不同途徑急性胸痛患者接診流程

1、不同途徑急性胸痛患者接診流程,XXX醫(yī)院XXX2017年X月X日,建立胸痛中心目的：縮短總?cè)毖獣r(shí)間,,,,,,運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間,,院前急救系統(tǒng),目錄,急性胸痛早期快速甄別不同來院方式高危胸痛患者救治流程低危及非心源性胸痛患者的評(píng)估與處理,急性胸痛相關(guān)疾病,胸痛是急診科常見就診癥狀如何快速、準(zhǔn)確診斷是難點(diǎn)和重點(diǎn)與之相關(guān)的致命性疾病包括：急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）肺栓塞主動(dòng)脈夾層張力性氣胸等等,急性冠脈綜合征：包括急性ST段抬高

2、心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛表現(xiàn)：胸骨后壓迫樣疼痛、向肩背部放射、出汗診斷：心電圖、心肌損傷標(biāo)志物治療：STEMI急診介入主動(dòng)脈夾層：主動(dòng)脈內(nèi)的血液通過動(dòng)脈內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層，將動(dòng)脈壁撕裂，形成夾層血腫表現(xiàn)：突發(fā)胸骨后、背部劇烈撕裂樣疼痛，并可能向腹部及腰部延伸,四肢血壓不一致診斷：超聲、主動(dòng)脈CTA治療：鎮(zhèn)靜、有效地控制血壓，盡早行介入或外科手術(shù)治療,急性胸痛的早期快速甄別,急性肺栓塞：常并發(fā)

3、于外科手術(shù)或外傷、下肢靜脈血栓表現(xiàn)：典型肺栓塞三聯(lián)征--呼吸困難、胸痛、咯血診斷：D二聚體檢測、肺動(dòng)脈CTA治療：在癥狀發(fā)作的48h內(nèi)進(jìn)行溶栓獲益最大張力性氣胸：常有咳嗽、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因表現(xiàn)：突發(fā)劇烈胸痛及呼吸困難，可能有煩躁不安、大汗、血壓下降等休克癥狀診斷：聽診、胸片可以確診。治療：中-大量氣胸立即胸腔穿刺或閉式引流,急性胸痛的早期快速甄別,急性胸痛的早期快速甄別,制定急性胸痛分診流程圖分診人員及首次接診急性胸痛

4、患者醫(yī)護(hù)人員熟悉分診流程圖制訂急性胸痛鑒別診斷流程圖指引一線醫(yī)師選擇最有價(jià)值且本院具備的輔助檢查快速完成診斷和鑒別診斷,急性胸痛的分診流程,急性胸痛處理原則,,對不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死等惡性事件,對危及生命的胸痛一旦確診，即應(yīng)納入快速通道,首先快速排除最危險(xiǎn)、最緊急的疾病,1,4,2,剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用,3,,急性心肌梗死1小時(shí)內(nèi)死亡率1.6%6小時(shí) 6%主動(dòng)脈夾層發(fā)

5、病后48小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡率增加1%急性肺梗塞死亡多在早期確診前明確診斷后極少死亡,時(shí)間就是生命!!!,,急性胸痛處理原則,高危胸痛早期甄別核查評(píng)估要點(diǎn),心電圖檢查：急性胸痛患者在首次醫(yī)療接觸后10分鐘內(nèi)完成12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查心電圖診斷：確保在首份心電圖完成后10分鐘內(nèi)由具備診斷能力的醫(yī)師解讀，若急診醫(yī)師不具備心電圖診斷能力，心血管內(nèi)科醫(yī)師或心電圖專職人員應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行確認(rèn)，或通過遠(yuǎn)程12導(dǎo)聯(lián)心電

6、圖監(jiān)護(hù)系統(tǒng)或微信傳輸?shù)确绞竭h(yuǎn)程確認(rèn)心電圖診斷接診：所有急性高危胸痛患者應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（分診臺(tái)）后10分鐘內(nèi)由首診醫(yī)師接診肌鈣蛋白：床旁快速檢測確保能在20分鐘內(nèi)獲得檢測結(jié)果ACS診治總流程圖：當(dāng)心電圖提示為ACS時(shí)，能指引一線醫(yī)師進(jìn)行后續(xù)的診療過程記錄：所有急性胸痛患者均應(yīng)詳細(xì)記錄資料，錄入數(shù)據(jù)填報(bào)平臺(tái)（data.chinacpc.org）,高危胸痛早期甄別核查評(píng)估要點(diǎn),在胸痛鑒別診斷的流程圖中應(yīng)盡可能全面考慮其他非心

