免疫機(jī)制看慢乙肝終點(diǎn)

1、從免疫控制機(jī)制看慢乙肝理想治療終點(diǎn)：臨床治愈,內(nèi) 容,慢乙肝治療的短期和長(zhǎng)期目標(biāo),,開(kāi)始治療,時(shí)間,,,,HBV DNA檢測(cè)不到,,HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換,HBeAg(+)患者,初始應(yīng)答,,,,HBeAg清除,,,ALT復(fù)常,,,延緩疾病進(jìn)展預(yù)防肝硬化/肝癌延長(zhǎng)生存期,長(zhǎng)期目標(biāo)持久應(yīng)答，疾病緩解,,HBsAg清除/血清學(xué)轉(zhuǎn)換,,免疫控制(非活動(dòng)性HBsAg 攜帶),,短期目標(biāo),,,,,,Liaw YF,

2、et al. Hepatol Int 2012;6:531–61；EASL 2012 Guidelines. J Hepatol 2012;57:167–85;Lok ASF & McMahon B. Hepatology 2009;50:1–36.NICE Guideline 2013,HBsAg清除是受到權(quán)威指南推薦的最接近臨床治愈的理想終點(diǎn),理想的治療終點(diǎn)是停藥后持久的HBsAg清除。這與慢乙肝疾病完全緩解及長(zhǎng)期結(jié)果改善

3、相關(guān),歐洲肝病學(xué)會(huì)(EASL),HBsAg 清除被作為最接近治愈的標(biāo)準(zhǔn)，通常提示預(yù)后良好,亞太肝病學(xué)會(huì)(APASL),HBsAg清除者預(yù)后改善,美國(guó)肝病學(xué)會(huì)(AASLD),HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換是HBV慢性感染緩解的標(biāo)志，與無(wú)CHB的人相比并無(wú)肝病進(jìn)展的更高風(fēng)險(xiǎn)是治療最佳的情況，接近“治愈”,英國(guó)國(guó)立優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生和臨床研究所(NICE),滿意終點(diǎn): 停藥后持久病毒學(xué)、血清學(xué)和生化學(xué)應(yīng)答,欠滿意終點(diǎn): 長(zhǎng)期抗病毒治療維持病毒抑制,血清HBsA

4、g與肝內(nèi)cccDNA密切相關(guān),Wang M, et al. J Med Virol 2013;8:219-27;Chan HL, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:1462–8.,cccDNA = 共價(jià)閉合環(huán)狀DNA,,,qHBsAg 作為無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)評(píng)估HBV感染的嚴(yán)重程度 (被感染的肝細(xì)胞數(shù)量),,,HBsAg與cccDNA 水平顯著相關(guān)1,HBsAg降幅和c

5、ccDNA水平顯著相關(guān)2,下降log[cccDNA],HBsAg下降,肝內(nèi)HBV cccDNAlog copies/cell,血清HBsAg logIU/ml,治療實(shí)現(xiàn)HBsAg清除可提高生存率,回顧性分析，97例接受干擾素治療的HBeAg陽(yáng)性CHB患者，平均隨訪14年,Moucari R et al. J Heptol 2009,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,5,10,15,20,隨訪（年）,存活率（%）,HBsA

6、g-(n=28),HBsAg+(n=69),所有患者,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,5,10,15,20,隨訪（年）,存活率（%）,HBsAg-(n=19),HBsAg+(n=23),基線時(shí)有肝硬化的患者,內(nèi) 容,慢乙肝是免疫介導(dǎo)的疾病受病毒本身和宿主的免疫狀態(tài)影響,在疾病進(jìn)展中的病毒和宿主免疫特點(diǎn)是什么?,HBV感染,免疫反應(yīng),慢性HBV感染,,,,病毒控制,免疫損傷,,,,,,,HBV,肝細(xì)胞,DC,病毒復(fù)

