冠心病標(biāo)準(zhǔn)化治療概要

1、冠心病標(biāo)準(zhǔn)化治療,,,,,現(xiàn)代生活方式：沙發(fā)、電視、汽車威脅人們的健康,,,心腦血管,冠心病家族史,肥胖,缺乏運動,糖尿病,房顫,高血脂,高齡,吸煙,高血壓,心腦血管疾病具有多種危險因素,動脈粥樣硬化,,動脈粥樣硬化: 進(jìn)展性系統(tǒng)性疾病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜

2、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,穩(wěn)定型斑塊（病變）,纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)),,脂質(zhì)核,內(nèi)皮細(xì)胞,,內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 (修復(fù)型),中層平滑肌細(xì)胞(可伸縮型),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

3、,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,lipid core,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,脂質(zhì)核,不穩(wěn)定型斑塊（病變）,發(fā)生在破裂/侵蝕口的血小板凝聚,,不穩(wěn)定型心絞痛 / 非Q波急性心梗,穩(wěn)定型斑塊,不穩(wěn)定斑塊,斑塊破裂,Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2

4、000;36:970–1062.,,冠心病分型 -1979年WHO,無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌?。悍磸?fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。猝死：心肌缺血→電生理紊亂→猝死 上述五種類型可合并存在,,急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）,非ST段抬高

5、型ACS 不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）,,,,,,,,,,,纖維帽,中層,管腔,管腔,

6、脂核,脂核,易損斑塊,穩(wěn)定性斑塊,,,急性冠脈綜合征 ——穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊,,穩(wěn)定性心絞痛,,破裂出血,急性冠脈綜合征,非閉塞性血栓（白色血栓）,閉塞性血栓（紅色血栓）,ST段壓低和/或T波倒置,ST段抬高,不穩(wěn)定性心絞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),,,,,,,,,,,纖維帽,中層,,冠心病藥物治療,穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療不穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療急性心肌梗死

7、的藥物治療無癥狀心肌缺血的藥物治療心源性猝死的藥物治療,,藥物治療在穩(wěn)定型心絞痛患者中的地位,在相對低危的穩(wěn)定型心絞痛患者中，藥物治療是主要手段，血管重建為輔助治療某些相對高?；颊?，如糖尿病、ULMCA病變患者、多支血管病變且缺血癥狀嚴(yán)重的患者，仍需積極血管重建治療,,穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療,藥物的作用價值分為兩類：1、改善預(yù)后的藥物 長期隨訪中能夠明確降低患者的死亡率及心梗發(fā)生率 主要有：抗血小板藥物、β受體阻滯

8、劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、他汀類調(diào)脂藥物2、緩解缺血癥狀的藥物 緩解心肌缺血，改善生活質(zhì)量硝酸酯類、鈣通道阻滯劑等,,改善預(yù)后的藥物,阿司匹林的應(yīng)用是冠心病治療史上的一個里程碑2006ESC穩(wěn)定型心絞痛診治指南2007AHA/ACC慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療指南2007中國慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南阿司匹林 75-150mg/d不能耐受阿司匹林可改用氯吡格雷替代（IIa B）,美國新聞周刊80年代封面新聞

9、：阿司匹林，神奇的藥物,,改善預(yù)后的藥物,氯吡格雷通過選擇性不可逆的抑制血小板ADP受體而阻斷ADP激活依賴的血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa復(fù)合物，有效地減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集CAPRIE研究 氯吡格雷組復(fù)合終點較阿司匹林降低8.7%CURE研究PCI-CURE研究CREDO研究,,在ACS及PCI患者中雙聯(lián)抗血小板優(yōu)于單用阿司匹林,頓服300mg，2小時達(dá)有效血藥濃度，24小時達(dá)最大血小板抑制頓服600mg

