宮頸癌篩查新時(shí)代hpv時(shí)代2016

1、精確篩查，風(fēng)險(xiǎn)分層,宮頸癌篩查HPV時(shí)代,主要問(wèn)題,為什么做宮頸篩查？（宮頸癌的流行特征與危害）哪些人需要進(jìn)行宮頸篩查？（篩查對(duì)象）宮頸篩查有哪些方法？（三階梯流程）為什么宮頸篩查的存在漏洞？（宮頸解剖）什么時(shí)候需要陰道鏡檢查？（適應(yīng)證）未來(lái)宮頸篩查的方向。為什么宮頸癌篩查要步入HPV新時(shí)代？,宮頸癌的流行特征與危害,1、全球：發(fā)病率顯增加趨勢(shì)，每年新發(fā)47萬(wàn)余 （8-15/10萬(wàn)、僅次于

2、乳腺癌） 越發(fā)年輕化：（20歲左右5%） 腺癌發(fā)生率上升2、美國(guó)：每年新發(fā)1萬(wàn)余， 4000余死于宮頸癌。3、我國(guó)：每年新發(fā)病例13萬(wàn)，占世界發(fā)病28% 80%確診時(shí)已是浸潤(rùn)癌。4、沒(méi)有篩查的國(guó)家：估計(jì)每年有53萬(wàn)例新發(fā)宮頸癌患者、27.5萬(wàn)死于此病。,宮頸癌自然病程時(shí)間長(zhǎng)，通常需要

3、10-20年才會(huì)發(fā)病。感染高危型ＨＰＶ后約28%發(fā)展為CIN；1-2％可發(fā)展ICC平均潛伏期8-12年。,宮頸癌是一種可以預(yù)防的感染性疾??！宮頸癌是一種可以早期診斷的疾??！　　　　　?。ú±磲t(yī)師眼下的?。┲委煂m頸病變可有效地扼制其癌變！　　　　?。茫桑巍缙诮?rùn)癌→CC在美國(guó)，近30年，宮頸篩查使宮頸癌發(fā)病率和死亡率下降一半以上發(fā)病率：每十萬(wàn)人14.8個(gè)下降到每十萬(wàn)人6.6個(gè)。死亡率：每十萬(wàn)人5.5個(gè)下降到每十萬(wàn)人2.

4、38個(gè) Obstet Gynecol. 2012 Nov;120(5):1222-38.,HPV感染是宮頸癌的首要因素。高達(dá)75%的女性一生中可能感染HPV。幾乎所有的宮頸癌患者均存在HPV感染。HPV -16具有最強(qiáng)致癌潛力，占55-60%HPV-18是僅次之，占10 - 15%

5、,,,,,,,2013年,,篩查對(duì)象（美國(guó)推薦ACOG，ACS，USPSTF，ASCCP ）,常規(guī)對(duì)象：25-65歲的所有女性 2015年更新特殊情況：HIV感染、器官移植或服用乙烯雌酚者需增加頻次。子宮全切術(shù)后，無(wú)宮頸癌前及癌病史者可不篩查。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）美國(guó)陰道鏡宮頸病理協(xié)會(huì)(ASCCP)美國(guó)臨床病理學(xué)協(xié)會(huì)(ASCP) 美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組 ( USPSTF ),30歲以下（18-28歲）感染HPV4-

6、15%，終生累積感染率40%；但是HPV感染的穩(wěn)定性差，常常一過(guò)性感染；即使感染自動(dòng)清除率高。 平均8個(gè)清除。我們需要重視，高危HPV持續(xù)感染狀態(tài)，30歲以上持續(xù)感染8-24個(gè)月預(yù)示著宮頸癌高風(fēng)險(xiǎn)(CIN)。平均8-12年發(fā)展成為ICC。,,,篩查手段： 肉眼檢查（醋酸試驗(yàn)、碘試驗(yàn)） 細(xì)胞學(xué)檢查（巴氏、TCT） HPV DNA檢測(cè)（hc2）（不單獨(dú)使用）

7、 陰道鏡檢 其他：宮頸攝片法、熒光鏡檢法（光學(xué)活檢）陰道鏡直視下宮頸組織活檢（金標(biāo)準(zhǔn)）,,醋酸試驗(yàn)：應(yīng)用醋酸后, 在細(xì)胞核密度增高區(qū)可出現(xiàn)醋酸白上皮, 其持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng), 提示病變愈重。應(yīng)注意的是未成熟鱗狀化生上皮與下生殖道的急性炎癥, 均可出現(xiàn)醋酸白上皮, 其特征是 出現(xiàn)得慢, 消失得快;。碘試驗(yàn): 成熟的富含糖原的鱗狀上皮可被復(fù)方碘染成深褐色, 為碘試驗(yàn)陽(yáng)性。復(fù)方碘溶液不染色區(qū)為碘試驗(yàn)陰性, 該區(qū)域可

