急診處理,可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治,,,( fatal patient ),刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇,生命垂?；颊?有生命危險急癥者,暫無生命危險急癥者,普通急診患者,非急診患者,21,（1）先“開槍”、再“瞄準”！,A、呼吸困難（Asphyxia）

12、 — 端坐體位 — 立即開放氣道 — 給予有效吸氧,22,（2）先“開槍”、再“瞄準”！,B、大出血（Bleeding） — 立即徹底止血 — 建立靜脈通路 — 快速補液擴容,23,（3）先“開槍”、再“瞄準”！,C1、心悸（Cardiopalmus） — 端坐體位 — 有效吸氧 — 建立靜脈通路

13、,24,（4）先“開槍”、再“瞄準”！,C2、昏迷（Coma） — 開放氣道 — 有效吸氧 — 建立靜脈通路,25,（5）先“開槍”、再“瞄準”！,D、瀕死狀態(tài)（Dying） — 立即呼救、仰臥位 — 盡快徒手心肺復蘇 — 電擊除顫+復蘇藥物,26,,2、最基本的五項急救首要措施 ——適用于任何急危重癥：（1

14、）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導管或面罩（4）建立靜脈通路——應通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）,27,,常見的水電酸鹼失衡之類型：水失衡—— 如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）；電解質(zhì)失衡——如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、

15、低血鈣、低血鎂等；酸鹼失衡——如代謝性酸/鹼中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中毒,28,,3、廣義的ABCD“萬用”急救流程： 適用于任何急危重癥—— A.判斷+氣道：快速判斷， 確定病人昏迷后開放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評估：搶救過程中不斷檢查和 床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征,29,,,,,A,第一步

16、 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步 循 環(huán)Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血） 血液（量和質(zhì)）,第四步 評 價Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護 脈氧飽和度,B,C,D,萬用的急診施救措施與流程,,

17、30,,4、狹義的ABCD急救流程： 僅適用于心肺復蘇——A 判斷+氣道：徒手開放氣道B 呼吸：口對口人工呼吸C 循環(huán)：胸外心臟按壓D 電擊除顫+復蘇藥物（高級）,31,,5、現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)： 要求醫(yī)護人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復蘇有3項，涉及到創(chuàng)傷急救有4項，它們分別是：,32,,（1）基礎(chǔ)生

18、命支持（BLS）： 有關(guān)現(xiàn)場心肺復蘇的基本操作技能共有3項技術(shù)—— a.徒手心肺復蘇ABC b.電擊除顫D（及心電圖識別） c.復蘇藥物（及氣管插管）,33,,（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）： 有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有 4項，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù)—— d.止血 e.包扎

19、 f.固定 g.搬運,34,,6、各種支持療法與高級手段：呼吸支持——人工呼吸機、人工肺循環(huán)支持——強心、抗休克、血管 活性藥物、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物,35,,通過對所謂生命“八征”（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于常見急危重癥的“六

20、衰”范疇。有關(guān)急危重癥的處理技巧，請記住最重要的思路是先“開槍”、再“瞄準”，采取最基本的五項急救首要措施，廣義和狹義的ABCD急救流程，現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)，以及各種支持療法與高級手段。,36,,,冠 心 病 之 示 意 圖,頭號殺手冠心病,37,,,全世界冠心病發(fā)病統(tǒng)計,全世界每年因冠心病猝死的達1700萬人，我國占283萬人，冠心病發(fā)病率男性是女性的1.1-6.2倍！ 冠心病猝死： 男性 62人/10萬；

21、 女性 27人/10萬； 88%發(fā)生在家中！,38,,,急救反應時間國際標準,急救反應時間國際標準：5-10分鐘,39,,,早 期 識 別 、 早 期 治 療,識別心絞痛 典型的心絞痛表現(xiàn)：發(fā)作性胸骨后壓榨性疼痛， 可表現(xiàn)為胃疼、牙疼、左肩、左上肢內(nèi)側(cè)疼等， 持續(xù)時間1--5分鐘，很少超過10-15分鐘 一些老年人常無典型心絞痛癥狀,40,,,心絞痛發(fā)作現(xiàn)場急救,,你怎么啦？,我胸疼，心慌憋氣,平臥

