三甲評(píng)審實(shí)施細(xì)則用藥安全

1、三甲評(píng)審實(shí)施細(xì)則（護(hù)理版）解 讀,主 要 內(nèi) 容,一、條款3.5.1.1-3.5.2.1二、條款5.3.6.1三、條款4.15.3.3,一、條款3.5.1.1-3.5.2.1,3.5.1.1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。 【Ｃ】1、嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度（相關(guān)制度在

2、醫(yī)院工作制度手冊(cè)中,需要大家熟知內(nèi)容）。,一、條款3.5.1.1-3.5.2.1,2、有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3、相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。 注：科內(nèi)對(duì)包裝相似、看似 藥品應(yīng)分區(qū)間放置，應(yīng)掌握各種警示標(biāo)識(shí)。,一、條款3.5.1.1-3.5.2.1,3.5.1.2有高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）的藥品貯存與識(shí)別要求。【Ｃ】

3、1、對(duì)高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。2、對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”。,近期督導(dǎo)檢查存在問(wèn)題,1、藥品存放種類(lèi)數(shù)量過(guò)多，未統(tǒng)一規(guī)范放置，標(biāo)識(shí)未統(tǒng)一。2、冰箱類(lèi)藥品未納入常備藥品管理，冰箱外藥品放置平面圖未及時(shí)更新。3、?；饭芾聿灰?guī)范，使用登記不真實(shí)。4、口服藥管理不規(guī)范，科內(nèi)備用太多，未做到看服到口，存在護(hù)士自己擺藥，部分科室無(wú)口服藥本。,

4、近期督導(dǎo)檢查存在問(wèn)題,5、注射、服用藥品后護(hù)士未主動(dòng)觀察了解用藥后的反應(yīng)。6、藥品相關(guān)知識(shí)及制度掌握欠缺。7、科室未建立常備藥品使用手冊(cè)。8、自備藥的管理不規(guī)范，未統(tǒng)一建本（包括病人信息，藥品來(lái)源、使用動(dòng)態(tài) 交接班簽名） 。,整改措施,1.科室建立口服藥本，嚴(yán)格執(zhí)行口服藥發(fā)放流程。2.建立常備藥品使用手冊(cè)，組織科內(nèi)護(hù)士培訓(xùn)。3.冰箱類(lèi)藥品與外貼標(biāo)識(shí)布局相符。4.?；饭芾韺㈩I(lǐng)用收據(jù)張貼在另一本內(nèi)，真實(shí)登記使用動(dòng)態(tài)。5.護(hù)

5、理部統(tǒng)一制定自備藥本及相關(guān)管理規(guī)定，麻醉藥及一類(lèi)精神藥品統(tǒng)一雙鎖管理。6、醫(yī)院盡快統(tǒng)一各科自備藥品種及標(biāo)識(shí)，統(tǒng)一布局，常備藥及高危藥統(tǒng)一位置放置。,一、條款3.5.1.1-3.5.2.1,3.5.2.1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)?！荆谩?、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2、有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技

6、術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范發(fā)藥，確保給藥安全。,一、條款3.5.1.1-3.5.2.1,3、開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書(shū)應(yīng)用。4、有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5、正確執(zhí)行核對(duì)程序≥90%。,二、條款5.3.6.1,5.3.6.1為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥質(zhì)量改進(jìn)?！綜】1、有醫(yī)囑核對(duì)與處理流程。2、有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。3、有觀察、

7、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。4、護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。,三、條款4.15.3.3,4.15.3.3護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過(guò)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤?！綜】1、經(jīng)過(guò)資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。2、用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。3、有防范給藥差錯(cuò)的措施，護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時(shí)須對(duì)藥品名稱(chēng)、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀

8、質(zhì)量等進(jìn)行核對(duì)與檢查，并簽字確認(rèn)。,三、條款4.15.3.3,4、護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過(guò)程中的反應(yīng)，發(fā)生異常應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師或藥師溝通。5、有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥學(xué)部門(mén)供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定。,三、條款4.15.3.3,注：1、要掌握醫(yī)囑執(zhí)行查對(duì)制度，服藥、注射、輸液查對(duì)制度（護(hù)理工作制度與職責(zé)P2頁(yè)）。2、掌握醫(yī)囑執(zhí)行制度、醫(yī)囑澄清制度、口頭醫(yī)囑執(zhí)行

9、制度與流程（護(hù)理工作制度與職責(zé)P154—157頁(yè)）。3、熟練掌握輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。4、掌握病人用藥與治療反應(yīng)觀察處置制度、預(yù)防給藥錯(cuò)誤措施（護(hù)理工作制度與職責(zé)P170—172頁(yè)）。,三、條款4.15.3.3,5、掌握藥物不良反應(yīng)管理制度、重點(diǎn)藥物觀察制度、藥物過(guò)敏試驗(yàn)管理制度（護(hù)理工作制度與職責(zé)P174—175頁(yè)）。6、掌握冷藏藥品冰箱管理制度、冷藏藥品冰箱安全管理措施、病人自帶藥品護(hù)理管理制度（護(hù)理工作制度與職責(zé)P178—17

10、9頁(yè)）。,近期督導(dǎo)檢查存在問(wèn)題,1、醫(yī)囑單執(zhí)行時(shí)間： ①術(shù)前針術(shù)前半小時(shí)未真正按醫(yī)囑落實(shí)。 ②醫(yī)囑執(zhí)行簽字的及時(shí)性(術(shù)中使用抗生素)。2、治療本轉(zhuǎn)抄規(guī)范： ①未執(zhí)行雙簽字或代簽 。 ②轉(zhuǎn)抄藥名簡(jiǎn)化不規(guī)范及字跡潦草。3、特殊治療本轉(zhuǎn)抄不規(guī)范，部分科室未建立特殊治療本(寫(xiě)在公示欄上)。,近期督導(dǎo)檢查存在問(wèn)題,4、輸液卡雙核對(duì)雙簽字執(zhí)行率不高。5、治療操作時(shí)存在未核對(duì)腕帶 。6、訪談護(hù)士仍存在非搶救

11、病人情況下醫(yī) 生下達(dá)口頭醫(yī)囑。7、訪談護(hù)士相關(guān)制度掌握欠缺。,整改措施,1、關(guān)于醫(yī)囑落實(shí)科室護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)檢員加強(qiáng)督導(dǎo)。2、醫(yī)囑相關(guān)制度科內(nèi)加強(qiáng)培訓(xùn)。3、護(hù)理部與醫(yī)務(wù)科共同溝通，加大對(duì)口頭醫(yī)囑執(zhí)行的監(jiān)管。4、醫(yī)院盡快完善信息化 。,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書(shū)中自有黃金屋?！蓖ㄟ^(guò)閱讀科技書(shū)籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過(guò)閱讀文學(xué)作品，我們能