8、見(jiàn)于柱狀上皮、 不成熟 化生上皮、 萎縮退變的鱗 狀上皮( 雌激素水平低落 ) , 也可見(jiàn)于 C I N 或浸潤(rùn)癌。醋酸白上皮被碘染成斑點(diǎn)狀, 多提示為不成熟化生或LSIL 。碘試驗(yàn)全部陰性, 特別是原密集厚實(shí)的醋酸白上皮被碘染成“芥末黃” 時(shí), 高度提示HSIL。在不具備條件的地區(qū)可采用該篩查手段。,老的三階梯診斷程序,細(xì)胞學(xué)（TBS報(bào)告系統(tǒng)）非典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASC）無(wú)明確意義的非典型的鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-US）不除

9、外HSIL（ASC-H）LSIL——CIN Ⅰ、HPV感染（濕疣）HSIL——CIN Ⅱ、CIN III（原位癌）陰道鏡檢查根據(jù)典型圖像：邊界、顏色、血管和碘試驗(yàn)評(píng)分（0-2分每項(xiàng)）0—2分= HPV 或 CIN I3—5分= CIN I 或 CIN 6—8分= CIN I I 或 CIN I I I （根據(jù)國(guó)外資料該評(píng)價(jià)系統(tǒng)敏感度高達(dá)90

10、%以上，國(guó)內(nèi)有待開(kāi)展） 組織病理學(xué),新老三階梯對(duì)比,,宮頸的解剖,宮頸管解剖特征,,宮頸轉(zhuǎn)化區(qū),復(fù)層鱗狀上皮的血管網(wǎng)位于基底膜下方，強(qiáng)光照射時(shí)呈均勻一致的淡粉色。,單層高柱狀上皮（腺）其下方營(yíng)養(yǎng)血管在強(qiáng)光下呈紅色。如“糜爛狀”,轉(zhuǎn)化區(qū)的重要性,往往是宮頸癌病變處。所以篩查時(shí)需要識(shí)別轉(zhuǎn)化區(qū)。特別是進(jìn)行陰道鏡檢查時(shí)。,,,,,,,其他漏診原因,主觀人為因素：（診療不規(guī)范，未取到合格標(biāo)本，病理診斷）客觀技術(shù)原因：腺體病變及

11、腺癌的細(xì)胞學(xué)檢出率有限，試劑盒假陰率，設(shè)備條件落后等警惕隱匿性宮頸癌！,,HPV DNA+（-）細(xì)胞學(xué),陰道鏡組織活檢頸管診刮,陰性,CINⅠ,CINⅡ,CIN Ⅲ,重度非典型增生,原位癌,定期復(fù)查,物理治療（冷凍、電凝、激光）,LEEP,錐切或全子宮切除,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,↑,,,篩查,診斷,結(jié)果,處理,未來(lái)宮頸篩查的方向：HPV將取代TCT粗篩地位？P16等分子標(biāo)記物篩查呼聲漸高。,HPV初

12、篩,細(xì)胞學(xué)與hpv16/18分流,,2013年 ACS/ASCCP/ASCP觀點(diǎn)：最大化篩查易處；識(shí)別所有ICC。 99%以上ICC有HPV感染。最小化篩查潛在危險(xiǎn)。避免過(guò)度治療一過(guò)性病變。,2014年5月18日，由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)主辦的“HPV和宮頸癌篩查策略研討會(huì)”,采用HPV檢測(cè)進(jìn)行一線初篩對(duì)HPV16/18陽(yáng)性， 在以人群為基礎(chǔ)的廣泛篩查中，可直接轉(zhuǎn)診陰道鏡；在醫(yī)療資源充足的條件下，對(duì)門(mén)診受檢者，

13、建議直接轉(zhuǎn)診陰道鏡，如果陰道鏡檢查能夠發(fā)現(xiàn)高級(jí)別病變，無(wú)需再作細(xì)胞學(xué)，但如果陰道鏡檢查不滿意，可進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查作為后續(xù)臨床管理的依據(jù)。對(duì)其它12種HPV陽(yáng)性，基于“同等風(fēng)險(xiǎn)，同等管理”的原則，無(wú)需具體分型，可通過(guò)細(xì)胞學(xué)分流。,,,,,,,2014年FDA批準(zhǔn)了Cobas HPV檢測(cè),,中國(guó)的細(xì)胞學(xué)國(guó)情,人口眾多，病理醫(yī)生只有數(shù)萬(wàn)；缺乏有力的細(xì)胞學(xué)閱片體系，細(xì)胞學(xué)誤診多 (人員缺乏，質(zhì)量堪憂，敏感性差)所以針對(duì)所有女性的HP

14、V初篩更加方便大量的ASCUS及LSIL需要分流，存在過(guò)度治療（反復(fù)陰道鏡）存在部分漏篩耽誤治療。 經(jīng)濟(jì)能力360 200,HPV檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)日益凸顯,HPV16/18分型有助于CA高危人群分層管理 一項(xiàng)美國(guó)大型研究ATHENA提示： 細(xì)胞學(xué)漏診的高級(jí)CIN 1/3 HPV16/18陽(yáng)性。平均8人有1人被細(xì)胞學(xué)漏診；而細(xì)胞學(xué)ASCUS而HPV陽(yáng)性發(fā)生CIN與HPV16/18陽(yáng)性而細(xì)胞學(xué)陰性的風(fēng)險(xiǎn)一