7、制與T細(xì)胞缺陷或受損影響HBV特異性T細(xì)胞質(zhì)量與數(shù)量導(dǎo)致HBV持續(xù)感染,1.Nebbia G, et al. Q J Med 2012;105;109-1132. Shimizu Y, et al. World J Gastroenterol 2012;18(20);2443-2451,,HBV病毒,,特異性T細(xì)胞,特異性T細(xì)胞,,HBV特異性T細(xì)胞質(zhì)量和數(shù)量下降,,,正調(diào)節(jié)因子：IL-21,IL-2,CD4輔助,B細(xì)胞,,抗體等；

8、負(fù)調(diào)節(jié)因子：PD-1,Lag3,Tim3,CTLA4.，IL-10,TGFβ等,,,有效且持續(xù)的獲得性免疫有助于清除HBVm,,臨床治療目標(biāo),免疫耐受,免疫控制,免疫清除,,,,,正調(diào)節(jié)副調(diào)節(jié),,HBV,,,,正調(diào)節(jié)副調(diào)節(jié),,HBV,,,,,正調(diào)節(jié)副調(diào)節(jié),,HBV,,免疫反應(yīng),病毒復(fù)制,Guidotti, Science 1999; Guo, J. Virol 2000; Kakimi J Exp Med 2000; Zhu J

9、 Virol 2001,免疫控制期的臨床轉(zhuǎn)歸是有效的機(jī)體免疫應(yīng)答結(jié)果,時(shí)間,HBsAg清除/血清學(xué)轉(zhuǎn)換,Hui et al., AASLD 2005#1291,B細(xì)胞T細(xì)胞,NICE guideline 2013. Liaw and Chu Lancet 2009,Tseng TC, Kao JH.J Gastroenterol. 2012,自然史證實(shí)慢乙肝長(zhǎng)期緩解依賴免疫控制,持久免疫控制的臨床表現(xiàn)：停藥后持久的HBV DN

10、A抑制停藥后持久的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換停藥后持久的HBsAg定量低水平甚至清除,HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換顯著改善長(zhǎng)期預(yù)后,治療開(kāi)始后時(shí)間(年),存活患者,7,2,3,4,5,6,1,P=0.018,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,未獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者,獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者,前瞻性研究，103例HBeAg陽(yáng)性慢乙肝患者接受干擾素

11、治療，平均隨訪50±19.8月,van Zonneveld et al. Hepatology 2004.,Lin SM et al. J Hepatol 2007.,血清學(xué)轉(zhuǎn)換(IFN治療組),P=0.023,肝硬化累計(jì)發(fā)生率 %),,,未發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換(未治療組),未發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換(IFN治療組),血清學(xué)轉(zhuǎn)換(未治療組),,,,,,,,,,,,,,,,,18,16,14,12,10,8,6,4,2,0,20,10,30

12、,40,50,,,0,隨訪 (年),,,,,接受(n=233)或未接受(n=233) IFN-α治療的HBeAg陽(yáng)性慢乙肝患者，累積隨訪15年,,P=0.065,P=0.031,15,越早實(shí)現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換肝硬化、肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越低,每年發(fā)生率,483 例自發(fā)性 HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換者接受平均11.5 (1.0–27.0)年隨訪，比較發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換時(shí)不同年齡者的肝硬化、肝癌發(fā)生率,Chen YC, et al., H

13、epatology 2010; 51: 435-444.,肝硬化 肝癌,0-30,31-40,>40,10.0%8.0%6.0%4.0%2.0%0.0%,0.2%,1.0%,4.2%,0.1%,0.2%,0.6%,發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換時(shí)的年齡：,3/218 5/199 4/66,6/218

14、 22/199 22/66,2,688 例臺(tái)灣慢乙肝患者，隨訪14.7年 (ERADICATE B 研究),低HBV DNA且HBsAg定量低水平者肝癌發(fā)生率最低,Chan HL. Gastroenterology 2012,HBV DNA<2000IU/mLHBsAg≥1000IU/mLHBV DNA<2000IU/mLHBsAg<1000IU/mL,EASL guideline J Hep

