七氟烷在肝功能障礙病人的應(yīng)用

1、,七氟烷在肝功能障礙者麻醉中的應(yīng)用,概 述,肝臟具有極其復(fù)雜的生理生化功能；肝功能障礙病人的病理生理變化是全身性和多方面的；麻醉醫(yī)生最需要了解的是兩個(gè)方面的問題： ①肝功能障礙時(shí)麻醉藥物體內(nèi)過程的改變； ②麻醉藥物及麻醉操作對肝臟功能的影響。,,,,,,麻醉藥與肝臟,一、肝功能障礙對藥代動力學(xué)的影響,,吸收,分布,生物轉(zhuǎn)化,排泄,（一）對麻醉藥吸收的影響,肝功能不全→膽汁的形成或排泄障礙→脂肪不能形成微?！?/p>

2、瀉。脂肪瀉:無機(jī)鹽及維生素及一些脂溶性高的藥物吸收障礙。,麻醉藥與肝臟,（二）對麻醉藥分布的影響,慢性肝功能不全：肝臟蛋白合成減少藥物→與血漿蛋白結(jié)合率降低 →血漿中游離型藥物明顯增加→藥物的組織分布范圍擴(kuò)大，半衰期延長。肝硬化：苯巴比妥：半衰期－↑50% 咪唑安定：半衰期－↑50% 哌替啶：半衰期－↑50% 嗎啡與芬太尼：半衰期－↑300% 若不調(diào)整給藥方案，則易

3、導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積， 出現(xiàn)毒副反應(yīng)。,麻醉藥與肝臟,（三）對麻醉藥生物轉(zhuǎn)化的影響,肝臟對麻醉藥的生物轉(zhuǎn)化: 將脂溶性的、有活性而無法排出的藥物轉(zhuǎn)變成水溶性的、滅活的藥物從而能夠通過腎臟或膽道排出體外 I相反應(yīng)：主要通過細(xì)胞色素P450實(shí)現(xiàn),是指將極性基團(tuán)如- OH、- COOH、- NH2導(dǎo)入藥物分子中的氧化、還原和水解反應(yīng)等。 II相反應(yīng)：I相代謝轉(zhuǎn)化產(chǎn)物或具有極性基團(tuán)的原型藥物與谷胱甘肽，葡

4、萄糖醛酸或硫酸根等基團(tuán)結(jié)合。 Ⅲ相反應(yīng)：有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽(oatp)的藥物轉(zhuǎn)運(yùn) 肝臟疾病時(shí)，肝細(xì)胞功能受損，肝藥酶活性和數(shù)量減少藥物半衰期延長，血藥濃度增高，長時(shí)間用藥還可引起蓄積性中毒,麻醉藥與肝臟,（四）對麻醉藥排泄的影響,肝臟疾病可影響一些藥物經(jīng)膽汁的排泄。肝功能衰竭：肝外器官對丙泊酚的清除呈顯著的代償性增強(qiáng)→使丙泊酚的清除率增加→可能不會出現(xiàn)藥物蓄積和作用時(shí)間延長。,,麻醉藥與肝臟,二、肝功能障礙患者的

5、用藥原則,盡量選擇不經(jīng)肝臟清除又對肝臟無毒性的藥物。精簡用藥種類，減少或停用無特異性治療作用的藥物。避免使用需在肝臟中代謝活化的前體藥物，直接選用活性藥物。正確評估肝功能受損程度，合理選藥： ①必須使用有肝毒性的藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密實(shí)施生化監(jiān)護(hù)； ②必須使用經(jīng)肝臟清除的藥物時(shí)，應(yīng)調(diào)整給藥劑量。正確解讀血藥濃度監(jiān)測結(jié)果。禁用或慎用可誘發(fā)肝性腦病的藥物。避免使用ACEI和NSAIDs。,◆對七氟烷特點(diǎn)的認(rèn)識,,三、七氟