22、者，30度角半臥位,站立者應成坐位,立即嚼160mg-325mg阿司匹林、口服安定、舌下含服硝酸甘油 呼叫120,不露聲色 擺好體位解開衣領(lǐng) 開窗吸氧,,,41,,,含服硝酸甘油之注意事項,含服的正確體位 建議服用的藥量 有沒有毒副作用 怎樣理解耐受性 有關(guān)保質(zhì)期問題,42,,至陽穴解除心絞痛,至陽穴取位：肩胛骨底邊聯(lián)線與脊柱交匯處,●,43,,,識 別 心 肌 梗 死,識別心肌梗死發(fā)作性心前區(qū)疼痛在15分

23、鐘以上，口服硝酸甘油不能緩解癥狀，病人多伴有嘔吐、面色蒼白、 大汗淋漓、四肢厥冷；平時血壓 正常或高血壓的此時突然下降,44,,,腦出血的臨床表現(xiàn),起病急，常在白天發(fā)生前 驅(qū) 癥狀：精神緊張后頭痛、頭暈、肢體麻木輕型腦出血：頭痛頭暈、嘔吐、眼花發(fā)黑、意識清 楚或朦朧，有的嗜睡；失語、偏癱;一 側(cè)口角下斜，不斷流口水重型腦出血：突然倒地、大小便失禁，

24、 很快進入昏迷狀態(tài),45,,,中風發(fā)作時間參考表,最 高 峰 上午 8～9點 多為腦出血 中午會降低 較小的高峰 午后3～4點 多為腦出血 低 谷 凌晨1～4點，發(fā)生率 僅為早晨的1/12，此時多為腦血栓,46,,,識別腦血管意外的簡便方法,一分鐘內(nèi)識別卒中抬說笑,上述任何一項異常，中風的可能性達72%,47,,,中風時的現(xiàn)場急救原則,現(xiàn)場急救避免搬動及晃動，盡量不讓病人倒下病人平臥

25、時：解開衣領(lǐng)、取出假牙，將其擺成恢復體位（穩(wěn)定側(cè)臥位）隨時擦去病人的嘔吐物,48,,,中風發(fā)作時現(xiàn)場急救,腦卒中的現(xiàn)場處理病人抽搐——壓人中穴、吸氧密切觀察呼吸、脈搏、瞳孔呼叫999、120，早期心肺復蘇忠告：疲勞時，不要洗澡！！,49,,心搏驟停，立即心肺復蘇！,心搏驟停 各種原因?qū)е禄颊咝呐K突然停止搏動，全身血液循環(huán)中斷，從而引發(fā)的一系列臨床綜合癥突然意識喪失呼吸停止..大動脈搏動消失（頸動脈、股動

26、脈）只要符合這三個條件，應立即進行心肺復蘇,50,,,心肺復蘇CPR步驟,,,,Airway 打 開 氣 道,Breathing 人 工 吹 氣,Circulation 胸外心臟按壓,Defibrillation 心臟除顫,51,,,心肺復蘇術(shù)程序果真能救人嗎,生命終止呼吸、心跳停止、瞳孔散大且固定生命終止不是瞬間變化，有一個過程臨床死亡期：心臟驟停之后5-8分鐘生物學死亡期：心臟驟停 10分鐘后,52,,,成

27、人生存鏈由四個“早期”組成,成人生存鏈 呼救 心肺復蘇 心臟除顫 高級心肺復蘇,53,,,使用AED注意事項,AED除顫禁忌癥8歲以下小孩在潮濕的環(huán)境下病人身上有植入式起搏器/除顫器（應將電極板遠離ICD 2.5cm，如果ICD正在除顫，應等30-60秒。偶然情況下，ICD與AED有沖突）病人身上有藥物貼片：會阻止電極板放電或燒傷胸前扣擊？2005年心肺復蘇指南不推薦,54,,,現(xiàn) 代 急 診 醫(yī)

28、 學 組 成,腦組織對缺氧的反應3 秒鐘： 頭暈、惡心10-20秒： 昏厥、抽搐30-45秒： 昏迷、瞳孔散大60秒后： 呼吸停止、大小便失禁4-6分鐘： 腦細胞受損并且不可逆10分鐘后進入生物學死亡！,55,,,中 暑 的 原 因,熱痙攣：失水、失鹽引起肌肉痙攣。四肢、腹部熱衰竭：失水、失鹽、失鉀，循環(huán)血量下降日射?。侯^部受日光直接暴曬，體溫陡增到42?C以上時，蛋白質(zhì)即變性；體溫超過50?C后，

