icu鎮(zhèn)靜的利弊把控

1、ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的利弊把控,,ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的好處ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的弊端如何把控ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的利弊,,ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的好處ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的弊端如何把控ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的利弊,No place is more phobic than ICU沒(méi)有哪個(gè)地方比ICU更恐怖了！,,研究表明：對(duì)離開ICU的病人，約有50%的病人對(duì)于其在ICU 中的經(jīng)歷保留有痛苦的

2、記憶，而70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動(dòng)。,“無(wú)助”和“恐懼”,自身疾?。夯颊咭?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世。隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床。對(duì)命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等。,《中國(guó)ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》-- 2006年,推

3、薦意見(jiàn)1。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分。 (B級(jí)) 推薦意見(jiàn)3：對(duì)于合并疼痛因素的病人，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí)) 推薦意見(jiàn)4：對(duì)焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療(D級(jí)) 推薦意見(jiàn)5：在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（C級(jí)）,《美國(guó)危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南》,“使危重病患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是 所有危重病臨床醫(yī)師的普遍追求和目

4、標(biāo)... ...用鎮(zhèn)靜藥保持病人安全和舒適是ICU治療計(jì)劃中最基本的環(huán)節(jié)，在醫(yī)療上必需經(jīng)常對(duì)機(jī)械通氣病人實(shí)施鎮(zhèn)靜”,,All critically ill patients have the right to adequate analgesia and management of their pain.(Grade C) SC

5、CM Guidelines,,ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的好處ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的弊端如何把控ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的利弊,舒適性鎮(zhèn)靜,緩解焦慮、激惹、疼痛情緒。提高機(jī)械通氣患者的人機(jī)協(xié)調(diào)性。有利于操作性治療。誘導(dǎo)睡眠。,治療性鎮(zhèn)靜,控制癲癇或驚厥狀態(tài)。解除破傷風(fēng)肌強(qiáng)直。降低顱內(nèi)壓。降低氧耗。降低心臟的做功,,李秦，中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué) 2008:20(4):193-196 ：,心率的變化,,收縮壓的變

6、化,,血糖的變化,血漿腎上腺素水平的影響,縮短MV時(shí)間、ICU留治時(shí)間和總住院天數(shù),,Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;111(2):451-63,顯著降低30天死亡風(fēng)險(xiǎn),,Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;111(2):451-63,,ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的好處ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的弊端如何把控ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的利弊,鎮(zhèn)靜劑危險(xiǎn)?,流行天王死于丙泊酚？？

7、,鎮(zhèn)靜有害？,,機(jī)械通氣重癥患者無(wú)鎮(zhèn)靜方案：一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn) Lancet. 2010 Feb 6;375(9713):475-80.,主要發(fā)現(xiàn),增加無(wú)機(jī)械通氣天數(shù)無(wú)鎮(zhèn)靜 (n=55; mean 13.8 days, SD 11.0)每日中斷鎮(zhèn)靜(n=58; mean 9.6 days, SD 10.0)平均差

8、 4.2 days, 95% CI 0.3-8.1; p=0.0191).更短ICU留住時(shí)間(p=0.0316)30天里的住院期更短(p=0.0039)意外拔管、腦部CT或MRI需求、VAP等無(wú)差別譫妄躁動(dòng)發(fā)生率更高(n=11, 20%vs n=4, 7%; p=0.0400).,無(wú)鎮(zhèn)靜 --縮短ICU留住時(shí)間,無(wú)鎮(zhèn)靜 —縮短住院時(shí)間,無(wú)鎮(zhèn)靜 —縮短住院時(shí)間,對(duì)呼吸功能的影響：抑制呼吸,由延髓u-2受體介導(dǎo)產(chǎn)生，使呼吸頻率減慢

9、，潮氣量不變。(阿片類)劑量依賴性呼吸抑制，通常表現(xiàn)為潮氣量降低，呼吸頻率增加。(苯二氮卓類)潮氣量降低和呼吸頻率增加，負(fù)荷劑量可能導(dǎo)致呼吸暫停。(丙泊酚),循環(huán)和神經(jīng),循環(huán)功能的影響：主要為降低血壓交感神經(jīng)抑制，迷走神經(jīng)興奮組胺釋放全身血管阻力降低抑制心肌拮抗a-腎上腺素能受體,神經(jīng)肌肉功能肌肉強(qiáng)直異常興奮甚至譫妄椎體外系反應(yīng)顱內(nèi)壓的改變,消化道、腎臟及凝血,消化道功能抑制腸蠕動(dòng)肝功能障礙或使用肝酶抑制劑胃