6、烷的臨床特點(diǎn),誘導(dǎo)---舒適 控制---精確 蘇醒---快捷循環(huán)---影響小 臟器---保護(hù),,,誘導(dǎo)---舒適,水果味?對咽喉、氣道無刺激? 不引起咳嗽反射或喉痙攣不增加呼吸道分泌;擴(kuò)張支氣管快速---血/氣分配系數(shù)低（血?dú)馊芙舛鹊停?適合于： ①難以靜脈注射的小兒患者 ②門診病人 ③采用面罩誘導(dǎo),七氟烷的臨床特點(diǎn),適于面罩誘導(dǎo):

7、 ①患者的接受度高:無異味;免除注射疼痛 ②自主呼吸的維持:適于特殊氣道，可避免使用肌松藥,,,控制---精確,?血/氣分配系數(shù)低，0.63~0.69 ?肺泡濃度（FA）和吸入濃度（FI） 之間的差值越大，麻醉控制越精確,快速起效，快速排出?更精確控制麻醉深度?控制麻醉誘導(dǎo)和蘇醒,SEVOFLURAN,Eger, E., Eisenkraft J, et al.,七氟烷的臨床特點(diǎn),臨床研究: 七氟烷

8、能和異丙酚一樣快速誘導(dǎo),快速,Philip et al. Anesth Analg ,1999;89:623-7,七氟烷的臨床特點(diǎn),,,蘇醒---快捷,,,,,七氟烷,異丙酚,達(dá)到對指令有反應(yīng)的分鐘數(shù),Motsch et al. Anaesthesist， 1996;45:S57-62,七氟烷的臨床特點(diǎn),,,循環(huán)---影響小,與異氟烷相比，七氟烷在循環(huán)控制方面更有優(yōu)勢,,清醒 手術(shù)2min 手術(shù)15min 手術(shù)60mi

9、n 術(shù)畢前5min,七氟烷的臨床特點(diǎn),,,器官保護(hù)---心臟,七氟烷不釋放兒茶酚胺不引起心律失常擴(kuò)張冠狀血管→增加冠脈血流量 缺血預(yù)適應(yīng)：激活KATP通道抑制缺血期線粒體功能→減少自由基產(chǎn)生,七氟烷的臨床特點(diǎn),,,器官保護(hù)---肝臟,七氟烷是肝損傷最小的吸入麻醉劑。七氟烷肝臟代謝率為2.89%，經(jīng)肝細(xì)胞色素P450系統(tǒng)水解，醚鍵斷裂，產(chǎn)生六氟異丙醇和二氧化碳和無機(jī)氟，期間無自由基產(chǎn)生，不增強(qiáng)肝臟脂過氧化反應(yīng)。其余以原形經(jīng)呼氣

10、排出。,七氟烷的臨床特點(diǎn),臨床上七氟烷較異氟烷和氟烷肝損害小。七氟烷不抑制肝臟的氧耗，其不會對肝細(xì)胞內(nèi)呼吸及代謝造成不良影響，這對肝功能減退患者十分有利。,七氟烷的臨床特點(diǎn),,,器官保護(hù)---腦,抑制缺氧缺血性去極化減少缺血期間ATP的消耗,維持神經(jīng)元所需的能量七氟烷預(yù)處理的劑量依賴性激活KATP 抑制缺血期神經(jīng)元的鈣離子和興奮性氨基酸濃度升高 增加神經(jīng)元的存活率和促進(jìn)神經(jīng)元功能恢復(fù),七氟烷的臨床特點(diǎn),,與丙泊酚(靜脈麻醉藥“金

11、標(biāo)準(zhǔn)”)比較,誘導(dǎo)：①呼吸抑制程度相對較輕 ②新建立自主呼吸的時(shí)間更短 ③血流重動力學(xué)更平穩(wěn) ④呼吸道刺激小，肺順從性好,七氟烷的臨床特點(diǎn),,,,,維持:①血/氣分配系數(shù)低，快速準(zhǔn)確調(diào)控麻醉深度 ②血流動力學(xué)穩(wěn)定，維持心率、血壓、心臟指數(shù) 的平穩(wěn) ③直接監(jiān)測麻醉氣體濃度,麻醉作用完全:①足夠的麻醉深度 :術(shù)中知曉發(fā)生率遠(yuǎn) 低于丙泊

