兒童康復(fù)科臨床路徑培訓(xùn)

1、臨床路徑知識(shí)培訓(xùn),1,內(nèi) 容,臨床路徑的起源與發(fā)展臨床路徑在醫(yī)療管理中的作用與意義科室臨床路徑工作管理臨床路徑實(shí)施過程本科室開展的臨床路徑病種,2,20世紀(jì)80年代中期，美國(guó)政府為了提高衛(wèi)生資源的利用效率，對(duì)政府支付的老年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）和貧困醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）實(shí)行了以診斷相關(guān)分組為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制（DRGs-PPS） 。,該制度下，同一種DRGs病人均按同樣的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，與醫(yī)院實(shí)際的服務(wù)成本無關(guān)。這

2、樣，醫(yī)院承擔(dān)了更多的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，只有當(dāng)所提供服務(wù)花費(fèi)的成本低于DRGs-PPS的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)院才能盈利。,臨床路徑的起源與發(fā)展,3,在這樣的歷史背景下美國(guó)馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（the New England Medical Center, NEMC）的護(hù)士Karen Zander 和她的助手們運(yùn)用護(hù)理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護(hù)理為主的臨床路徑服務(wù)計(jì)劃，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護(hù)理。,結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護(hù)理費(fèi)

3、用，又可以達(dá)到預(yù)期的治療效果。,4,此后，該模式受到了美國(guó)醫(yī)學(xué)界的重視，許多機(jī)構(gòu)紛紛效仿，并不斷發(fā)展，逐漸成為即能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) （CQI），又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化模式，較為普遍地被稱為臨床路徑（Clinical Pathways）。 在美國(guó)，臨床路徑的產(chǎn)生和發(fā)展經(jīng)歷了將近20年的時(shí)間，由于施行臨床路徑能確實(shí)有效的控制醫(yī)療費(fèi)用及改善醫(yī)療品質(zhì)，所以在最近的5年中得到更廣泛的普及，被應(yīng)用于各級(jí)各類健康服務(wù)機(jī)構(gòu)。,5,臨床路徑的

4、概念,臨床路徑是指醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員，針對(duì)某個(gè)病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全為目的，所制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃，以減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。,6,2007年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)應(yīng)用臨床路徑的效果分析：◆降低平均住院日（ALOS）與死亡率；◆提高病人對(duì)服務(wù)的滿意；◆提高醫(yī)院的知名度與病人流量；◆在經(jīng)濟(jì)效益上能夠達(dá)到每個(gè)符合路徑病人節(jié)省一千美

5、元的效果。,7,,臨床路徑的應(yīng)用發(fā)現(xiàn) 規(guī)范診療行為 降低平均住院日 保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)費(fèi)用控制 增加醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)性和完整性,,8,2001以后,北京、天津、重慶、青島、成都等國(guó)內(nèi)一些城市的大醫(yī)院也開展了部分病種臨床路徑的研究和試點(diǎn)工作。

6、 特別是隨著醫(yī)療費(fèi)用的支付制度改革以及衛(wèi)生部的管理相關(guān)工作的部署后，臨床路徑作為一種新型有效的醫(yī)療質(zhì)量管理方法正受到醫(yī)院管理者的廣泛關(guān)注。,9,臨床路徑是醫(yī)療模式的革新,傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是每一位醫(yī)師根據(jù)自己的“路徑”進(jìn)行臨床工作，產(chǎn)生不同的結(jié)果，通常由醫(yī)務(wù)部門或質(zhì)量管理委員會(huì)評(píng)估，由于沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，難以保證評(píng)價(jià)的客觀公正有效，醫(yī)療質(zhì)量也難以改進(jìn)。 臨床路徑是綜合專家的意見，制定出一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)路徑，要求大量盡量依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)路徑開

7、著呢醫(yī)療工作，產(chǎn)生一個(gè)結(jié)果，最后由臨床路徑評(píng)價(jià)小組依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)路徑進(jìn)行監(jiān)督、檢查。由于標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，所有檢查有據(jù)可循，結(jié)果可以量化。變異需要依據(jù)，不能隨意變異。,10,實(shí)施意義傳統(tǒng)診療模式和臨床路徑管理的差異,,醫(yī)院質(zhì)控,,醫(yī)生甲,醫(yī)生乙,醫(yī)生丙,,,,,病人,,,,臨床路徑實(shí)施,診療服務(wù)全程的控制,臨床路徑方案,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全控制醫(yī)療成本減少資源浪費(fèi)獲得最佳服務(wù),現(xiàn)行診治和臨床路徑的差異,醫(yī)生甲,醫(yī)

