icu鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用

1、ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用,詹 麗 英,麻醉與鎮(zhèn)靜,麻醉與鎮(zhèn)靜密不可分Ramsay評分的6分即麻醉狀態(tài)麻醉與鎮(zhèn)靜部分藥物相同：異丙酚、力月西ICU鎮(zhèn)靜實施中，麻醉與鎮(zhèn)靜無明確界限，如氣管插管麻醉與ICU鎮(zhèn)靜：相同藥物，但目的與方法不同麻醉:為了滿足手術需要，短時間、 大劑量使用麻醉藥，導致病人意識消失鎮(zhèn)靜:為了病人治療的需要，使用小劑量藥物，導致病人產生劑量相關性的抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠作用,ICU病人鎮(zhèn)靜目的,降低氧耗量和焦

2、慮反應易于入睡、減輕焦慮和恐懼引起的交感興奮，改善睡眠改善通氣抑制中樞呼吸驅動力，避免人機對抗，減少氣壓傷的危險性特殊通氣策略和模式的需要改善對病人的監(jiān)護，增強病人舒適性和安全感易于耐受插管和機械通氣，避免自我拔管易于耐受各種診斷和治療性有創(chuàng)操作，尤其是吸痰,異丙酚與咪唑安定：,我選哪一種？,了解是選擇的基礎,異丙酚,通 用 名：丙泊酚注射液商 品 名：得普利麻/Diprivan英 文 名：Propofol Injec

3、tion主要成份： 1%丙泊酚、2.5%甘油三酯、1.2%卵磷脂、10%大豆油、 EDTA 化學名稱：2，6-二異丙基苯酚其結構式為：,特點,鎮(zhèn)靜作用強、起效迅速、作用時間短、清醒快、易于控制1993年在中國上市，被麻醉醫(yī)師廣泛運用麻醉誘導、維持及門診麻醉廣泛應用于ICU鎮(zhèn)靜,藥代學-異丙酚,分布半衰期：2-4分鐘消除半衰期：1-3小時代謝排泄：大部分通過肝臟代謝為水溶性葡萄糖醛酸和硫酸鹽結合物，由腎排出。實驗表明丙泊酚的

4、全身清除速度超過肝臟血流速度，由此證明其同時存在肝外代謝和腎外清除。反復給藥或靜脈輸注時無蓄積,使用劑量與方法,麻醉負荷劑量：1.5-2.5mg/kg，1-2分鐘起效，10-15分鐘蘇醒，維持劑量：4-9mg/kg/h，30分鐘左右蘇醒鎮(zhèn)靜負荷劑量0.25-1 mg/kg，維持0.4-4 mg/kg/h靶控輸注（Target control infusion TCI) 以藥代學和藥效學原理為基礎，以血漿或效應室的藥物濃度為指標，

5、由計算機控制給藥速率的變化，很快達到和維持所設定的血藥濃度,2001 American Society of Anesthesiologitst,Inc.Lippincott illiams&wilkins,Inc,Propofol Dosing Regimens for ICU Sedation Based upon an Integrated Pbarmacokinetic-Pbarmacodynamic Model,0.2

6、5 0.60 1.00 2.00,Ramsay Model,,,,Table.Compar

7、ison of Estimated C50,ss Sedation Score Modest for Propofol(n=20),InitialBolust(mg/kg),Infusion Duration,0h 3h 6h 12h 24h 48h 72h 7d 14d,Light sedation(SS=3)

8、 0.28 (plasma conc.=0.6ug/ml) Infusion rate(mg/kg/h) 2.26 2.06 1.92 1.72 1.54 1.41 1.29 1.23 1.23 Emergence timet(h)

9、 NA 0.12 0.13 0.17 0.22 0.32 0.57 3.30 3.38Light sedation(SS=5) 0.93 (plasma conc.=2ug/ml) Infusion rate(mg/kg/h)

10、 7.52 6.88 5.75 5.14 4.69 4.28 4.12 4.12 4.12 Emergence timet(h) NA 0.38 2.27 9.77 24.98 48.53 58.60 71.47 74.15,,,,,副

11、反應,注射痛：可用1%利多卡因對抗消除劑量依賴性呼吸循環(huán)抑制脂代謝負荷增加，提供1.1 kcal/mL的熱量，應當算入熱量來源感染術中知曉偶見過敏反應偶有患者無效異丙酚輸注綜合征,Propofol infusion sysdrome(PIS),定義：長時間（48-72h后），大劑量（4-6ug/kg以上）輸注異丙酚后，引起的全身代謝紊亂綜合征，主要臨床表現(xiàn)為：非乳酸性代謝性酸中毒，橫紋肌包括骨骼肌和心肌的溶解變性，頑固性心