7、源性疾病診斷不明確、暫無急性心肌缺血證據(jù)的急性胸痛患者，應(yīng)復(fù)查心電圖（15-30分鐘）、肌鈣蛋白（6小時(shí)），病情變化或加重時(shí)及時(shí)評(píng)估對于癥狀提示為非心源性胸痛可能性大的患者，急性胸痛鑒別診斷流程圖應(yīng)能指引一線醫(yī)師根據(jù)臨床判斷進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查，以便盡快明確或排除可能的診斷經(jīng)臨床初步評(píng)估高度懷疑主動(dòng)脈夾層或急性肺動(dòng)脈栓塞的患者，能在30分鐘內(nèi)（從通知CT室到患者開始掃描）進(jìn)行“增強(qiáng)CT掃描”；懷疑A型夾層、急性心包炎者能在30分鐘

8、內(nèi)完成心臟超聲檢查；制訂主動(dòng)脈夾層的早期緊急治療方案；（基層版要求轉(zhuǎn)診方案）制訂針對不同類型主動(dòng)脈夾層的診治流程圖,目錄,急性胸痛早期快速甄別不同來院方式高危胸痛患者救治流程低危及非心源性胸痛患者的評(píng)估與處理,不同來院ACS患者再灌注策略及轉(zhuǎn)運(yùn)流程圖,根據(jù)最新專業(yè)指南制定診治流程圖流程圖兼顧理想化和實(shí)際情況建立相關(guān)制度保障流程圖的實(shí)施,STEMI患者的再灌注流程,具有PPCI能力的醫(yī)院應(yīng)以PPCI為主要再灌注策略以最新

9、的STEMI診治指南為依據(jù)，結(jié)合本院實(shí)際情況制訂STEMI再灌注治療策略的總流程圖制訂了各種不同來院途徑的STEMI再灌注治療的關(guān)系流程圖，以明確參與救治過程的各環(huán)節(jié)的具體工作內(nèi)容和時(shí)間限定制訂了本院STEMI患者的藥物治療方案，包括發(fā)病后早期用藥及長期二級(jí)預(yù)防方案制訂了明確的PPCI治療的適應(yīng)癥和禁忌癥,制訂了繞行的相應(yīng)的流程使經(jīng)本地120救護(hù)車入院的STEMI患者繞行急診和CCU直達(dá)導(dǎo)管室使自行來院STEMI患者繞行CCU

10、從急診科直達(dá)導(dǎo)管室，急診科及心內(nèi)科相關(guān)人員必須熟悉流程和聯(lián)絡(luò)機(jī)制使從非PCI醫(yī)院首診、實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)PCI（包括直接轉(zhuǎn)運(yùn)PPCI和補(bǔ)救性PCI）的STEMI患者能在到達(dá)醫(yī)院前確認(rèn)診斷、啟動(dòng)導(dǎo)管室，并實(shí)施繞行急診和CCU直達(dá)導(dǎo)管室。并至少與5家以上的非PCI醫(yī)院實(shí)施了上述流程,,STEMI患者的再灌注流程,建立并落實(shí)了PPCI手術(shù)的先救治后收費(fèi)機(jī)制； 有標(biāo)準(zhǔn)版本的急診PCI知情同意書，有開始知情同意時(shí)間及簽署知情同意時(shí)間，其中簽字時(shí)間應(yīng)精確

11、到分鐘；建立了旨在縮短知情同意時(shí)間的有效方法；建立了導(dǎo)管室激活機(jī)制，包括備用導(dǎo)管室激活流程以及值班人員不能及時(shí)到位時(shí)應(yīng)急機(jī)制，確保在啟動(dòng)后30分鐘內(nèi)接納STEMI患者；首次醫(yī)療接觸到實(shí)施再灌注的時(shí)間：溶栓 ≤ 30 分鐘，直接PCI ≤90 分鐘 (如果癥狀發(fā)作在120分鐘之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院，則≤60 分鐘)制訂了將STEMI患者從急診科轉(zhuǎn)送到導(dǎo)管室的轉(zhuǎn)運(yùn)流圖，在確?；颊甙踩那疤嵯卤M快到達(dá)導(dǎo)管室,,STEMI患者