29、數(shù)分鐘腦細胞即死亡 高熱41?C以上、不出汗、意識障礙。死亡率5-30%,中暑,56,,,熱衰竭及熱痙攣現(xiàn)場急救,現(xiàn)場救護迅速離開高溫環(huán)境，陰涼通風靜臥解開衣領(lǐng)、腰帶扇風散熱給予淡鹽水或含鹽的清涼飲料，補充水分和鹽份太陽穴涂抹清涼油，風油精等，或口服人丹、十滴水、藿香正氣水等中藥。刺激人中、合谷穴熱衰竭的患者吃些橘子或喝橘子汁來補充鉀及時處理，30分鐘到數(shù)小時內(nèi)即可恢復,57,,,熱射病的現(xiàn)場處理原則,熱射病現(xiàn)場

30、處理原則熱射病病情嚴重，需要急送醫(yī)院處理。暑日旅游，最好和當?shù)蒯t(yī)院保持聯(lián)系，以防不測現(xiàn)場處理的原則是迅速降溫！物理降溫藥物降溫（在醫(yī)院進行）！補充含鹽水分出現(xiàn)心臟驟停者要立即做心肺復蘇！,58,,,中 暑 的 預 防,中暑之預防 準備進入高溫環(huán)境下進行活動，要做好準備身體準備：有心血管疾病、高血壓、中樞神經(jīng)器質(zhì)性疾病、明顯的呼吸道、消化道或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和肝、腎疾病患者應 避免在高溫環(huán)境下

31、進行戶外活動2. 物質(zhì)的準備：水、食物,59,,,自 救 互 救 要 求,火熱的心、冷靜的頭腦、過硬的救護技術(shù)和良好 的心理素質(zhì) 迅速判斷傷病情，采取最有效的措施，爭分奪秒 挽救他人生命,60,,,,2、先 重 后 輕,3、觀察現(xiàn)場環(huán)境，確保自身和傷病員的安全,自 救 互 救 要 求,生命三角,61,癲癇,癲癇的定義：是一組由大腦神經(jīng)元異常放電引起的短暫的中樞神經(jīng)系功能失常為特征的慢性疾病，具有突然發(fā)生，反復發(fā)

32、作的特征。按照有關(guān)神經(jīng)元的部位和放電擴散的范圍，功能失常可能表現(xiàn)為運動、感覺、意識、行為、自主神經(jīng)等不同障礙，或兼有之。,62,癥狀性癲癇的病因?qū)W(按年齡),（1）腦部先天性疾?。喝缛旧w異常、遺傳性代謝障礙、腦畸形、先天性腦積水。（2）產(chǎn)前期和圍生期疾?。寒a(chǎn)傷是嬰兒期癲癇的常見病因。（3）外傷：閉合性腦外傷的發(fā)生率約為5％，開放性約為20%-50％。,63,癥狀性癲癇的病因?qū)W,（4）感染：見于各種細菌性腦膜炎、腦膿腫、肉芽腫、病毒

33、性腦炎以及腦寄生蟲病，如豬囊蟲、血吸蟲、弓形蟲等感染。（5）顱內(nèi)腫瘤：成人３.7%的癇性發(fā)作由腫瘤所致。（6）腦血管疾?。耗X血管病約5%出現(xiàn)。（7）其他。如變性疾病等。,64,癥狀性癲癇的病因?qū)W,全身性疾?。喝?、各種原因所致腦缺血缺氧2、高熱驚厥后遺：嚴重和持久的高熱驚厥可以導致包括神經(jīng)無缺失和膠質(zhì)增生的腦損害。3、遺傳性疾病4、中毒5、全身性代謝性疾病,65,發(fā)病機制,機制復雜，至今未明?？赡苁歉鞣N原因所致神經(jīng)元異常

34、放電有關(guān)。,66,遺傳因素的影響,遺傳可能是原發(fā)性EP的主要因素。已發(fā)現(xiàn)特發(fā)性EP近親患病率為2%~6%，明顯高一般普通人群。提示本病與遺傳基因有關(guān)。,67,環(huán)境因素對癇性發(fā)作的影響,(1）年齡：有多種特發(fā)性癲癇的遺傳因素，其外顯率和年齡密切相關(guān)。（2）內(nèi)分泌：在女性患者中，少數(shù)患者僅在經(jīng)期內(nèi)有發(fā)作，稱為經(jīng)期性癲癇。更有少數(shù)患者僅在妊娠早期有發(fā)作，稱為妊娠性癲癇。(3）睡眠：特發(fā)性GTCS常在晨醒后發(fā)生，嬰兒痙攣癥也有類似現(xiàn)象。（