12、衰，心律失常，高鉀，急性腎功衰等發(fā)病情況 ：歐洲可見個案報道，多見于3歲以下的小兒（所以3歲以下小兒禁用），偶見于成人，中國未報道,Propofol infusion sysdrome(PIS),發(fā)病機理：原因不明，推測-代謝紊亂學說，細胞氧化功能障礙學說治療方法： 大部分病例通過血液透析緩解，少數(shù)病例停藥后自行緩解預防：控制使用的藥量和時間，喚醒試驗,咪唑安定 –力月西,水溶性制劑，無注射痛典型的苯二氮類藥理活性，可產生抗焦

13、慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥及肌肉松弛作用?？僧a生短暫的順行性遺忘脂溶性高，起效快(2-3min)而持續(xù)時間短無鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用 毒性小，安全范圍大,藥代動力學,分布半衰期：2-4分鐘消除半衰期：1.5-2.5小時代謝排泄：大部分通過肝臟代謝主要代謝物為羥基咪達唑侖，然后迅速與葡萄糖醛酸結合，呈無活性的代謝物。 60%～70%劑量由腎臟排出體外藥效的消失主要通過血漿到組織的再分布，反復應用器官消除更重要,使用劑

14、量與方法,間斷靜脈注射：從小劑量開始，2-5mg 20-30s內靜脈推注，再間斷給藥至滿意鎮(zhèn)靜深度持續(xù)靜注：0.03-0.2mg/kg/h（ 1.5-10mg/50kg/h,副反應,劑量依賴性呼吸、循環(huán)抑制藥物蓄積耐藥的產生戒斷癥狀：躁動、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經常打哈欠、焦慮、躁動、震顫、惡心、嘔吐、出汗感覺異常、譫妄和癲癇發(fā)作。防止：停藥不應快速中斷，而是有計劃地逐漸減量,可溶性好： 均好

15、起效迅速： 均迅速清除快 ： 丙泊酚12分；咪唑安定1.5h長期應用無蓄積：丙泊酚、咪唑安定均無局部刺激?。?可方便進行靜脈注射血藥濃度恒定： 丙泊酚，咪唑安定量效關系明確： 丙泊酚藥物耐受慢，個體差異小 順行性遺忘作用：咪唑安定占優(yōu)藥物間干擾作用：丙泊酚少，咪唑安定多,丙泊酚 vs 咪唑安定,ICU理想的鎮(zhèn)靜藥物,應具備以下條件起效快,鎮(zhèn)靜作用強,鎮(zhèn)靜程度易控制對呼吸循環(huán)功

16、能影響小與其他藥物無明顯的相互干擾作用消除方式不依賴于肝、腎或肺功能,具有多種體內代謝途徑消除半衰期短;不蓄積價格低廉,美國指南推薦的ICU鎮(zhèn)靜一線用藥,美國《危重病成人患者持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑 和止痛劑的臨床實踐指南》需要快速蘇醒時（例如，進行神經學評價或拔管），首選丙泊酚鎮(zhèn)靜咪唑安定僅建議短期使用，因為持續(xù)輸入48-72h以上時，其蘇醒時間和拔管時間無法預測,中國指南推薦的ICU鎮(zhèn)靜一線用藥,中國《ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》

17、對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚譫妄病人首選氟哌啶,譫妄,定義：多種原因引起的一過性的意識混亂和認知功能障礙狀態(tài)癥狀：定向能力減弱、煩躁、幻覺、記憶力降低、發(fā)作具有間歇性誘因：疼痛、外傷、麻醉、體外循環(huán)、代謝異常、缺氧、低血壓、神經系統(tǒng)病變、焦慮,譫妄-治療,及早的判斷及時的處理避免不適當?shù)逆?zhèn)靜與鎮(zhèn)痛加重譫妄癥狀、加深意識障礙

18、但對于躁動或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生常用藥物氟哌啶醇咪唑安定奮乃靜,氟哌啶（氟哌利多）,丁酰苯類抗精神病藥，抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐氟呱啶主要通過阻斷多巴胺受體和a一腎上腺素能受體而起作用。靜脈注射后5一8min起效，10一20min血濃度達到峰值，持續(xù)作用時間3h~6h氟呱利多在肝臟進行生物轉化，代謝產物在24h內基本排出1970年得到美國FDA批準，作為抗惡心嘔吐 藥、全麻輔助藥和神經安定麻

19、醉藥進人臨床,使用劑量與方法,治療譫妄最適劑量還沒確定。當需要時，氟哌啶的初期劑量為1.5~2.5mg/2~4h，老年患者的起始劑量甚至更低(即0.25~0.5mg/2~4h）,副反應,劑量相關性血壓下降，心率增快錐體外系反應，可用苯二氮卓類藥對抗心律失常：QT間期延長、尖端扭轉型室速，六十年代曾因此提出警告神經安定惡性綜合征,鎮(zhèn)痛藥,嗎啡：天然的阿片生物堿芬太尼：合成阿片類藥物哌替啶：合成阿片類藥物曲馬多：合成阿片類藥物,