12、的再灌注流程,制訂了溶栓治療方案，包括溶栓前準(zhǔn)備、溶栓藥物選擇及劑量、用法、監(jiān)測指標(biāo)及時(shí)機(jī)、結(jié)果判斷、并發(fā)癥處理預(yù)案、溶栓后抗凝治療方案等制訂了溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)操作流程圖，指引一線醫(yī)師進(jìn)行溶栓治療建立流程優(yōu)化機(jī)制，確保自行來院或經(jīng)120入院的STEMI患者能在首次醫(yī)療接觸到開始溶栓時(shí)間 (FMC-to-N)小于等于30分鐘有規(guī)范的溶栓篩查表，其中包括STEMI的確診條件、溶栓適應(yīng)癥、禁忌癥有規(guī)范、制式的溶栓治療知情同意書，醫(yī)患雙方簽

13、字時(shí)間應(yīng)精確到分鐘,STEMI患者的再灌注流程,基層醫(yī)院STEMI患者的再灌注流程,具備PPCI具備PPCI能力的醫(yī)院（但當(dāng)前無法達(dá)到PCI醫(yī)院胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)者）應(yīng)以PPCI為首選治療策略；對于不具備PPCI能力的醫(yī)院，應(yīng)根據(jù)是否能在120分鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI確定本院STEMI優(yōu)先選擇的再灌注策略及不能實(shí)施優(yōu)先選擇策略時(shí)的次選策略，并明確定義優(yōu)選及次選策略的選擇條件，以指引一線醫(yī)師選擇制訂了溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)方案和轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，其中包括轉(zhuǎn)運(yùn)

14、時(shí)機(jī)、與PCI醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)機(jī)制、轉(zhuǎn)運(yùn)流程、轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情變化時(shí)的應(yīng)急預(yù)案等安全保障措施,基層醫(yī)院STEMI患者的再灌注流程,轉(zhuǎn)運(yùn)根據(jù)最快到達(dá)的原則與附近至少一家以上已經(jīng)建立胸痛中心的PPCI醫(yī)院建立轉(zhuǎn)診關(guān)系，并需簽署聯(lián)合救治協(xié)議（加蓋醫(yī)院公章），原則上應(yīng)建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制；與接收轉(zhuǎn)診醫(yī)院建立信息共享平臺(tái)，建立心電圖遠(yuǎn)程傳輸和遠(yuǎn)程會(huì)診機(jī)制，申請認(rèn)證時(shí)需提交流程圖及實(shí)際應(yīng)用證據(jù)；與接收轉(zhuǎn)診醫(yī)院建立了聯(lián)絡(luò)及轉(zhuǎn)診機(jī)制，包括轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車的派遣、轉(zhuǎn)運(yùn)

15、途中病情變化時(shí)應(yīng)急預(yù)案以及達(dá)到接受醫(yī)院的目標(biāo)科室，其中應(yīng)包括繞行PPCI醫(yī)院急診科和CCU 直達(dá)導(dǎo)管室的機(jī)制，與接收轉(zhuǎn)診醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)機(jī)制中應(yīng)建立一鍵啟動(dòng)的快速響應(yīng)機(jī)制，轉(zhuǎn)診決策者及參與轉(zhuǎn)診人員熟悉該電話號(hào)碼；建立流程優(yōu)化機(jī)制，確保轉(zhuǎn)運(yùn)PCI患者從入門至轉(zhuǎn)出（Door-in and Door-out）的時(shí)間小于30分鐘。,NSTEMI/UA患者危險(xiǎn)分層及治療,制訂了對NSTEMI/UA患者進(jìn)行初步評(píng)估及再次評(píng)估的流程圖，其中必須明確評(píng)估

16、內(nèi)容、危險(xiǎn)分層工具及再次評(píng)估時(shí)間NSTEMI/UA初始評(píng)估和再次評(píng)估流程圖必須符合指南精神流程圖應(yīng)有首次、再次評(píng)估的具體內(nèi)容應(yīng)有公認(rèn)的危險(xiǎn)分層工具，包括缺血和出血評(píng)分工具流程圖中應(yīng)明確根據(jù)情況確定心電圖和肌鈣蛋白復(fù)查時(shí)間和再次評(píng)估的間隔時(shí)間流程圖中應(yīng)明確首次或再次評(píng)估為極高危、高危和中危的患者能在指南規(guī)定的時(shí)間內(nèi)實(shí)施PCI治療，低危患者應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)等進(jìn)一步評(píng)估后確定后續(xù)治療策略,NS-ACS的分層及進(jìn)行細(xì)化管理,NSTE