35、4）缺睡、疲勞、饑餓、飲酒、等常會誘發(fā)發(fā)作。,68,臨床表現(xiàn),突然意識喪失、倒地、頭后仰、雙眼上翻、口吐白沫，面色青紫，咬牙或咬舌、有的伴有大小便失禁，發(fā)作后對發(fā)病過程不能回憶，全身疼痛乏力。 癲癇小發(fā)作表現(xiàn)為短暫意識喪失，言語活動突然中斷，手中持物落地，雙眼直視或瞪眼，發(fā)作后繼續(xù)原來活動。癲癇的局限性發(fā)作則表現(xiàn)為局部或一側(cè)肢體抽搐，如果腦部異常放電擴展則可延至全身。,69,常用護理診斷、措施與依據(jù),認識發(fā)作的危害性：一般而言，僅管發(fā)作

36、時的癥狀場而可怕，但癥狀本身而言危險并不可怕，除極少一部分病人因意外死亡外，每次發(fā)作只要處理得當，絕大數(shù)病人是安全的。窒息外傷無能為力,70,窒息,發(fā)作性常見的危險。處理方法保持呼吸道通暢與給氧 頭側(cè)位，取下假牙，防舌咬傷，及時清除呼吸分泌物。嚴密病情監(jiān)測,71,外傷,發(fā)作性常見的危險。處理方法：加護欄，防墜床 適當?shù)募s束帶處理防止發(fā)作時按壓過度用力 所致骨折與脫位防止皮膚擦傷,72,無能為力,處理方法1、加強

37、心理支持：讓病人及家屬了解相關(guān)的知識，掌握自我護理的方法，保持平衡心態(tài)，樹立信心。2、用藥指導注意事項1）不宜隨意停藥2）不宜隨意增減藥物劑量3）按時服藥4）服從醫(yī)囑,73,藥物的毒副作用,幾乎所的抗癲癇藥均有毒副作用，這些毒副作用是多方面的，主要有下述幾個方面：消化道癥狀：血液毒性：肝損害：神經(jīng)系統(tǒng)毒性：,74,幾種常用藥的毒副作用,苯妥英：牙齦增生，毛發(fā)增生，粒細胞減少，共濟失調(diào)等。卡馬西平：眩暈，皮疹，粒細胞減

38、少，肝功能損害等。丙戊酸鈉：消化道癥狀，白細胞減少，肝功能損害。苯巴比妥類：嗜睡等。,75,其他護理問題,癲癇狀態(tài)：癲癇狀態(tài)是一種緊急情況，嚴重者危及生命。立即控制發(fā)作是當務之急。此外，還存在腦水腫、酸中毒、水電解質(zhì)紊亂等。,76,避免癲癇的誘因,用藥依從性差疲勞缺睡饑餓經(jīng)期飲酒精神刺激等,77,保健指導,有規(guī)律的按醫(yī)囑服藥有規(guī)律的生活合理飲食定期監(jiān)測藥物的毒性避免上述各種誘因禁止從事高空、游泳、駕駛等危險

39、區(qū)域旁作業(yè)。隨身攜帶身份認別卡等。,78,預后,癲癇是一種良性發(fā)作性疾病。癲癇發(fā)作時可出現(xiàn)意外死亡，如窒息、墜落、溺水等。癲癇發(fā)作意外受傷的可能性較大。癲癇患者的生活質(zhì)量低于一般人群。,79,癔癥,癔癥（hysteria）或稱歇斯底里癔癥指一種以解離癥狀和轉(zhuǎn)換癥狀為主的精神障礙這些癥狀沒有證實的器質(zhì)性病變基礎(chǔ)。本障礙可有癔癥性人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會（環(huán)境）因素影響。除癔癥性精神病或癔癥性意識障礙有自知力障礙外，自知力基本

40、完整。病程多反復遷延。常見于青春期和更年期，女性較多。,80,病因,遺傳因素社會環(huán)境個性因素 癔癥的癥狀、疾病過程與病前性格有一定關(guān)系。通常認為癔癥性格有以下特征：情感豐富暗示性高 自我中心富于幻想,81,病程特點,癔癥第一次發(fā)病時多數(shù)情況在比較強烈的精神刺激和心理沖突的情境中急性起病具有反復發(fā)作傾向，以后發(fā)病不一定能發(fā)現(xiàn)強烈的精神刺激和心理沖突，而往往是在與第一次發(fā)病相似的情形下觸景生情，發(fā)生聯(lián)想或自我暗