康復(fù)科護(hù)理查房

1、,護(hù) 理 查 房,,,康復(fù)科,目 錄,第一部分 中風(fēng)定義與分型第二部分 一般資料第三部分 病史匯報(bào)第四部分 治療經(jīng)過(guò)第五部分 病情變化第六部分 護(hù)理計(jì)劃第七部分 發(fā)言討論與總結(jié),,定 義中風(fēng)又名卒中，是以卒然昏仆，不省人事，伴口眼歪斜，半身不遂，語(yǔ)言不利，或不經(jīng)昏仆而僅以口眼歪斜為主癥的一種疾病。中風(fēng)恢復(fù)期是指中風(fēng)發(fā)病后2周到6個(gè)月。,辯證分型 風(fēng)痰瘀阻證：口眼歪斜，舌強(qiáng)語(yǔ)謇或失語(yǔ)，半

2、身不遂，肢體麻 木，舌暗紫，苔滑膩。 氣虛血瘀證：肢體偏枯不用，肢軟無(wú)力，面色萎黃。舌質(zhì)淡紫 或有瘀斑，苔薄白。 肝腎虧虛證：半身不遂，患肢僵硬，拘攣?zhàn)冃?，舌?qiáng)不語(yǔ)，或 偏癱，肢體肌肉萎縮，舌紅脈細(xì)，或舌淡紅。,,病 因?：正氣不足、風(fēng)邪入中 ?：勞倦內(nèi)傷，陰陽(yáng)失調(diào) ?：飲食不節(jié)，痰濕阻絡(luò)

3、 ④：五志過(guò)極，氣血逆亂,護(hù)理評(píng)估：一般資料,患者：姚巧鎖 住院號(hào)：2018013588 性別：男 年齡：69歲 入院日期：2018-10-14 中醫(yī)診斷：中風(fēng)病 西醫(yī)診斷：腦梗死恢復(fù)期 高血壓2級(jí)（極高危） 2型糖尿病 肺部感染

4、 繼發(fā)性癲癇,護(hù)理評(píng)估：病史匯報(bào),主訴：呼之不應(yīng)3月余 刻下：神志不清、四肢無(wú)自主活動(dòng)，左下肢偶有不自主抽動(dòng)，時(shí)有呃逆，咳痰黃粘，不會(huì)自行咳出，鼻飼進(jìn)食，小便失禁，大便時(shí)有便秘。舌暗紅、苔白膩、脈弦滑。既往史：高血壓、糖尿病管道：帶入鼻飼管一根，置管時(shí)間：2018.10.13，深度：55cm,在位通暢，予妥善固定。證屬：痰瘀滯絡(luò)證,護(hù)理評(píng)估：護(hù)理查體,T：36.8℃ P：76次/分

5、 R：18次/分 BP：136/81mmHg SPO2：98%,護(hù)理評(píng)估：專(zhuān)科查體,GCS評(píng)分：8分 瞳孔：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光 反射靈敏 肌力：肌力檢查不配合 洼田飲水實(shí)驗(yàn)：5級(jí),護(hù)理評(píng)估：各項(xiàng)護(hù)理評(píng)分,跌倒墜床評(píng)分：8分（高度危險(xiǎn)）壓瘡評(píng)分：13分（中度危險(xiǎn)）導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：9分 （中度危險(xiǎn)）Barthel評(píng)分：0分（重度依賴(lài)）,護(hù)理

6、評(píng)估：中醫(yī)四診,望診：失神，形體肥胖，皮膚無(wú)紫癜，時(shí)有呃逆， 咳嗽，咯痰黃粘，舌暗紅，苔白膩聞診：口中無(wú)穢氣，氣息平穩(wěn) 問(wèn)診：偶有咳嗽咳痰，難以咳出，鼻飼飲食，二便 失禁切診：腹部平軟無(wú)包塊，無(wú)壓痛反跳痛，脈弦滑,護(hù)理評(píng)估：四診合參,四診合參：患者年近七旬，陰血漸虛，風(fēng)陽(yáng)上亢，痰濁內(nèi)生，肝風(fēng)夾痰，橫竄經(jīng)絡(luò)，血脈瘀阻，腦失所用，經(jīng)絡(luò)痹阻，則見(jiàn)中臟腑之證，表現(xiàn)失神、肢體活動(dòng)