12、酚 ②鎮(zhèn)痛協(xié)同作用 ③肌松協(xié)同作用,蘇醒：快速蘇醒，認(rèn)知清晰,七氟烷的臨床特點(diǎn),與丙泊酚(靜脈麻醉藥“金標(biāo)準(zhǔn)”)比較,,,,,肝病患者非肝臟手術(shù),肝部分切除手術(shù),肝移植手術(shù),四、七氟烷在臨床應(yīng)用,長期以來臨床上的偏見---肝毒性？,七氟烷不同于已被淘汰對肝臟有影響的氟烷，大量臨床研究表明七氟烷及其降解產(chǎn)物對肝功能的影響很小。七氟烷代謝產(chǎn)物中沒有TFA（三氟乙酸）或相關(guān)化合物，所以不會產(chǎn)生交叉免疫反應(yīng)。對于以前有過術(shù)后發(fā)熱或術(shù)后黃疸病史

13、的病人，七氟烷并沒有禁忌癥。,（一）肝病患者非肝臟手術(shù),國外學(xué)者Chandra KP,SunainaTK等報(bào)道稱七氟烷在肝臟代謝率極低，導(dǎo)致藥物性肝炎的發(fā)生率較小。因此,異氟烷吸入劑仍為肝病患者非肝臟手術(shù)麻醉的可靠用藥。 Chandra KP,Sunaina TK,etc.Perioperative risk factors in patients with liver disease undergoing n

14、on-hepatic surgery.World J Gastrointest Surg. 2012 December 27; 4(12): 267–274.,七氟烷在臨床應(yīng)用,(二)肝部分切除手術(shù),肝硬化病人肝功能儲備不足，手術(shù)后易發(fā)生蘇醒延遲或肝功能衰竭等并發(fā)癥。相對于全憑靜脈麻醉，七氟烷麻醉可使行肝部分切除術(shù)的肝硬化病人術(shù)后蘇醒時(shí)間縮短，減少病人在恢復(fù)室的滯留時(shí)間，同時(shí)未致明顯的肝損害，有利于提高麻醉蘇醒期的安全性。,七氟烷在臨

15、床應(yīng)用,國內(nèi)學(xué)者姚乃修等比較了七氟烷和異丙酚用于肝硬化患者肝部分切除術(shù)對肝功能的影響。在術(shù)后24h和48h,兩組ALT和AST水平均較術(shù)前明顯增高(P0.05) ，因此七氟烷用于肝硬化患者肝部分切除術(shù),未致明顯的肝損害,有利于提高麻醉蘇醒期的安全性。,七氟烷在臨床應(yīng)用,國外學(xué)者BedirliN和國內(nèi)學(xué)者黃祥等都有報(bào)道,七氟烷對肝臟部分切除手術(shù)中的肝臟缺血再灌注損傷(HIRI)有保護(hù)作用，這可能是通過抑制氧自由基生成，減少脂質(zhì)過

16、氧化來實(shí)現(xiàn)的。,七氟烷在臨床應(yīng)用,Bedirli N,Ofluoglu E,Kerem M. Hepatic energy metabolism and the differential protective effects of sevoflurane and iosflurane anesthesia in a rat hepatic ischemia-reperfusion injury mode[J].Anesth Analg,

17、2008,106(3):830-837,（三）肝移植手術(shù),國外學(xué)者Alonso等報(bào)道在肝臟移植手術(shù)麻醉中使用七氟烷對肝功能的影響與丙泊酚相比無差異。,七氟烷在臨床應(yīng)用,Alonso Menárguez B, Gajate Martín L, etc. Retrospective comparative study between sevoflurane and propofol in maintaining anae

18、sthesia during liver transplant: Effects on kidney and liver function . Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012 May;59(5):237-43.,國內(nèi)學(xué)者陳凡把28例肝移植術(shù)病人隨機(jī)分為七氟烷組和丙泊酚組，通過監(jiān)測術(shù)后肝功能指標(biāo),與異丙酚進(jìn)行比較,探討七氟烷對于肝移植患者肝功能的影響。最后得出結(jié)論：在肝移植手術(shù)中,七氟烷麻醉與異丙酚麻醉相比