兒童腎上腺危象的早期識(shí)別與治療詳解

1、兒童腎上腺危象的早期識(shí)別與治療,石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科 潘金勇,定義,腎上腺危象(adrenal crisis)也稱腎上腺皮質(zhì)危象，是指腎上腺不能產(chǎn)生足夠的腎上腺皮質(zhì)激素，導(dǎo)致嚴(yán)重危及生命的急性或慢性心血管功能障礙、電解質(zhì)和糖代謝障礙等內(nèi)環(huán)境失衡等臨床征象。,腎上腺功能障礙的發(fā)現(xiàn)可以追溯到1855年，Thomas Addison首先描述以虛弱、疲勞、厭食、腹痛、體重減輕和低

2、血壓等為腎上腺衰竭的特點(diǎn)。直到1949年人工合成皮質(zhì)醇，進(jìn)行糖皮質(zhì)激素替代獲得成功以前，腎上腺功能障礙是一種致死的嚴(yán)重病癥。,腎上腺危象根據(jù)原因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性危象兩大類。腎上腺危象是腎上腺障礙(adrenal insufficiency)的危急重癥，常發(fā)生于接受激素替代治療的患者，各種感染是發(fā)生腎上腺危象的主要觸發(fā)因素。,1.腎上腺危象分類與流行病學(xué),原發(fā)性腎上腺功能障礙通常表現(xiàn)為所有腎上腺皮質(zhì)激素缺乏，也包括并發(fā)自身免疫性疾病的

3、征象。 繼發(fā)性腎上腺功能障礙，主要是糖皮質(zhì)激素缺乏。由于兒童腎上腺危象表現(xiàn)缺乏特異性，出現(xiàn)休克、驚厥、意識(shí)障礙等緊急情況時(shí)，經(jīng)常容易考慮其他疾病，導(dǎo)致診斷和治療延誤。,,,原發(fā)性腎上腺危象由原發(fā)性腎上腺功能障礙(primary adrenal insufficiency，PAI)即Addison病發(fā)展而來的，是腎上腺本身病變導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素伴或不伴鹽皮質(zhì)激素缺乏。PAI多見于成人，歐洲患病率約為93/百萬～144/百萬，年發(fā)病

4、率約為4.4/百萬～6.0/百萬[2]。,,慢性腎上腺功能障礙患者中，腎上腺危象年發(fā)生率約為5～10次/100例患者。此類患者腎上腺組織分泌糖皮質(zhì)激素的束狀帶、分泌鹽皮質(zhì)激素的球狀帶及分泌性腺激素的網(wǎng)狀帶功能均受累，因此患者同時(shí)存在糖皮質(zhì)激素及鹽皮質(zhì)激素分泌缺陷。,,脫氫表雄酮(dehydroepiandrosterone，DHEA)是性激素合成的主要前體，其分泌缺失會(huì)引起女性雄激素合成缺陷，因此在原發(fā)性腎上腺功能不全的女性患者中，也不

5、可避免地存在著DHEA的缺陷。,,繼發(fā)性腎上腺危象是嚴(yán)重的繼發(fā)性腎上腺功能障礙，即下丘腦和(或)垂體功能障礙所致，而腎上腺功能可以正常。,,垂體促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)分泌的缺陷，使受其調(diào)控的腎上腺糖皮質(zhì)激素分泌功能受損，而腎上腺的鹽皮質(zhì)激素分泌功能仍存在，故患者主要表現(xiàn)為糖皮質(zhì)激素功能缺失的特征。,,一組最新發(fā)表的資料報(bào)道，PAI患者中，腎上腺危象發(fā)生率為5.2次/(100人

6、·年)，繼發(fā)性腎上腺危象為3.6次/(100人·年)。,,2008年美國危重病學(xué)會(huì)提出了危重癥相關(guān)皮質(zhì)激素不足(critical illness-related corticosteroid insufficiency)，此概念涵蓋了皮質(zhì)激素制造不足、皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，以及外周組織對(duì)皮質(zhì)激素抵抗，即盡管應(yīng)激狀態(tài)下血中皮質(zhì)醇水平波動(dòng)調(diào)整，但機(jī)體仍處于細(xì)胞水平的皮質(zhì)醇功能不足狀態(tài)，危重癥相關(guān)皮質(zhì)激素不足可導(dǎo)致機(jī)體過度的炎

7、性反應(yīng)，最終造成嚴(yán)重組織損傷和器官功能障礙，甚至危及生命,2.腎上腺危象病因,腎上腺危象主要病因包括： (1)慢性腎上腺功能減退在感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激情況時(shí)，誘發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能急性減弱導(dǎo)致危象發(fā)生； (2)雙側(cè)腎上腺急性出血性損害。兒童常見于假單胞菌或腦膜炎球菌引起的膿毒癥；成年人多見于抗凝治療或凝血障礙引起的雙側(cè)腎上腺出血；新生兒有時(shí)可因產(chǎn)傷而致雙側(cè)腎上腺出血；,(3)長期大劑量皮質(zhì)激素治療患者，突然停藥或撤藥過快等