10、腸黏膜損傷,腎功能及凝血功能尿儲(chǔ)留腎臟毒性作用抑制血小板凝聚低凝血酶原血癥深靜脈血栓形成,對(duì)固有免疫和獲得性免疫的影響,,,,,,Table1Summarized effects of sedatives on the innate and adaptive immune response (↓represents immunodepression; ↑represents immune potentiation; -

11、unknown effect),Drug Class InnateImmune Response Adaptive Immune Response,Propofol ↓ -,Benzodiazepines ↓

12、 -,Opioids ↓ ↓,α2-Adrenoceptor agonists↑ -,Robert D. et al, Anesthsi

13、ology Clin 29 (2011),不同的藥物對(duì)免疫系統(tǒng)不同的影響,,,,,,,,,Immunomodulatory effects of sedative agents used in ICU patients,Sedative agent Main results,Opioids Suppression of mitogen-stimulated proliferation of

14、T and B-lymphocytes Suppression of natural killer, and primary antibody production Inhibition of phagocytosis by macrophages

15、 Suppression of IL-2,IL-6,INFg,and NO production Activation of sympathic nervous system, and the hypothalamic-pituitary-adrenal axis Enhancement of Pseudomon

16、as aeruginosa virulence Reduction of bacterial clearance via impairment of TLR-9-NF-B signaling Enhancement of cellular apoptosis,Benzodiazepines Inhibitio

17、n of IL-1,IL-6,and TNF-a production Supression of macrophage migration and phagocytosis,Clonidine and dexmetctomdine Reducton of IL-1b, and IL-6 production

18、 Sympatholytic effects,Propofol Suppression of H2O2, NO, and O production; improvement of endothelial dysfunction Supression of TNF-a,IL-b,IL-10

19、 Attenuation of leukosequestration, pulmonary edema, and pulmonary hyperpermeability,Barbiturates Suppression of antigen-specific lymphocyte proliferation,and IL-2 production

20、 Suppression of TNF-a mRNA expression Impairment of phagocytosis,Nseir et al. Critical Care 2010, 14:R30,不同的藥物對(duì)免疫系統(tǒng)不同的影響,,,,,,,,,Immunomodulatory effects of sedative agents u

21、sed in ICU patients,藥物 主要影響,阿片類藥物 抑制T細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞的有絲分裂及增殖 抑制自然殺傷細(xì)胞和抗體的產(chǎn)生 抑制巨噬細(xì)胞的吞噬作用 抑制IL-2，IL-

22、6，INFg，和NO生產(chǎn) 激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸 通過(guò)降低TLR9-NF-B信號(hào)值從而減少細(xì)菌清除 增強(qiáng)細(xì)胞凋亡,苯二氮卓類藥物 抑制IL-1，IL-6，TNF-α產(chǎn)生

23、 抑制巨噬細(xì)胞遷移和吞噬作用,可樂(lè)定和右美托咪定 減少IL-1β，IL-6產(chǎn)生和對(duì)交感神經(jīng)的影響,丙泊酚 抑制H2O2，NO和O生產(chǎn)，改善血管內(nèi)皮功能障礙 TNF-α，IL-α，IL-10抑制 肺水腫，肺通透性的衰減,巴比妥類藥物

24、 抑制抗原特異性淋巴細(xì)胞的增殖和IL-2的生產(chǎn) 抑制TNF-α的mRNA表達(dá)及減輕吞噬作用,Nseir et al. Critical Care 2010, 14:R30,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對(duì)感染的影響,對(duì)機(jī)體免疫功能的影響。微量誤吸，VAP的發(fā)生率增加。抑制腸蠕動(dòng)，腸道菌群易生增加。病原體變異，致毒力增強(qiáng)?？人苑瓷錅p弱，呼吸道分泌物排泄受影響。,,Saa