10、，6小時達(dá)最大血小板抑制常用維持劑量 75mg/d,,臨床第一個 b受體阻滯劑Pronethalol于1962年問世，治療心絞痛有效，因在動物體表現(xiàn)的副作用而未被推廣，但其發(fā)明者James W Black 1988年因提出b受體阻滯劑的概念而獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎,改善預(yù)后的藥物,諾貝爾評獎委員會在授予James Black 爵士1988年生理醫(yī)學(xué)獎時評論,“…… ?-blockers were the greatest breakthrou

11、gh when it comes to pharmaceuticals against heart illness since the discovery of digitalis 200 years ago ……”,“……自從200年前發(fā)現(xiàn)洋地黃以來，?-受體阻滯劑是藥物防治心臟疾病的最偉大突破……”,腎上腺-----腎上腺素交感神經(jīng)末梢-----去甲腎上腺素,兒茶酚胺：腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺,兒茶酚胺及其受體的分類,?-阻

12、滯劑的作用機制,? 降低交感神經(jīng)張力 防止兒茶酚胺的心臟毒性作用 ? 抑制異常、過度、持續(xù)的神經(jīng)激素活性增高 和 RAS 間的相互作用: ? 降低血壓 ? 緩解心肌缺血(減少心肌耗氧、冠脈血流有利的重分配） ? 改善心肌重構(gòu) ? 減慢心率 ? 減少心律失常（包括復(fù)雜室性心律失常） 提高心

13、室顫動閾值 ? 降低猝死,,ESC Expert Consensus Document on ?-blockers 2004,β1和β2受體介導(dǎo)的生理作用,?-受體阻滯劑的分類,主要分三大類 - 高度心臟選擇性的?1 - 受體阻滯劑 （metoprolol atenolol bisoprolol） - 非心臟選擇性的? - 受體阻滯劑 (propranolol sotalol

14、) - 兼有?- 受體阻滯作用的? - 受體阻滯劑 (carvedilol labetalol),,?-阻滯劑的禁忌癥,病態(tài)竇房結(jié)綜合征 II、III度房室傳導(dǎo)阻滯 支氣管哮喘 (輕中度慢性阻塞肺病 高?；颊呖梢允褂? 失代償性收縮性心功能不全,,倍他樂克在心血管事件鏈的每個階段都能發(fā)揮有效的治療作用,,危險因素,動脈粥樣硬化和LVH,心梗,心肌重塑,左室擴張,CHF,心臟疾病

15、終末期,死亡,,,,,,,,MAPHY,BCAPSEVLA,MIAMICOMMIT,MERIT-HF,MDC,1.急性心肌梗死2.心肌梗死二級預(yù)防3.穩(wěn)定性心絞痛4.不穩(wěn)定性心絞痛5.心衰中的應(yīng)用,Β受體阻滯劑在冠心病中的臨床應(yīng)用,改善預(yù)后的藥物,,心絞痛（angina pectoris）,主要分為：穩(wěn)定型（stable angina pectoris）不穩(wěn)定型（unstable angina pectoris）,冠

16、狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血缺氧所引起的臨床綜合征,,心絞痛的治療—發(fā)作期,立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、硝酸異山梨酯 擴張冠狀動脈→心肌供血↑ 擴張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓,,心絞痛的治療—緩解期,避免各種足以誘發(fā)心絞痛的誘因包括：調(diào)節(jié)飲食，不應(yīng)過飽禁煙禁酒調(diào)整日常生活和工作量減輕精神負(fù)擔(dān)適當(dāng)體力勞動,,心絞痛的治療—緩解期,硝

17、酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時有擴張冠狀動脈的作用。硝酸異山梨酯5-單硝酸異山梨酯 新型長效硝酸酯類藥物長效硝酸甘油制劑,,β受體阻滯劑,β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓---》緩解心絞痛同時減低運動時血流動力的反應(yīng)，使在同一運動水平上心肌耗氧量減少；使不缺血心肌區(qū)小動脈收縮，使血液流入缺血區(qū)美托洛爾、阿替洛爾、納多洛爾、比索洛爾、賽利洛爾、卡維地洛、阿羅洛爾注意：1、與硝酸酯類協(xié)同