8、；(4)先天性腎上腺羥化酶缺陷致皮質(zhì)激素合成受阻；(5)腎上腺皮質(zhì)儲(chǔ)備功能降低或先天性腎上腺增生癥患者，應(yīng)用一些抑制甾體激素合成或促進(jìn)其代謝、清除的藥物，如利福平、米非司酮、米托坦、酮康唑、鎮(zhèn)靜藥、甲狀腺素等，也可能引起危象發(fā)生。,兒童時(shí)期原發(fā)性腎上腺危象最常見的原因是腎上腺皮質(zhì)增生癥，最常見類固醇合成的21-羥化酶缺陷。其他發(fā)現(xiàn)的類固醇合成缺陷還包括P450氧化還原酶缺乏癥和腎上腺皮質(zhì)酮還原酶缺乏癥。除了遺傳影響，其他形式的PA

9、I包括代謝障礙疾病、自身免疫性疾病和腎上腺發(fā)育不全。,,有研究發(fā)現(xiàn)，DAXl基因突變是導(dǎo)致兒童原發(fā)性腎上腺功能減退的常見病因，有明確家族史患兒DAX1的突變率幾乎為100%，但尚未發(fā)現(xiàn)基因突變類型與臨床表型有明確關(guān)系。Perry等在20年間(1981至2000年)對(duì)103例兒童Addison病觀察發(fā)現(xiàn)，72%為先天性腎上腺皮質(zhì)增生，6%為基因缺陷，自身免疫性疾病約占13%。,繼發(fā)性腎上腺危象最常見的原因是長期接受糖皮質(zhì)激素治療，使HP

10、A軸功能被抑制。其他原因還包括下丘腦、垂體及垂體柄腫瘤或損傷。由于患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)功能正常，患者腎上腺危象發(fā)病率較低，僅僅在垂體發(fā)生突然且嚴(yán)重的功能喪失時(shí)危象才發(fā)生。,同時(shí)，垂體ACTH分泌的缺陷使ACTH依賴性的DHEA釋放減少，患者具有輕度DHEA缺乏的特征。臨床上患者常存在其他垂體激素缺乏的表現(xiàn)，如繼發(fā)性甲狀腺功能減退、尿崩癥等。,3.腎上腺危象的臨床特征,腎上腺危象的臨床表現(xiàn)包括腎上腺皮質(zhì)激素缺乏所致的癥狀，以

11、及觸發(fā)或造成危象的疾病表現(xiàn)。因此，病因不同時(shí)腎上腺危象臨床表現(xiàn)有差異。共同的特點(diǎn)是常累及多個(gè)系統(tǒng)，以循環(huán)系統(tǒng)受累嚴(yán)重。,常見非特異性癥狀有乏力、精神萎靡。發(fā)熱多見，可有高熱達(dá)40 ℃以上，但有時(shí)體溫可低于正常。部分患者出現(xiàn)脫水表現(xiàn)，口唇及皮膚干燥、彈性差。以上癥狀可在數(shù)小時(shí)至1～2 d內(nèi)急劇惡化。,原發(fā)性腎上腺危象可由糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素缺陷共同引起。鹽皮質(zhì)激素缺陷使尿鈉重吸收減少、排出增多，繼而出現(xiàn)低鈉血癥、脫水、低血壓及低血容量休

12、克甚至腎前性腎功能衰竭。兒童可表現(xiàn)有較嚴(yán)重的低血糖癥。,繼發(fā)性腎上腺功能障礙患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)相對(duì)正常，低血容量少見，一般很少會(huì)引發(fā)危象，低血糖昏迷較常見，可伴有低鈉血癥。若危象系垂體腫瘤所致的垂體卒中誘發(fā)，患者可有劇烈的頭痛、視野缺損及視力急劇下降，在合并感染、手術(shù)和創(chuàng)傷等應(yīng)激下，可有低血壓、休克的表現(xiàn)?；?yàn)檢查顯示血清皮質(zhì)醇減少，低鈉血癥，血鉀濃度可以正常。,4.腎上腺危象的早期識(shí)別,腎上腺危象臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可表

13、現(xiàn)為乏力、納差、體重減輕、惡心、嘔吐、腹瀉、貧血、代謝性酸中毒，不明原因的發(fā)熱，不明原因的精神狀態(tài)改變等。,,臨床上診斷腎上腺危象(成人)至少具備以下兩個(gè)條件，即：(1)低血壓(收縮壓<100 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa)；惡心或嘔吐；(2)嚴(yán)重的疲勞，低鈉血癥，低血糖和高鉀血癥，需后續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療,,測(cè)定皮質(zhì)醇水平可作為危象診斷的參考指標(biāo)，雖然難以作為早期指標(biāo)，但有助于確診。 提高對(duì)危象的