17、MI/UA患者危險(xiǎn)分層及治療,,制訂了各種不同來院途徑的NSTEMI/UA從確診到完成關(guān)鍵診療過程的關(guān)系流程圖，以明確參與救治過程的各環(huán)節(jié)的具體工作內(nèi)容和時(shí)間限定各類相關(guān)人員熟悉NSTEMI/UA的初始及再次評(píng)估、危險(xiǎn)分層及再灌注治療原則應(yīng)盡可能避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，防止過度檢查和治療依據(jù)指南制訂了藥物治療規(guī)范對ACS患者進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)為患者提供冠心病急救、預(yù)防的知識(shí)性宣教小冊,,在胸痛鑒別診斷的流程圖中應(yīng)盡可能全面考慮其他

18、非心源性疾??；診斷不明確、暫無急性心肌缺血證據(jù)的急性胸痛患者，應(yīng)制訂復(fù)查心電圖、肌鈣蛋白的時(shí)間間隔，確保病情變化或加重時(shí)能被及時(shí)評(píng)估，又避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)；對于癥狀提示為非心源性胸痛可能性大的患者，急性胸痛鑒別診斷流程圖應(yīng)能指引一線醫(yī)師根據(jù)臨床判斷進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查，以便盡快明確或排除可能的診斷，同時(shí)盡可能避免醫(yī)療資源浪費(fèi)；,對低危胸痛患者的評(píng)估及處理,院內(nèi)發(fā)生ACS的救治,制訂院內(nèi)發(fā)生ACS時(shí)的救治流程圖，該流程圖應(yīng)包括從明確診斷

19、到實(shí)施關(guān)鍵救治的全部過程，明確患者所在科室的現(xiàn)場處理要點(diǎn)、會(huì)診機(jī)制及緊急求助電話； 通過培訓(xùn)、教育、演練、發(fā)放口袋卡片、墻上流程圖等形式使全院各科室人員均能熟悉ACS現(xiàn)場救治的基本流程和會(huì)診機(jī)制，熟練掌握心肺復(fù)蘇的基本技能，熟悉緊急聯(lián)系電話。,目錄,急性胸痛早期快速甄別不同來院方式高危胸痛患者救治流程低危及非心源性胸痛患者的評(píng)估與處理,對低危胸痛患者的評(píng)估及處理,低危胸痛的評(píng)估流程中應(yīng)包含心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)作為首選的心臟負(fù)荷試驗(yàn)；除

20、開展運(yùn)動(dòng)心電圖外，尚應(yīng)開展至少一項(xiàng)以上其它心臟負(fù)荷試驗(yàn)；（基層版不要求）對于從急診直接出院的低危胸痛患者，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情制訂后續(xù)診療和隨訪計(jì)劃，并進(jìn)行冠心病的知識(shí)宣傳教育；對于未完成全部評(píng)估流程而提前離院的急性胸痛患者，急診醫(yī)師應(yīng)告知潛在的風(fēng)險(xiǎn)、再次癥狀復(fù)發(fā)時(shí)的緊急處理、預(yù)防措施等注意事項(xiàng)，簽署并保存相關(guān)的知情文件；,經(jīng)臨床初步評(píng)估高度懷疑主動(dòng)脈夾層或急性肺動(dòng)脈栓塞的患者，能在30分鐘內(nèi)（從通知CT室到患者開始掃描）進(jìn)行“增強(qiáng)CT掃

21、描”； 懷疑A型夾層、急性心包炎者能在30分鐘內(nèi)完成心臟超聲檢查； （不是必須要求） 制訂了主動(dòng)脈夾層的早期緊急治療方案；（基層版要求轉(zhuǎn)診方案） 制訂了針對不同類型主動(dòng)脈夾層的診治流程圖,對急性主動(dòng)脈夾層的診斷及處理,對急性肺動(dòng)脈栓塞的診斷及處理,制訂了急性肺動(dòng)脈栓塞的診斷篩查流程圖；制訂了急性肺動(dòng)脈栓塞的標(biāo)準(zhǔn)治療方案；（基層版要求轉(zhuǎn)診方案）急診接診醫(yī)師熟悉急性肺動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療手段,不同途徑來源接