18、；2、逐步停用本藥；3、低血壓、支氣管哮喘、心動過緩、II度或以上房室傳導(dǎo)阻滯不宜應(yīng)用,,鈣通道阻滯劑,鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴張冠狀A(yù)→增加心肌血供；維拉帕米、硝苯地平、氨氯地平、地爾硫卓推薦使用控釋、緩釋或長效劑型長期應(yīng)用可引起低血壓、心功能減退、心衰加重副作用：周圍性水腫、便秘、頭痛、面色潮紅、嗜睡、心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯維拉帕米和地爾硫卓與B受體阻滯劑合用有過度抑制心臟的危

19、險,,預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物治療,血小板激活通道,,,血小板激活,纖維蛋白原,,,,,IIb/IIIa受體,,,,,,,ADP,凝血酶酶,血小板,氯吡格雷,阿斯匹林,,,,,,,抗血小板治療,,,抑制血小板聚集：aspirin75-300mg禁忌：過敏、嚴(yán)重未控制的高血壓、活動性消化性潰瘍、局部出血和出血體質(zhì),美國新聞周刊80年代封面新聞：阿司匹林，神奇的藥物,,二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑氯吡格雷和噻氯吡啶胃腸道不適、過敏

20、、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板減少一般在使用阿司匹林有絕對禁忌時可口服氯吡格雷,,,降脂治療治療冠狀動脈粥樣硬化具有重要作用37個研究的薈萃分析他汀類藥物可以改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，抑制炎癥，穩(wěn)定斑塊，使動脈粥樣硬化斑塊消退、顯著延緩病變進(jìn)展、減少心血管不良事件4S和CARE試驗表明：慢性穩(wěn)定型心絞痛患者，主張降脂治療，將LDL-C降到100mg/dl。,,ACEI,ACEI治療心絞痛和心肌缺血性事件僅局限于小樣本和短時期研究降低缺

21、血性事件有重要作用逆轉(zhuǎn)左室肥厚、血管增厚、延緩動脈粥樣硬化、減少斑塊破裂和血栓形成、有利于氧供平衡、降低交感神經(jīng)活性,,1977年Gruzintig進(jìn)行了首例球囊成形術(shù)，處理前降支近段狹窄，開創(chuàng)了冠心病治療的新紀(jì)元。,,介入治療,,,左冠狀動脈前降支近端95％狹窄,,,球囊擴張＋支架植入術(shù)后狹窄消失,,,1. 降膽固醇、穩(wěn)定斑塊: 抗炎癥 (hs-CRP)、感染 (他汀類),2. 抗血小板粘

22、附 / 激活作用 /聚集反應(yīng): (ASA, 抵克力得，氯吡格雷，IIb/IIIa 抑制劑),3. 抗凝血酶: (肝素/低份子肝素),4.抗心肌缺血、減少壞死面積: ?受體阻滯劑、硝酸鹽類等,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血小板,IIb/IIIa受體,,,,,,人纖維蛋白原,凝血酶,纖維蛋白凝塊,,,,,,,,ACS的藥物治療及其

23、 藥理作用機制,,非ST段抬高ACS的抗凝治療,,抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，IIb/IIIa受體拮抗劑抗凝：低分子肝素（LMWH）優(yōu)于普通肝素抗血管痙攣：硝酸鹽，鈣拮抗劑穩(wěn)定斑塊：他汀類,,急性心肌梗塞（AMI）,AMI是指因持續(xù)和嚴(yán)重的心肌缺血所致的心肌急性壞死；病理基礎(chǔ)：斑塊 破裂、血栓形成致冠狀動脈急性閉塞；及時診斷是正確治療的基礎(chǔ)；診斷：典型的臨床表現(xiàn)

24、 ECG動態(tài)演變 有任何2個均可確診 心肌酶異常?因此，持續(xù)胸痛>30 ’,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白，含NTG 1-2＃不緩解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）導(dǎo)聯(lián)ST?或CLBBB即可確診。不必等待酶學(xué)結(jié)果。只有臨床癥狀不典型，或ECG改變難以判斷時，方依賴酶學(xué)的支持來確診。,,,AMI的特殊表現(xiàn),以心衰為首發(fā)表現(xiàn)－ 急性