15、atol .2012..Chen CJ et al. JAMA 2006;295(1):65-73.Occup a tional Medicin e 2011;61:531–540.Liaw ,et al.Lancet 2009,免疫控制 是慢乙肝實(shí)現(xiàn)臨床治愈的關(guān)鍵,,,治療期間HBV DNA 抑制,停藥后持久HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換,停藥后持久HBsAg清除,臨床治愈慢乙肝完全緩解，長(zhǎng)期結(jié)局改善?,疾病長(zhǎng)期緩解HBsAg

16、清除率高,需長(zhǎng)期治療,,理想的治療終點(diǎn),,可接受的治療終點(diǎn),,滿意的治療終點(diǎn)*,*歐洲肝病研究學(xué)會(huì)（EASL）慢性乙型肝炎治療指南指出，滿意的治療終點(diǎn)為停藥后持久的病毒學(xué)和生化學(xué)應(yīng)答以及HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換;?肝硬化、失代償性肝病與肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)降低,HCC發(fā)生率,持久免疫控制,,,,0.02%/年,<0.1/年%,0.1%/年,內(nèi) 容,拉米夫定治療使抗病毒T細(xì)胞功能短暫恢復(fù),Boni C,et al.J Clin I

17、nvest 1998.Bonic C,et al. J Hepatol 2003.,12例LAM治療的HBeAg陽(yáng)性CHB患者縱向分析LAM治療前6個(gè)月、治療12個(gè)月、治療后6個(gè)月患者的免疫應(yīng)答,T cell frequency,HBV DNA pg/ml,weeks,恩替卡韋治療短暫影響Treg/Th17比率,Zhang JY,et al.Plos One.2010..,9例HBeAg陽(yáng)性患者接受恩替卡韋單藥治療12個(gè)月縱向分析

18、Tregs與Th17細(xì)胞的比例和HBV特異性IL-17量,替比夫定治療中CD4、CD8應(yīng)答,Chen Y,et a./Antiviral Research.2011.,A1,A2：替比夫定治療完全應(yīng)答(HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，ALT復(fù)常)者；B1,B2：替比夫定治療部分應(yīng)答(治療期間HBV DNA和ALT復(fù)發(fā)，或未出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換)者；C1,C2：替比夫定無(wú)應(yīng)答(無(wú)病毒學(xué)或血清學(xué)應(yīng)答)者,前瞻性研究，51例CHB患者，接受LdT治

19、療52周，檢測(cè)T淋巴細(xì)胞對(duì)病毒水平和抗病毒治療的反應(yīng),核苷（酸）類似物治療的免疫機(jī)制與結(jié)果,NA治療,HBV DNA,免疫負(fù)調(diào)控,免疫功能短暫恢復(fù)PD-1,Lag3,Tim3,CTLA4.IL-10,TGFβ,CD8,核苷（酸）類似物作用靶點(diǎn)單一，通過(guò)對(duì)HBV DNA的抑制實(shí)現(xiàn)對(duì)免疫負(fù)調(diào)節(jié)的改善，使免疫功能短暫恢復(fù),停藥,治療期間,HBsAg,,免疫功能短暫恢復(fù)NA治療無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)宿主免疫的持續(xù)改善,23,干擾素與NA治療的機(jī)

20、制存在差異,Michailidis E, Kirby KA, Hachiya A, et al. Antiviral therapies: focus on hepatitis B reverse transcriptase. Int J Biochem Cell Biol 2012;44:1060–71.Perrillo RP. Overview of treatment of hepatitis B: key approaches

21、 and clinical challenges. Semin Liver Dis 2004;24(Suppl. 1):23–9.,干擾素治療上調(diào)T細(xì)胞應(yīng)答,Chisari.Am J Path.2000;156(4):1117-1132.,刺激來(lái)源于攜帶病毒蛋白合成肽的感染患者外周血單核細(xì)胞檢測(cè)殺傷自體Epsten-Barr病毒轉(zhuǎn)化B細(xì)胞的擴(kuò)展T細(xì)胞,PEG-IFN治療增強(qiáng)NK細(xì)胞應(yīng)答,Micco L, et al.J Hepatol

