兒童肺炎支原體肺炎指南解讀

1、2015,兒童肺炎支原體肺炎診治,專家共識解讀,,目錄,,第一部分指南背景,PART 01,兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2015年版）,第二部分病原體介紹,PART 02,病原結構,致病機制,,肺炎支原體,光鏡難以觀察，電鏡下分由3層膜結構組成,MP直徑為2~5 um，是最小的原核致病微生物,缺乏細胞壁，對作用于細胞壁的抗菌藥物（如青霉素與頭孢菌素類 ）固有耐藥,柔膜體綱支原體屬革蘭染色陰性,,肺炎支原體,,,,,黏附

2、于上皮細胞表面,,抵抗黏膜纖毛的清除和吞噬細胞的吞噬,,合成過氧化氫,,分泌毒素,,除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)亦有損害，提示免疫因素在發(fā)病中起重要作用,肺炎支原體致病機制,第三部分臨床特點,PART 03,流行病學,難治性肺炎支原體肺炎,臨床表現,,1,病原傳播,,,2,好發(fā)季節(jié),好發(fā)年齡,飛沫傳播直接接觸傳播潛伏期1-3周潛伏期內至癥狀緩解數周均有傳染性,任何季節(jié)北方地區(qū)秋冬季南方地區(qū)則是夏秋季每3-7年出現地區(qū)周期性流行

3、流行時間可長達1年流行年份發(fā)病率可達非流行年份的數倍。,學齡期兒童近年5歲以下報道增多,流行病學,,3,無癥狀感染,MP進入體內不一定均會出現感染癥狀，無呼吸道癥狀的兒童攜帶率21.2%。,4,臨床表現,,,,,,,,,,,呼吸系統(tǒng),01,發(fā)熱、咳嗽為主要表現,病初大多呈陣發(fā)性干咳，少數有黏痰，偶有痰中帶血絲，咳嗽會逐漸加劇，個別患兒可出現百日咳樣痙咳，病程可持續(xù)2周甚至更長,02,精神狀態(tài),多數患兒精神狀況良好，而嬰幼兒癥狀相對較

4、重，可出現喘息或呼吸困難。年長兒肺部濕噦音出現相對較晚，可有肺部實變體征。,03,合并癥,可合并胸腔積液和肺不張、縱隔積氣和氣胸、壞死性肺炎、呼吸窘迫等。,其他系統(tǒng),大約25%會出現，起病2d至數周內出現,皮膚粘膜,其他,表現多樣，斑丘疹多見，重者表現為斯一瓊綜合征(Stevens -Johnson syndrome)。黏膜損傷通常累及口腔、結膜和泌尿道，可表現為水泡、糜爛和潰瘍。,MP感染還可導致肺、腦、脾臟等器官及外周動脈的栓塞

5、；其他尚有腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關節(jié)炎及橫紋肌溶解等。,,,心血管,多為心肌損害，也可引起心內膜炎及心包炎、血管炎，可出現胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等癥狀。,,消化系統(tǒng),消化系統(tǒng)受累可引起肝大和肝功能障礙，少數患兒表現為胰腺炎。,,血液系統(tǒng),自身免疫性溶血性貧血常見其他還有血小板減少性紫癜及單核細胞增多癥、噬血細胞綜合征、彌散性血管內凝血,,神經系統(tǒng),可有吉蘭一巴雷綜合征

6、(Guillain – Barre syndrome)、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等表現,,難治性肺炎支原體肺炎,年長兒多見，病情較重，發(fā)熱時間及住院時間長常表現為持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等胸部影像學進行性加重，表現為肺部病灶范圍擴大、密度增高、胸腔積液，甚至有壞死性肺炎和肺膿腫。容易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙。,,難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）是指MPP經大環(huán)內酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上

7、，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學加重者,第四部分輔助檢查及診斷,PART 04,影像學表現,診斷,實驗室檢查,鑒別診斷,影像學表現,胸部X線,01,02,與小葉性肺炎相似的點狀或小斑片狀浸潤影,與病毒性肺炎類似的間質性改變,03,與細菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實質浸潤影,04,單純的肺門淋巴結腫大型,嬰幼兒多表現為間質病變或散在斑片狀陰影，年長兒則以肺實變及胸腔積液多見。,兒童肺炎支原體肺炎,肺實變,肺實變較間質病變吸收慢，合