25、肺水腫（大缺血，小梗死）以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)－ AVB伴大汗、面色蒼白、HR30－40bpm以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)－AVB伴BP ? 、HR?以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)－ 伴惡心、嘔吐、大汗淋漓,,AMI的治療--急救處理AMI的兩大死因：心律失常（如Vf）和泵衰竭（心衰和休克）；過去30年來，AMI治療取得了巨大進(jìn)展和突破，包括CCU的建立（心電監(jiān)測、除顫、血液動力學(xué)監(jiān)測），藥物治療進(jìn)展（?-受體阻滯劑、硝酸酯、抗血小板制劑和ACEI

26、），再灌注治療進(jìn)展（溶栓和PTCA）；30天病死率從CCU前期的30％?CCU期的15％ ?再灌注時期的5％。,,AMI的治療原則持續(xù)心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常維持血液動力學(xué)穩(wěn)定盡快給予再灌注治療，使閉塞的IRCA迅速再通降低心肌耗氧量，保護(hù)缺血心肌。,,藥物治療 硝酸酯 ?-受體阻滯劑 無禁忌癥者均必須使用 ACEI、ARBS 抗血小板、抗凝 鎂制劑、鈣

27、拮抗劑：必要時使用 G-I-K：可用可不用，最好不用 降脂藥,,,溶栓治療,對STEMI的患者，只要無溶栓禁忌癥，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。,,1）適應(yīng)證：①兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)≥0.2mv，肢導(dǎo)≥ 0.1mv）或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，騎兵時間小于12小時，患者年齡小于75歲②ST段顯著抬高的心肌梗死患者年齡大于75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊可考慮③發(fā)病雖

28、超過12～24h之間，但朐痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者。,,2）禁忌證,絕對禁忌證既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；顱內(nèi)腫瘤近期（2-4W）有活動性內(nèi)臟出血可疑主動脈夾層入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓大于180/110mmHg或慢性嚴(yán)重高血壓病史目前正在使用治療劑量的抗凝藥物或已知有出血傾向近期（2-4W）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷，創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間的心肺復(fù)蘇近期小于3W外科大手術(shù)近期小于

29、2W曾有不能壓迫部位的大血管穿刺術(shù),,3）常用藥物及用法,1. 尿激酶：靜脈給藥，100～150萬 U，30min～1h滴注完；2. 重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注15mg，繼而50mg 30min滴完，再35mg 1h滴完,,冠狀動脈再通指標(biāo),① 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失② 2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復(fù)至等電位③ 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)④ 2h內(nèi)出現(xiàn)再

30、灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）⑤ 冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）哈爾濱治療冠心病專科醫(yī)院：www.harbinyd.com,,介入治療,以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的。 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù)。

31、哈爾濱治療冠心病哪家醫(yī)院好：www.harbinyd.com,,PTCA及支架術(shù) 同“心絞痛”所述，但有急診/延遲PTCA之別 急診PTCA（直接PTCA 、 補救性的PTCA ）及支架術(shù)、延遲PTCA及支架術(shù),心肌梗死再灌注療法,,心肌梗死再灌注療法,,,左冠狀動脈前降支近端閉塞,,,球囊擴張＋支架植入術(shù)后狹窄消失,,再灌注治療后肝素的應(yīng)用,無論是溶栓還是PCI后，均需應(yīng)用肝素治療尿激酶溶栓：12小時后 低分子肝素

32、R-tPA: 前5000U肝素, 后700～1000U持續(xù)靜滴48小時，以后改為皮下注射7500U每12小時一次，連用3-5天PCI: 低分子肝素的應(yīng)用,,消除心律失常 必須及時消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流電除顫 緩慢性心律失常:Atropine/起搏 控制休克 補液/升壓藥/IABP+PTCA or CABG 治療心力衰竭,,其它治療,Β受體阻滯劑血