7、不遂。查舌暗紅、苔白膩、脈弦滑。證屬：痰瘀滯絡(luò)。病位在腦、經(jīng)絡(luò)，病性以實(shí)為主。,護(hù)理評(píng)估：輔助檢查,CT(2018-08-22外院):兩側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞，腦萎縮；兩肺炎癥，主動(dòng)脈硬化，兩側(cè)胸膜增厚；胃管置入術(shù)后,護(hù)理評(píng)估：實(shí)驗(yàn)室檢查,尿常規(guī)（2018-10-15）：白細(xì)胞:755個(gè)/ul ↑ 、尿透明度:渾濁、白細(xì)胞酯酶:+3、亞硝酸鹽:+血常規(guī)、生化全套（2018-10-15） ：紅細(xì)胞計(jì)數(shù):3.46*10^12/

8、L ↓ 、血紅蛋白:108g/L ↓ 、超敏C反應(yīng)蛋白:10.16mg/L ↑ ，葡萄糖:8.84mmol/L ↑ 糞便分析（2018-10-17） ：隱血弱陽(yáng)性,血常規(guī)（2018-11-13）：嗜中性粒細(xì)胞百分比:78.9% ↑、紅細(xì)胞計(jì)數(shù):3.38*10^12/L ↓、血紅蛋白:104g/L ↓血常規(guī)（2018-11-16） :嗜中性粒細(xì)胞百分比:78.70% ↑ 、紅細(xì)胞計(jì)數(shù):3.46*10^12/L ↓ 、血紅蛋白:106

9、g/L ↓ 、超敏C反應(yīng)蛋白:16.7mg /L ↑,護(hù)理評(píng)估：實(shí)驗(yàn)室檢查,康復(fù)治療：偏癱肢體綜合訓(xùn)練改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度中醫(yī)治療：穴位拍打、穴位貼敷、普通針刺、電針、雷火灸藥物治療： 口服：左乙拉西坦抗癲癇治療，氟哌啶醇片控制躁動(dòng)，比格列酮、阿卡波糖控制血糖，孟魯司特降低氣道敏感性，乙酰半胱氨酸膠囊稀釋痰液，雷貝拉唑抑酸護(hù)胃預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。 靜脈：醒腦靜醒腦開(kāi)竅治療,護(hù)理評(píng)估：治療經(jīng)過(guò),護(hù)理評(píng)估：病情變化,2018-10-1

10、5 尿常規(guī)：白細(xì)胞:755個(gè)/up，提示尿路感染。2018-10-24 復(fù)查血常規(guī)：超敏C反應(yīng)蛋白:10.16mg/L，C反應(yīng)蛋白降低；尿常規(guī)：尿顏色:淡黃色、尿透明度清晰，明顯好轉(zhuǎn)。,護(hù)理評(píng)估：病情變化,2018-10-16 患者呃逆，考慮膈肌痙攣導(dǎo)致，給予巴氯芬10mg鼻飼，解痙攣 ；2018-10-17 患者持續(xù)呃逆，給予阿托品0.3mg 肌肉注射，動(dòng)態(tài)觀(guān)察患者呃逆情況。2018-10-18 患者仍有打嗝，給予阿托品片口服

11、，后好轉(zhuǎn)，動(dòng)態(tài)觀(guān)察。直至2018-11-22日，患者呃逆癥狀緩解。,2018-11-13 14：:00 T：38.2℃，15：00 T：37.8℃。18:00 T：38.1℃，予溫水擦身，鼻飼適量溫開(kāi)水，遵醫(yī)囑一般物理降溫，繼續(xù)觀(guān)察患者病情變化，暫不予特殊治療。22:00 T：36.7℃。2018-11-14 遵醫(yī)囑加用射頻電療促進(jìn)肺部炎癥吸收。2018-11-16 08:00 T：38.2℃，咳嗽，咳痰困難，予吸痰一次，痰液為2

12、度白痰。予熱毒寧?kù)o滴清熱解毒，維生素C營(yíng)養(yǎng)支持，予鼻飼飲水、溫水擦身，完善痰培養(yǎng)及藥敏。2018-11-16 08:00 T：38.2℃，予冰袋物理降溫，及吲哚美辛0.05g納肛消炎退熱，11:50，出汗較多，12:00 T：36.6℃。,護(hù)理評(píng)估：病情變化,P1：清理呼吸道無(wú)效（2018-10-14 16:00）與肺部感染、軀體無(wú)耐力、咳嗽無(wú)力有關(guān) 護(hù)理目標(biāo):及時(shí)清除痰液，保持氣道通暢。