25、d nseir等人的研究提示：暴露于感染的危險(xiǎn)因素延長(zhǎng)，胃腸運(yùn)動(dòng)障礙，鎮(zhèn)靜劑對(duì)微循環(huán)的影響及鎮(zhèn)靜劑和止痛劑可能改變機(jī)體對(duì)外源性刺激的免疫應(yīng)答的免疫調(diào)節(jié)性能是危重病人鎮(zhèn)靜后容易感染的主要機(jī)制。,Nseir et al.Critical Care 2010, 14:R30,撤藥后戒斷癥,大劑量或大約超過(guò)7天持續(xù)應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥，苯二氮卓類藥物以及異丙酚治療后，應(yīng)考慮撤藥后戒斷癥狀發(fā)生的可能性，應(yīng)該系統(tǒng)地逐步減少給藥劑量以防止發(fā)生戒斷癥狀。,

26、2002年美國(guó)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜指南,鎮(zhèn)靜藥特殊副作用,靜脈炎（安定）。高脂血癥、注射部位疼痛、PIS（丙泊酚）。高劑量時(shí)與溶劑有關(guān)的酸中毒（勞拉西泮）。QT間期延長(zhǎng)（氟哌啶醇）。,如何把控ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的利弊？,利,弊,如何把控ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的利弊？,一般措施規(guī)范程序化鎮(zhèn)靜、定時(shí)每日喚醒防止不良反應(yīng)發(fā)生,一般措施,合理設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)。心理護(hù)理。營(yíng)造安靜、溫暖環(huán)境。及時(shí)處理病人不適因素。,數(shù)錢也能鎮(zhèn)痛,,,程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)

27、施,Crit Care Med. 2006 ;34-374,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與評(píng)估,每日喚醒,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo),鎮(zhèn)靜評(píng)估,臨床常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)有主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分　　Ramsay評(píng)分　　Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（SAS）　　肌肉活動(dòng)評(píng)分（MAAS）等客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估　　腦電雙頻指數(shù)（BIS）等方法。,Ramsay評(píng)分的臨床應(yīng)用,對(duì)于一般的ＩＣＵ病人宜在3分對(duì)于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達(dá)到5～ 6分 對(duì)于病情平

28、穩(wěn)的患者只需達(dá)到2分,每日喚醒,2006年中國(guó)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒制度（A級(jí)）。鎮(zhèn)靜休假(Sedation holidays)每日鎮(zhèn)靜休假(Daily Sedation Vacations)每日喚醒試驗(yàn)(Daily awakening)Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing

29、mechanical ventilation. 機(jī)械通氣危重患者每日中斷鎮(zhèn)靜輸注。 Kress JP, enal. N Engl J Med 2000;342:1471-1477,,意義1：降低MV時(shí)間、ICU留治時(shí)間和住院時(shí)間,意義2：減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的用量,Crit Care Med. 2004 ;32(6):1272-6.,意義3：減少M(fèi)V相關(guān)并發(fā)癥,

30、P=0.04,風(fēng)險(xiǎn)及禁忌,風(fēng)險(xiǎn)：引發(fā)應(yīng)激和躁動(dòng)人機(jī)對(duì)抗和應(yīng)激性高血壓病人自行拔出氣管插管、動(dòng)靜脈插管及其他裝置,禁忌哮喘持續(xù)狀態(tài)ARDS酒精戒斷高血壓危象或心肌缺血等,ICU鎮(zhèn)靜相關(guān)的藥物,《中國(guó)ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》推薦用藥,對(duì)急性躁動(dòng)患者可以使用咪唑安定或丙泊酚來(lái)獲得快速的鎮(zhèn)靜(C級(jí))需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚(B級(jí))短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚(A級(jí))長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水

31、平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營(yíng)養(yǎng)支持的總熱量中。,《中國(guó)ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》推薦用藥,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功能不全患者，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級(jí)）。急性疼痛患者的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼（C級(jí)）瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的患者，也可用于肝腎功不全患者（C級(jí)）持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿

32、意鎮(zhèn)痛的目的（C級(jí)）,常規(guī)指標(biāo)的監(jiān)測(cè),呼吸頻率呼吸幅度呼吸節(jié)律脈搏氧飽和度血?dú)?有效的呼吸道管理,翻身、拍背，酌情給予背部叩擊治療和肺部理療，結(jié)合體位引流，促進(jìn)呼吸道分泌物排出。,其他措施,保持循環(huán)穩(wěn)定：維持有效血容量，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物（多巴胺，腎上腺素等）。四肢不能活動(dòng)者抗血栓泵應(yīng)用，防止血栓形成。促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物應(yīng)用：莫沙必利等。,防止戒斷反應(yīng),大劑量或大約超過(guò)7天持續(xù)應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥、苯二氮類藥物以及異丙酚治療