22、. 2012,19例HBeAg陰性CHB患者，開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)療程的Peg IFN α-2a（180 μg/周）治療。于Peg IFN 治療前、治療中和治療后檢測(cè)外周血單個(gè)核細(xì)胞,與核苷(酸)類似物相比，PEG-IFN治療提高患者HBV特異性T細(xì)胞應(yīng)答,12例接受NA治療的患者在HBV DNA不可測(cè)后加用PEG -IFN治療加用PEG-IFN治療后HBV特異性CD4 T細(xì)胞較基線上升，8周時(shí)達(dá)峰值2例患者加用PEG IFN治療

23、后HBsAg水平持續(xù)下降，實(shí)現(xiàn)HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換,Abstract: 1857,Sprinzl M F et al, AASLD 2012,P= 0.0195,CD4 T細(xì)胞(%),,CD8+,CD8+GrB+,CD8+IFNγ+,Tang TJ,et al.J Hepatol. 43 (2005) 45-52,PEG-IFN 治療期間HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換者CD8+T細(xì)胞反應(yīng)強(qiáng)烈,HBsAg +,HBeAg + / 抗-HBe

24、 -,1.00E +10,HBV DNA geq / mL,600,HBsAg -,HBeAg - / 抗HBe +,CD8細(xì)胞/1000白細(xì)胞,0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52,20例HBeAg陽(yáng)性CHB患者，接受Peg IFN α-2b聯(lián)合

25、LAM或Peg IFN α-2b聯(lián)合安慰劑治療52周,GrB:顆粒酶B,28,干擾素可直接誘導(dǎo)HBV cccDNA降解,HBV cccDNA的持續(xù)存在和難以清除是CHB的關(guān)鍵問(wèn)題，IFN已被證實(shí)可誘導(dǎo)非細(xì)胞源性的病毒清除，但目前具體機(jī)制尚不明確Xia等的研究結(jié)果首次顯示：干擾素治療時(shí)，HBV cccDNA被降解的同時(shí)對(duì)宿主細(xì)胞無(wú)影響在HBV感染的人類原代肝細(xì)胞和HepaRG細(xì)胞中，IFN –α和IFN-γ治療能明顯降低HBV ccc

26、DNA水平阻斷JAK-STAT信號(hào)通路或HIV-Vif表達(dá)的研究證實(shí)， IFN-α能通過(guò)A3誘導(dǎo)cccDNA脫氨基，從而引起降解在IFN-α 處理的細(xì)胞中，AP核酸內(nèi)切酶能降低cccDNA水平，提示cccDNA能被該核酸內(nèi)切酶消化 3D-PCR或深度測(cè)序分析并未發(fā)現(xiàn)IFN-α治療能引發(fā)宿主基因組DNA的脫氨基改變，,Xia Y-AASLD 2013,PEG-IFN治療的免疫機(jī)制與結(jié)果,停藥,DNA,免疫正調(diào)控,治療期間,PEG-

27、IFN治療,免疫負(fù)調(diào)控,HBsAg,IL-21,IL-2,CD4輔助,B細(xì)胞,,抗體真正的免疫功能恢復(fù)PD-1,Lag3,Tim3,CTLA4.IL-10,TGFβ,干擾素作用于復(fù)雜的免疫網(wǎng)絡(luò)，對(duì)免疫正調(diào)控和負(fù)調(diào)控均具有調(diào)節(jié)作用，可實(shí)現(xiàn)持久免疫控制,EASL Guideline 2012.,結(jié) 論,臨床治愈是慢乙肝理想的臨床治療目標(biāo)慢乙肝是免疫介導(dǎo)的疾病，免疫控制是實(shí)現(xiàn)慢乙肝臨床治愈的關(guān)鍵 不同抗病毒藥物對(duì)機(jī)體HBV免