13、 I1：1、患者時(shí)有咳嗽，有2度黃粘痰，不能自行咯出。3、環(huán)境：保持病室溫濕度適宜，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。4、遵醫(yī)囑予霧化吸入，加強(qiáng)翻身拍背、及時(shí)吸痰，促進(jìn)痰液排除。?01：患者痰液較前減少并及時(shí)清除痰液。,護(hù)理問(wèn)題及措施、效果,P2：活動(dòng)不利：與血淤脈外有關(guān)（2018-10-14 16:00）四肢活動(dòng)不利護(hù)理目標(biāo)：未發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮I2：1、患者四肢活動(dòng)不利，協(xié)助取良肢位、做肌肉收縮、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的被動(dòng)鍛

14、煉。2、遵醫(yī)囑予雷火灸溫通經(jīng)脈、調(diào)和氣血，取穴血海、足三里等。 3、示范并指導(dǎo)患者家屬穴位拍打，循患肢手陽(yáng)明大腸經(jīng)（上肢段）、足陽(yáng)明胃經(jīng)（下肢段）輕輕拍打，每日2次，每次30min。取穴：手三里、曲池、肩髃、豐隆、足三里、伏兔等。4、注意肢體保暖，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。O2：患者住院期間未發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮,護(hù)理問(wèn)題及措施、效果,穴位拍打,護(hù)理問(wèn)題及措施、效果,P3：吞咽困難：（2018-10-14 16:00）與中風(fēng)后絡(luò)脈閉阻

15、相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：吞咽功能改善I3： 1、鼻飼后保持半臥位或坐位20-30分鐘，1小時(shí)內(nèi)避免拍背、翻身 、吸痰、搬動(dòng)、霧化吸入等動(dòng)作。 2、加強(qiáng)鼻飼喂養(yǎng)及吞咽障礙病人帶管喂食的宣教。 3、采用間接訓(xùn)練，增強(qiáng)口面部肌群運(yùn)動(dòng)，舌體運(yùn)動(dòng)和下頜骨的張 合運(yùn)動(dòng)。 4、遵醫(yī)囑予穴位貼敷+電刺激治療

16、，取穴：雙側(cè)人迎、天突、廉 泉，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù) 5 、進(jìn)食完畢后協(xié)助其做好口腔護(hù)理。O3：洼田飲水實(shí)驗(yàn)：4級(jí)，較前稍改善（2018-11-1014:00）,護(hù)理問(wèn)題及措施、效果,P4：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：（2018-10-14 16:00）與攝入不足有關(guān)：血紅蛋白：104g/L 護(hù)理目標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)滿(mǎn)足機(jī)體需求I4：1、妥善固定留置胃管，保證有效進(jìn)食。2、根據(jù)患者貧血病情，

17、指導(dǎo)備餐時(shí)加補(bǔ)益氣血的食物，建議食療方：大棗紅豆、豬肝菠菜等打糊食用。3、規(guī)范鼻飼飲食，注意無(wú)菌操作，膳食配置時(shí)間不超過(guò)4小時(shí)，現(xiàn)配現(xiàn)用，保證充足的養(yǎng)分。4、遵醫(yī)囑應(yīng)用生血藥物，協(xié)助鼻飼服用。O4：營(yíng)養(yǎng)缺乏癥狀較前改善（2018-11-20 16:30） 血紅蛋白：110g/L,護(hù)理問(wèn)題及措施、效果,P5：尿路感染：（2018-10-15 10:00）與長(zhǎng)期臥床相關(guān)：尿檢：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 755個(gè)/ul護(hù)理目標(biāo)：尿檢情況有好轉(zhuǎn)I

18、5：1、協(xié)助做好會(huì)陰護(hù)理，保持會(huì)陰部清潔干燥，每日清水清潔會(huì)陰部2次。2、每日鼻飼溫開(kāi)水2000ml，每日排尿量保持在1500ml左右。3、合理飲食，進(jìn)食清淡易消化、富含維生素食物，保證充足睡眠。4、遵醫(yī)囑用藥，抗生素應(yīng)餐后服用，用藥后多鼻飼溫開(kāi)水，以增強(qiáng)藥效。O5：患者尿檢情況有改善（2018-11-20 14:00）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：16個(gè)/ul。,護(hù)理問(wèn)題及措施、效果,P6：舒適度改變--呃逆：（2018-10-16 10:

