兒童肺炎支原體肺炎臨床特點(diǎn)及進(jìn)展

1、,,兒童肺炎支原體肺炎,兒呼吸科 張錫蓮,臨床特點(diǎn)及進(jìn)展,,,1. 肺炎支原體的結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 2. 流行病學(xué) 3. 發(fā)病機(jī)理 4. 支原體感染的概念 5. 臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 6. 實(shí)驗(yàn)室檢查 7. 抗感染治療 8. 最新進(jìn)展,,,支原體是細(xì)胞外生存的最小微生物，直 徑為125-150nm外層為細(xì)胞膜，含膽固醇；無細(xì)胞壁，呈紡錘形、球形或顆粒狀等多形態(tài)主要以分裂方式繁殖，1～6h分裂一代,肺炎支原體的結(jié)構(gòu)特點(diǎn),,,,

2、,每隔4-7年流行一次，在流行期間發(fā)病率可上升至50% 好發(fā)季節(jié)為秋冬季,肺炎支原體肺炎(MPP )好發(fā)年齡多在 5-15歲，發(fā)病率在10-30%之間,流行病學(xué),,,直接損傷學(xué)說：支原體由呼吸道經(jīng)飛沫傳播，侵入到呼吸道后，其產(chǎn)生的過氧化氫與支原體膜的毒性成分引起宿主細(xì)胞膜的直接損傷而引起致病,發(fā)病機(jī)理,,,免疫損傷學(xué)說：肺炎支原體本身所含有的抗原與人體的心肝腦肺腎平滑肌皮膚等組織存在部分共同抗原,發(fā)病機(jī)理,機(jī)體感染支原體后，刺激機(jī)體

3、產(chǎn)生相應(yīng)組織的自身抗體，形成免疫復(fù)合物，引起這些器官的免疫損傷，從而引起肺內(nèi)肺外的多種病變,,,支原體感染的概念,隱性感染 初次感染既往感染再感染,,,在體檢時(shí)或患其他疾病時(shí)，檢測(cè)滴度MP-IgM時(shí)呈陽性或1:80以上，而患者并無臨床癥狀。據(jù)報(bào)告健康人群中MP-IgM陽性可達(dá)14.9％-16.0％，無發(fā)熱，無感染癥狀，不需治療,隱性感染,,有發(fā)熱及呼吸道癥狀，查MP-IgM滴度達(dá)l:80、1:160、1:320或以上(高者達(dá)

4、1:1280)，應(yīng)給予大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療,初次感染,,,通過詢問病史可知，2～3個(gè)月前曾患MP感染，曾做過：MP-IgM檢測(cè)。此次化驗(yàn)其MP-IgM滴度低于以前檢測(cè)結(jié)果，無臨床癥狀，不需治療,既往感染,,,再感染,以前或近期(2～3個(gè)月內(nèi))患過MP感染，此次檢測(cè)結(jié)果滴度高于上次撿測(cè)，臨床再次出現(xiàn)癥狀，應(yīng)予大環(huán)內(nèi)酯類治療,,,多見于年長(zhǎng)兒 不規(guī)則發(fā)熱，刺激性干嗽 肺部體征常不明顯 X線改變明顯 支原體抗體陽性，冷凝集試驗(yàn)陽性

5、大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療有效,臨床表現(xiàn)特點(diǎn),,,白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常或偏高，C-反應(yīng)蛋白可增高。血沉多增快，Coombs試驗(yàn)陽性,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清冷凝集試驗(yàn)：在發(fā)病第二周起出現(xiàn)陽性，陽性率低，有報(bào)道30%-50%,,,支原體抗體IgM測(cè)定：是目前檢查最快捷的，2小時(shí)可有結(jié)果。特異性高，陽性率也高,實(shí)驗(yàn)室檢查,抗體多于MP感染1周后產(chǎn)生，3~6周達(dá)高峰，2~3個(gè)月后逐漸下降 應(yīng)在發(fā)病7d后采血檢測(cè),,,肺門陰影增濃 支氣管肺炎改變 間質(zhì)

6、性肺炎改變 均一實(shí)變影,支原體肺炎的X線表現(xiàn),,,抗感染治療 紅霉素 30-50mg/kg/d，分2-4次口服或靜脈滴注 阿奇霉素 10mg/kg/d，每天1次口服或靜脈滴注 紅霉素靜滴7-10d后口服阿奇霉素用3天停四天，重復(fù)2-4次（紅霉素、阿奇霉素序貫治療）,,,國產(chǎn)阿奇霉素用3d停4d（半衰期為35-48h） 輝瑞公司生產(chǎn)的阿奇霉素用3d停7d（半衰期為48-96h） 第1天10mg/（kg·d），頓

7、服，繼以5mg/（kg·d），連服4d,抗支原體感染應(yīng)不少于3周,,,支氣管鏡相對(duì)特異性表現(xiàn) 1.灰白色結(jié)節(jié) 支氣管鏡下常見氣管、支氣管粘膜充血粗糙花斑樣或粘膜潰瘍糜爛，與其他病原體感染不易鑒別，近年來發(fā)現(xiàn)支原體肺炎鏡下可見灰白色結(jié)節(jié)，突出于粘膜表面，呈散在孤立分布，灰白色結(jié)節(jié)越多，病情越重,進(jìn)展,,,,,2.膠凍樣壅塞 是近年來發(fā)現(xiàn)的，支原體肺炎患兒支氣管鏡下另一相對(duì)特異性表現(xiàn)?？梢鹬夤芩苄巍⒆枞?、難以吸出

8、、不易鉗取、且可與粘膜粘連,,,,,支氣管壞死組織栓塞,,,支氣管鏡下介入治療,1.灌洗治療2.球囊擴(kuò)張成形術(shù) 非急性期支氣管炎癥后狹窄，至遠(yuǎn)端氣道通氣不暢,進(jìn)展,,,管腔狹窄,管腔變形,,,,,管腔的反常運(yùn)動(dòng),管腔塌陷,,,,,3. 鏡下冷凍技術(shù) 應(yīng)用于氣道內(nèi)炎癥性肉芽致氣道堵塞、狹窄，影響遠(yuǎn)端通氣,,,管腔肉芽增生性改變,,,進(jìn)展,對(duì)第一、第二代耐藥株有效的酮內(nèi)酯類抗生素：泰利霉素、噻霉素，具有強(qiáng)大的抗菌活性和優(yōu)良的藥動(dòng)學(xué)

9、，目前尚處于臨床試驗(yàn)階段,新型抗生素,,,糖皮質(zhì)激素,進(jìn)展,應(yīng)用的指征：急性期病情嚴(yán)重的MPP；肺部病變遷延而出現(xiàn)肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張、肺外并發(fā)癥者,,,進(jìn)展,常用方案： 氫化可的松或琥珀氫化可的松每次5-10mg/kg靜滴 甲潑尼龍每次1-3mg/kg靜滴 潑尼松1-2mg/(kg.d)分次口服一般應(yīng)用3-5d 使用前注意排除結(jié)核感染,,,進(jìn)展,丙種球蛋白,對(duì)于嚴(yán)重病例在應(yīng)用激素的同時(shí)加用丙種球蛋白以進(jìn)一步起到免