14、認(rèn)識(shí)和警惕是及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎上腺危象的關(guān)鍵，在原有腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的患者，發(fā)生危象診斷并不困難。,上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科觀察到，腎上腺障礙患兒血液生化檢查容易發(fā)現(xiàn)低鈉血癥和低血糖，但在合并感染時(shí)經(jīng)常誤認(rèn)為是進(jìn)食過少延誤診斷和搶救。因此，兒科臨床如遇到原因不清楚的低鈉血癥和(或)低血糖癥時(shí)，應(yīng)高度警惕腎上腺功能障礙，防止危象發(fā)生。,重癥患兒出現(xiàn)以下情況，需要懷疑腎上腺危象的存在：(1)難以解釋的脫水、低血壓和休克；脫水時(shí)尿比重

15、低于1.030；(2)難以解釋或無法解釋的低血糖癥，可能是繼發(fā)性腎上腺危象唯一異常的表現(xiàn)；(3)無法解釋的高熱、低體溫等體溫異常；(4)難以糾正或難以解釋的電解質(zhì)紊亂，包括低鈉血癥、高鉀血癥、高磷血癥、低氯血癥、高鈣血癥等；(5)其他生化異常包括氮質(zhì)血癥、低蛋白血癥等；(6)在疲勞、厭食、體重降低的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)等。,5　搶救措施,發(fā)現(xiàn)可疑腎上腺危象時(shí)應(yīng)立即補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，不必等待實(shí)驗(yàn)室結(jié)果回報(bào)。

16、 治療原則為補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素，抗休克，維護(hù)循環(huán)功能穩(wěn)定，糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等。此外尚需治療原發(fā)疾病。,,5.1 腎上腺皮質(zhì)激素 ①目前主要采用(氫化可的松)替代治療方案，包括立即靜脈注射氫化可的松100 mg[兒童5～10 mg/(kg·次)]，之后以100～200 mg氫化可的松溶于5%葡萄糖持續(xù)24 h靜脈輸液。,,③隨著危象狀態(tài)的改善，氫化可的松劑量可逐漸減量并改為口服維持劑量。補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素

17、后仍存在低鈉、高鉀等電解質(zhì)紊亂可根據(jù)需要開始鹽皮質(zhì)激素治療，口服氟氫可的松每日0.05～0.20 mg。,,②或者按照年齡和體表面積每6小時(shí)50～100 mg靜脈注射或肌內(nèi)注射，多數(shù)患者于24 h病情得到控制。每天50 mg以上的氫化可的松可起到鹽皮質(zhì)激素的效應(yīng)，相當(dāng)于0.1 mg的氟氫可的松。也可以使用醋酸可的松和氟氫可的松等。,,④需注意使用期間有無水腫、高血壓和高血鈉等潴鈉、潴水過量的不良反應(yīng)。兒童中激素治療的難點(diǎn)是如何平衡過度治

18、療和處理不足之間的關(guān)系以保證兒童的正常成長。,,⑤ 僅對(duì)懷疑或已證實(shí)的“絕對(duì)”腎上腺功能不全的兒童使用氫化可的松。成人膿毒性休克患者，如果液體復(fù)蘇和血管升壓藥物能夠維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，則避免靜脈使用氫化可的松。,,5.2 穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng) 低鈉血癥是本病常見的電解質(zhì)紊亂，可口服與靜脈補(bǔ)鈉同時(shí)進(jìn)行，注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鈉變化。可補(bǔ)充適量碳酸氫鈉。 隨著糖皮質(zhì)激素和葡萄糖的補(bǔ)充，脫水和休克糾正，后續(xù)維持補(bǔ)液中可酌情補(bǔ)鉀

19、，以補(bǔ)充總體鉀的不足。同時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防、糾正低血糖發(fā)生。,,5.3　維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 低鈉血癥是本病常見的電解質(zhì)紊亂，可口服與靜脈補(bǔ)鈉同時(shí)進(jìn)行，注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鈉變化?？裳a(bǔ)充適量碳酸氫鈉。,,隨著糖皮質(zhì)激素和葡萄糖的補(bǔ)充，脫水和休克糾正，后續(xù)維持補(bǔ)液中可酌情補(bǔ)鉀，以補(bǔ)充總體鉀的不足。同時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防、糾正低血糖發(fā)生。,,5.4 治療原發(fā)病，去除誘因 在搶救期間應(yīng)同時(shí)積極處理其他誘因。合并感染時(shí)應(yīng)選用有效、合適的