19、00）與膈肌痙攣有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：呃逆好轉(zhuǎn)I6：1、指壓內(nèi)關(guān)、中脘等穴位。2、遵醫(yī)囑應(yīng)用巴氯芬、阿托品等藥物。3、留置胃管會(huì)導(dǎo)致某些患者胃蠕動(dòng)減慢，導(dǎo)致呃逆，鼻飼患者注意少量多餐，避免刺激膈肌。4、飲食宜清淡易消化食物，進(jìn)食過(guò)硬過(guò)冷、過(guò)熱、過(guò)辣都會(huì)刺激患者呃逆，飲食溫度適宜，呃逆期間禁止進(jìn)食，可在間歇期進(jìn)食。O6：呃逆較前好轉(zhuǎn)（2018-11-20 14:00）,護(hù)理問(wèn)題及措施、效果,P7：便秘：（2018-10-16 16

20、:00）與長(zhǎng)期臥床相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：排便通暢I7：1、指導(dǎo)協(xié)助家屬給予患者腹部環(huán)形按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。2、每日鼻飼溫開(kāi)水1500ml以上，鼻飼流質(zhì)粗纖維、增加胃腸蠕動(dòng)的食物：芝麻、綠色蔬菜、白蘿卜、蜂蜜汁等。3、遵醫(yī)囑予通便膏神闕穴位貼敷，予開(kāi)塞露輔助排便。4、中醫(yī)特色治療：遵醫(yī)囑予穴位按摩：胃俞、脾俞、內(nèi)關(guān)、足三里、中脘等。O7：患者便秘癥狀較前改善，排便次數(shù)由一周2次到2日一次。（2018-11-20 14:00）,護(hù)理問(wèn)題

21、及措施、效果,P8：潛在并發(fā)癥：壓力性損傷、下肢深靜脈血栓、誤吸：（2018-10-14 16:00）與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：未發(fā)生并發(fā)癥I8：1、保持皮膚的清潔干燥，每日用清水擦洗，穿著柔軟寬松的衣褲，予臥氣墊床等。兩小時(shí)翻身減壓一次，防止壓力性損傷發(fā)生。2、按摩患肢，定期復(fù)查血管B超，遵醫(yī)囑應(yīng)用氣壓治療。協(xié)助肢體功能位的擺放，協(xié)助下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。3、正確喂養(yǎng)，每次喂食床頭抬高30-60度，鼻飼后：保持半臥位或坐位20-30分

22、鐘。O8：患者未發(fā)生以上并發(fā)癥（2018-11-20 14:00）,護(hù)理問(wèn)題及措施、效果,,P9：生活自理能力缺陷：與昏迷有關(guān)：生活自理能力評(píng)分0分護(hù)理目標(biāo)：患者能夠得到良好的生活照顧I9： 1、安排護(hù)護(hù)理員照顧患者，做好護(hù)理員工作的指導(dǎo)及督查。 2、加強(qiáng)護(hù)理巡視，確保滿(mǎn)足患者生活所需。O9：患者在院期間得到良好的生活照顧,護(hù)理問(wèn)題及措施、效果,P10：體溫升高：與肺部感染有關(guān)（2018-11-13 14:00）：體

23、溫38.2℃護(hù)理目標(biāo)：體溫正常I0：1、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：定時(shí)給患者鼻飼溫開(kāi)水，每日飲水量1000ml，予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的流質(zhì)飲食，指導(dǎo)多進(jìn)清熱生津之品：如西瓜、荸薺等，忌辛辣香燥、助熱動(dòng)火之品。2、加強(qiáng)病情觀(guān)察，定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫記錄。3、環(huán)境：保持病室溫濕度適宜，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)4、加強(qiáng)翻身拍背、及時(shí)吸痰。5、做好口腔、會(huì)陰及皮膚的護(hù)理，及時(shí)更換衣被，促進(jìn)患者舒適00：患者11月16號(hào)起體溫在37.5℃以下，11