8、生乙,醫(yī)生丙,病人,,,,臨床路徑方案,醫(yī)院質(zhì)控組織,,12,衛(wèi)生部先后出臺(tái)了115個(gè)病種的臨床路徑文本，這些文本的制定按照循證醫(yī)學(xué)的方法，衛(wèi)生部組織相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威專家，對(duì)病種的臨床路徑文本進(jìn)行制定和修改，并通過官方網(wǎng)站公布，在充分征求全國(guó)相關(guān)專家意見后，對(duì)路徑進(jìn)行修改完善，形成正式稿，其制定過程科學(xué)合理，為全國(guó)各家醫(yī)院臨床路徑的制定提供了依據(jù)。 各醫(yī)院在衛(wèi)生部的文本的基礎(chǔ)上，結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際，組織專家對(duì)

9、臨床路徑文本進(jìn)行微調(diào)和細(xì)化，使其既具有可操作性又具有技術(shù)適宜性。 同時(shí)，衛(wèi)生部還公布了與臨床路徑文本相配套的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》等相關(guān)配套的管理方案，對(duì)臨床路徑的實(shí)施流程與管理評(píng)價(jià)等方面進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范，同時(shí)注重對(duì)檢查、用藥等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制，是減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全有益措施。,1.降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、保障醫(yī)療安全,臨床路徑的作用和意義,13,2.保證醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)性和完整性，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量 臨床

10、路徑是經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)和多學(xué)科專家共同研究而制定的，它使醫(yī)務(wù)人員工作有章可尋，提醒醫(yī)務(wù)人員什么時(shí)間應(yīng)該做什么，怎樣做，使診療活動(dòng)的流程更具有系統(tǒng)性和完整性，避免了制定治療方案的隨機(jī)性。這有利于提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。,,,14,3.降低平均住院日，提高醫(yī)療資源利用效率 臨床路徑使臨床過程程序化，明確規(guī)定了病人檢查與治療的時(shí)間安排，避免了各種原因造成的時(shí)間浪費(fèi)，有效降低住院病人的平均住院日。

11、 臨床路徑通過明確醫(yī)療職責(zé)，減少醫(yī)療環(huán)節(jié)間的瓶頸，順暢醫(yī)療過程，減少醫(yī)務(wù)工作者不必要的勞動(dòng)，提高工作效率。同時(shí)，通過減少變異以及為醫(yī)療衛(wèi)生供應(yīng)方提供改進(jìn)質(zhì)量和成本效益所必需的關(guān)鍵信息，幫助改善資源利用。,15,4、促進(jìn)溝通，增加合作與交流 臨床路徑明確規(guī)定了各部門的工作內(nèi)容和銜接方式，增加了醫(yī)患之間、醫(yī)護(hù)之間、醫(yī)醫(yī)之間以及護(hù)護(hù)之間的溝通與交流，強(qiáng)調(diào)持續(xù)性醫(yī)療照護(hù)和醫(yī)務(wù)人員之間的無障礙溝通，促進(jìn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員的

12、合作無間。 通過臨床路徑，加強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通，使患者自己預(yù)先知道住院時(shí)間、診療內(nèi)容、費(fèi)用和出院后康復(fù)計(jì)劃等詳細(xì)情況，促進(jìn)患者自我管理，調(diào)動(dòng)了患者積極性和與主動(dòng)性。,16,總的說來，臨床的路徑實(shí)施可以使多方受益,對(duì)主治及以上醫(yī)師而言 大部分病例納入臨床路徑進(jìn)行集中管理，可以有更多的時(shí)間和精力研究疑難復(fù)雜病癥，促進(jìn)自身業(yè)務(wù)水平的提高。對(duì)住院醫(yī)師而言 可為臨床訓(xùn)練的教學(xué)指引，更快

13、的掌握診療流程和規(guī)范。對(duì)護(hù)理人員而言 可由臨床路徑預(yù)先得知對(duì)患者應(yīng)提供的護(hù)理服務(wù)及愈后，使護(hù)理活動(dòng)更具規(guī)范性。對(duì)患者而言 可得到高品質(zhì)的醫(yī)療照護(hù)、縮短住院日、減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、降低并發(fā)癥,17,目前我國(guó)醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的必要性醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的需要醫(yī)院改革的需要（2009年公立醫(yī)院改革問題）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的需要 診療項(xiàng)目的科學(xué)、適宜，相關(guān)人員的溝通醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的需要醫(yī)院醫(yī)療