8、并混合感染時吸收亦慢。,一般在4周時大部分吸收，8周時完全吸收,也有癥狀消失1年后胸部X線才完全恢復的報道,,,,,,,,結節(jié)狀或小斑片狀影,磨玻璃影,支氣管壁增厚,馬賽克征,樹芽征,支氣管充氣征,胸部CT,兒童肺炎支原體肺炎胸部CT表現多樣,影像學表現,,支氣管擴張、淋巴結大、胸腔積液等,壞死性肺炎,,部分MPP可表現為壞死性肺炎,,病原學診斷,+,明膠顆粒凝集試驗(PA),近期感染：單次MP抗體滴度≥1:160；恢復期和急性期抗

9、體滴度增高或降低4倍或4倍以上可確診MP感染,酶聯免疫吸附試驗(ELISA),近期感染：單次測定MP-IgM陽性恢復期和急性期抗體滴度增高或降低4倍或4倍以上可確診MP感染,冷凝集試驗(CA),非特異性病毒感染亦可出現僅供參考,病原分離培養(yǎng),血清學檢測,分離培養(yǎng),培養(yǎng)時間長臨床診斷意義不大,MP-IgM抗體，感染后4-5天出現，可持續(xù)1-3個月，甚至更長時間,病原學診斷,核酸診斷,常用方法：包括RT-PCR技術，環(huán)介導的等溫擴增

10、(LAMP)技術，RNA恒溫擴增實時熒光檢測(SAT)技術等,建議有條件單位開展核酸+2種血清學方法聯合檢測，可提高檢出率,適用于早期診斷,其他相關檢查,血氧飽和度,其他,警惕低氧血壓的發(fā)生,D-二聚體檢測：高凝狀態(tài)降鈣素原(PCT)濃度：不能用以區(qū)分MP和非MP病原。,,,CRP,難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)或重癥MPP患兒多明顯升高,,外周血細胞,白細胞(WBC)計數多正常，重癥患兒的WBC計數可>10×

11、10^9/L或<4×10^9/L。部分患兒出現血小板增多。,,LDH,乳酸脫氫酶：難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)或重癥MPP患兒多明顯升高，可作為全身糖皮質激素參考指標,,Coombs,少數可陽性,,診斷與鑒別診斷,,,,,,,,診斷MMP,,,第五部分治療及預后,PART 05,治療原則,預后,治療,一般,治療原則,MPP -般治療和對癥治療同兒童CAP,耐大環(huán)內酯類抗菌藥物者可以考慮其他抗菌藥物。,RMPP和重

12、癥MPP：可能需要加用糖皮質激素及支氣管鏡治療,普通MPP采用大環(huán)內酯類抗菌藥物治療,普通,耐藥,難治,治療方案,,,,抗MP治療,01,大環(huán)內酯類首選,第1代紅霉素；第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素；第3代酮內酯類如泰利霉素、塞紅霉素等,02,阿奇霉素,每日僅需1次，10 mg (kg．d)；輕癥3d為1個療程，重癥可連用5～7 d；4d后可重復第2個療程；對嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重,03,紅霉素,1

13、0-15 mg/ (kg．次)，q12 h；療程10 ~14 d，個別嚴重者可適當延長,大環(huán)內酯類,停藥指證：臨床癥狀、影像學表現以及炎性指標決定，不宜以肺部實變完全吸收和抗體陰性或MP-DNA轉陰作為停藥指征。,非大環(huán)內酯類,抗MP治療,適應征：對大環(huán)內酯類抗菌藥物的耐藥者四環(huán)素類包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素（美滿霉素）、替加環(huán)素等，警惕四環(huán)素牙，應用于8歲以上患兒。喹諾酮類抗生素對MP有抑制作用，可能對骨骼發(fā)育產生不良影響，1

14、8歲以下兒童使用受到限制RMPP有報道使用環(huán)丙沙星或莫西沙星治療，但風險有待評估,,,糖皮質激素,01,適應癥,急性起?。话l(fā)展迅速且病情嚴重的MPP；RMPP,02,用法,常規(guī)劑量短療程：甲潑尼龍1～ 2 mg／(kg·d)，療程3—5 d；沖擊療法：持續(xù)高熱大于7 d、 CRP>110 mg／L，白細胞分類中性粒細胞≥0．78，血清 LDHI>478 IU／L，血清鐵蛋白I>328 g／L及肺cT

15、提示整 葉致密影,03,吸入治療,對MPP急性期患兒，如有明顯咳嗽、喘息，胸部x 線顯示肺部有明顯炎眭反應及肺不張，可應用吸入型糖 皮質激素，療程1～3周,其他治療,適應征：合并中樞神經系統(tǒng)病變、免疫性溶 血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病時用法：1 g／(kg·d)，1～ 2 d,MPP患兒有呼吸道黏液阻塞、支氣管塑形分泌物栓塞、支氣管炎癥性狹窄甚至肉芽增生；及時解除呼吸道阻塞對減輕高熱等癥狀、促進肺復張、