eccm呼吸急癥研究生教材

1、呼吸系統(tǒng)急癥,第十一章,,,Contents,,,,ARDS,其他,肺栓塞,1.1ARDS的認識過程,嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病發(fā)病過程中，肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭。AECC1994的ALI/ARDS診斷標準,1.1ARDS的認識過程,ARDS2012柏林定義時程——已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)胸部影像學(xué)a——雙肺斑片影：不能完全用滲出、小葉

2、/肺塌陷或結(jié)節(jié)解釋水腫起源——無法用心力衰竭或體液超負荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險因素，則需要進行客觀評估(例如超聲心動圖)以排除流體靜力型水腫。氧合b輕度——200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg伴PEEP或CPAP≥5 cmH2OC中度——100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg伴PEEP≥5 cmH2O重度——PaO2/FiO2≤100mmHg伴PEEP≥5 cmH2O,1.2

3、ARDS的病理生理學(xué)特征,1.3 ALI / ARDS CXR特點,Pneumonia,SARS,Trauma,,,1.4ARDS治療,常規(guī)治療抗感染治療液體管理改善血流動力學(xué)呼吸支持營養(yǎng)支持,研究進展抗炎治療糾正肺泡液體轉(zhuǎn)運障礙改善血流動力學(xué)新型呼吸支持非常規(guī)呼吸支持和防治ALI中醫(yī)藥全氟化物和表面活性物質(zhì),1.4ARDS低氧血癥的“六步法”治療策略,注：每一步驟實施后，都應(yīng)仔細評價氧合改善效果、靜態(tài)順應(yīng)性和死

4、腔通氣，如果改善明顯則繼續(xù)治療，如果改善不明顯，則進入下一步,1.3與ARDS機械通氣相關(guān)的病理生理,肺泡通透性增加,Ⅱ型肺泡上皮細胞損傷,肺泡水腫，肺泡萎陷、不張、實變,FRC降低，肺內(nèi)分流,難治性低氧血癥,廣泛肺損傷和微循環(huán)障礙,,,,,,,1.4 機械通氣,1.4 PEEP一般設(shè)定方法,PEEP的正面影響：①增加功能殘氣量和肺泡內(nèi)壓，促進氧氣彌散，降低P（A-a）；②肺泡復(fù)張，防止萎陷傷；③對容量和肺血管外水分布產(chǎn)生影響；④肺復(fù)張

5、改善V/Q失調(diào)；⑤增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功；⑥對抗內(nèi)源性PEEP。PEEP的負面影響： ①增加氣道峰壓、平均壓、平臺壓，氣壓傷危險增大；②減少回心血流量，降低心輸出量，提高顱內(nèi)壓。最佳PEEP的判斷：常用 ①最佳氧合：FiO2≤ 0.6時維持PaO2≥ 60mmHg或維持氧合指數(shù)（ PaO2/ FiO2） ≥300； ②最佳的順應(yīng)性：順應(yīng)性=VT/（平臺壓-PEEP），調(diào)節(jié)PEEP過程中，觀察順應(yīng)性改變；③最小的動態(tài)過度充氣：內(nèi)源性

6、PEEP達到最小；最佳PEEP的判斷：需要特殊監(jiān)測和計算 ①最小的死腔：VD/VT=（PaC02-PET CO2）/ PaC02 ，需要監(jiān)測呼末CO2 （PET CO2） ； ②最小的肺內(nèi)分流Qs/Qt=（（700-Pa02）÷ 100）× 5%，正常值小于5%，ARDS病人高達20%； ③ 最小的動脈血-潮氣末CO2分壓差（P（a-ET）CO2），正常值1-3mmHg ，增大表明V/Q失調(diào)加重。,1.4 PEEP

7、一般設(shè)定方法,ARDS/ALI的PEEP設(shè)定原則： ---一般為5-25cmH2O，但是注意高于15cmH2O是很少有必要的，有可能肺泡過度膨脹，同時影響血液動力學(xué)。 ---恰當?shù)芈?lián)合應(yīng)用吸氣壓力/潮氣量、PEEP、氧濃度和吸氣時間達到PaO2（SaO2）、PaCO2目標值和實現(xiàn)肺保護策略COPD伴Ⅱ型呼衰設(shè)定原則： ----這類患者一般不需要加用PEEP來改善氧合和提高PaO2，只要適當提高FiO2即可以解決；

8、 ---對存在內(nèi)源性PEEP（PEEPi），可以加用75-85%PEEPi的PEEP來對抗可降低PEEPi。急性左心衰加用PEEP：有研究表明加用5-10cmH2O PEEP可能緩解心衰、肺水腫、改善氧合。,,,Contents,,,,ARDS,其他,肺栓塞,2.1肺栓塞的認識過程,PE是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺動脈栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。靜脈血栓3要素：血流瘀滯、內(nèi)皮

9、損傷、高凝狀態(tài)D-dimmer陰性預(yù)測值≥95%CTPA：安全、快捷；較V/Q敏感；可同時檢查DVT及肺部其他病變,2.1 肺栓塞的認識過程,急性肺栓塞診斷流程圖,Braunwald. Heart Diseases, 2008,2.2肺栓塞的治療,對于沒有合并右心功能衰竭的肺栓塞患者，目前不主張溶栓治療抗凝治療的作用在于穩(wěn)定DVT、預(yù)防PE再發(fā)，而非針對現(xiàn)存的PE（INR2.0左右）LMWH根據(jù)體重給藥，100IU/kg/次——

10、無需監(jiān)測APTT，HIT較UFH低。UFH、LMWH應(yīng)用5 d。對于大面積PTE、髂靜脈及(或)股靜脈血栓患者，約需用至10d或者更長時間。（后續(xù)治療）對于有高度出血危險的患者，以及嚴重腎功能不全的患者，抗凝治療應(yīng)首選UFH而不是LMWH和新型的抗凝藥物（Xa）。（2010）,2.2肺栓塞抗凝治療,UFH2000-5000IU或按80 IU/kg IV，繼之以18IU/kg.h持續(xù)靜脈滴注。每4-6小時測定APTT ，并根據(jù)測定值

11、調(diào)整肝素鈉的劑量，維持APTT1.5-2.5倍。肝素可誘發(fā)血小板減少癥（HIT）。華法林：長期抗凝應(yīng)首選華法林, LMWH抗凝初始聯(lián)合使用1-3d，起始劑量為3-5mg/d，目標INR2.0-3.0。,2.2肺栓塞抗凝治療,2.2肺栓塞抗凝治療,HIT的診斷（4T）,2.2溶栓適應(yīng)證,二個肺葉以上的大塊肺栓塞者不論PTE部位及面積大小只要血流動力學(xué)有改變者并發(fā)休克和體動脈低灌注(及低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者 原有

12、心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者有竇性心動過速、心悸等癥狀的PTE患者（指南）,2.2 溶栓禁忌證,絕對禁忌：(1)活動性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個月內(nèi)的缺血性中風；(3)10d內(nèi)的胃腸道出血；(4)15d內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷；(5)1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難

13、于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計數(shù)；(9)妊娠；(10)細菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾病；(14)動脈瘤；(15)左心房血栓。,2.2溶栓治療中國專家共識,在APTE起病48小時內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的APTE患者在6-14天內(nèi)行溶栓治療仍有作用。尿激酶和r