14、資源有效利用的需要醫(yī)療費(fèi)用管理的需要（成本控制、不合理的費(fèi)用控制） 隨著衛(wèi)生體制改革的深入、醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的激化,以及醫(yī)療保險(xiǎn)的改革，要求醫(yī)院建立科學(xué)的醫(yī)院質(zhì)量管理模式,18,18,主要關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制,,19,1.可行性分析2.組織管理3.病種選擇4.文本制定5.培訓(xùn)計(jì)劃6.評(píng)估方案,變異分析與控制,1.評(píng)估主體2.評(píng)估內(nèi)容 3.反饋與改進(jìn),病歷資料收集整理與循證研究,循證研究,臨床路徑實(shí)施流程圖,在臨床路徑管理工

15、作的各個(gè)階段中，涉及到多個(gè)關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)是整個(gè)管理工作的樞紐，如何處理、協(xié)調(diào)好這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)，關(guān)系到臨床路徑管理試點(diǎn)工作成效，因此，控制好關(guān)鍵環(huán)節(jié)成為臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院的工作重點(diǎn)。,21,科室臨床路徑工作管理,臨床路徑管理員履行以下職責(zé)： 1.負(fù)責(zé)實(shí)施小組與院管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)； 2.牽頭臨床路徑文本的起草工作； 3.指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；

16、 4.根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。熟悉職責(zé)，將職責(zé)、分析匯總資料打印歸檔保存。,科室臨床路徑工作管理,科室負(fù)責(zé)人要定期不定期對(duì)臨床路徑的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查 準(zhǔn)備以下幾個(gè)記錄本：　?、倥R床路徑質(zhì)量檢查本——主要記錄科室負(fù)責(zé)人在檢查臨床路徑實(shí)施中的檢查與指導(dǎo)情況、發(fā)現(xiàn)的問題、評(píng)價(jià)意見等?！　、诳剖遗R床路徑工作會(huì)議記錄本——主要記錄定期工作會(huì)議內(nèi)容。制定科室臨床路徑

17、管理制度及實(shí)施細(xì)則,科室臨床路徑工作管理,科室建立幾個(gè)文件盒：　　①關(guān)于臨床路徑的各種文件； 　　②科室保存患者的臨床路徑記錄表單；　?、蹪M意度調(diào)查表（患者和醫(yī)務(wù)人員）；　?、芟蛴嘘P(guān)職能部門匯報(bào)實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)　　的問題及反饋意見的原始材料；　?、菝吭碌慕y(tǒng)計(jì)表單和總結(jié)分析。,臨床路徑實(shí)施步驟,1.在實(shí)施初期，要對(duì)每一例病人把關(guān)，嚴(yán)格按臨床路徑執(zhí)行和記錄，采取專人監(jiān)控，主要是各醫(yī)療小組的上級(jí)醫(yī)師必須熟悉知曉； 2.明白什么是

18、“入組率”與“完成率”；如 何判斷“變異”與“退出”。,臨床路徑實(shí)施步驟,入組率：指確定的臨床某疾病符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者所占收治該病總例數(shù)的百分率。完成率：指進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，完成臨床路徑診療全過程的患者所占進(jìn)入路徑總例數(shù)的百分率。臨床路徑的變異：是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。,臨床路徑實(shí)施步驟,1.報(bào)告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，

19、并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。 2.討論：對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。,臨床路徑實(shí)施步驟,退出臨床路徑： 1.在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅模?2.在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療

20、方式而需退出臨床路徑的。 3.發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的； 4.其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。所有退出者均要記錄原因。,臨床路徑實(shí)施步驟,實(shí)施臨床路徑流程 1.經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估； 2.相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容； 3.患者簽知情同意；,臨床路徑實(shí)施步

21、驟,4.經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同路徑管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄； 5.醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目執(zhí)行完后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。,臨床路徑實(shí)施步驟,臨床路徑工作統(tǒng)計(jì) 1.每月進(jìn)入臨床路徑疾病總例數(shù)； 2.入組例數(shù)（入組率＞50%）； 3.完成例數(shù)（完成率＞ 70%）； 4.退出例數(shù)及原因； 5.變異例數(shù)及原因；

22、 6.住院費(fèi)用；,32,臨床路徑實(shí)施步驟,7.平均住院天數(shù)； 8.30日再入院率； 9.診療效果； 10.再手術(shù)率 11.并發(fā)癥與合并癥； 10.滿意度調(diào)查。 注：科主任簽字后，自留一份，上報(bào)一份。,兒童康復(fù)科目前開展臨床路徑病種,腦損傷綜合征腦性癱瘓,主要涉及病區(qū),兒童康復(fù)一病區(qū)兒童康復(fù)二病區(qū)兒童康復(fù)五病區(qū)兒童康復(fù)六病區(qū)兒童康復(fù)七病區(qū)兒童康復(fù)八病區(qū)兒童康復(fù)九病