adhf評(píng)估與治療ppt課件

1、穩(wěn)定性心衰（ADHF）突然惡化如何評(píng)估與治療,,病例報(bào)告,S先生是一名65歲的男性，目前存在嚴(yán)重的左室收縮功能障礙，但代償良好，因長(zhǎng)期高血壓性心臟病進(jìn)展為擴(kuò)張型心肌病。,3年前出現(xiàn)勞力性呼吸困難、腹脹、下肢水腫及極度疲乏，診斷為心力衰竭。超聲心動(dòng)圖檢查顯示嚴(yán)重左室收縮功能障礙（LVEF僅30%），伴有重度二尖瓣和三尖瓣反流。心臟導(dǎo)管檢查顯示冠狀動(dòng)脈正常，但左室充盈壓升高。,病例報(bào)告,病例報(bào)告,3年前治療,目前治療,過(guò)去三年病情穩(wěn)定,

2、,ACEI、BB、利尿劑,,賴諾普利 40mg qd 、卡維地洛25mg bid、呋塞米40mg qd、螺內(nèi)酯20mg qd6個(gè)月前UCG LVEF40%，無(wú)瓣膜反流。,,NYHA III級(jí),,,,,,A,B,C,病例報(bào)告,,,左腳出現(xiàn)痛風(fēng)，家庭醫(yī)生給予一種非甾提抗炎藥（NSAID），服藥后痛風(fēng)緩解。,,出現(xiàn)嚴(yán)重夜間端坐呼吸及陣發(fā)性呼吸困難?；颊咭恢弊袷蒯t(yī)療方案，每天維持2g的鈉鹽攝入，不吸煙、不飲酒。,進(jìn)行性疲乏及勞力性呼吸困難（D

3、OE），無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難（PND）、端坐呼吸、腹脹或下肢水腫。不伴心悸、胸部不適及頭暈。,,患者就診,,,,,近四周,6周前,2天前,,,BP 100/64mmHg，P 90次/分，R 20次/分?；颊叱事圆∪荩o息時(shí)輕度呼吸困難、呼吸急促。鞏膜無(wú)黃染，半臥位30°時(shí)肝頸靜脈反流征陽(yáng)性。肺部呼吸音清晰，心臟聽(tīng)診可聞及S3，但未聽(tīng)到心臟雜音，肝臟增大伴觸痛。無(wú)下垂性水腫，皮膚溫暖、干燥。與上次就診時(shí)相比，體重增加了約4.5

4、kg。 心電圖檢查提示竇性心律，心率90次/分，無(wú)缺血改變及心律失常。胸部X線片示心影擴(kuò)大，肺血管紋理未增加，無(wú)胸腔積液。,體格檢查及輔助檢查,患者心衰加重的原因？,急性失代償性心力衰竭,美國(guó)心衰協(xié)會(huì)、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（ACC）及美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）最近發(fā)布的心衰指南中包含有ADHF的評(píng)估和管理內(nèi)容，這對(duì)ADHF的治療提供了有益的建議。 成功治療ADHF解決三方面的問(wèn)題很重要：①明確病因；②最佳治療的選擇；③減少再住院。以

5、下將就每一個(gè)問(wèn)題深入討論。,從醫(yī)療實(shí)踐的角度來(lái)說(shuō)，ADHF可以定義為新發(fā)的心力衰竭，也可以是先前穩(wěn)定的心衰患者迅速出現(xiàn)心衰惡化的癥狀（就像病例中S先生一樣）。,急性失代償性心力衰竭,ADHF的診斷是臨床診斷，主要基于體征和癥狀；如果診斷有疑問(wèn)，利鈉肽（BNP）水平可以提供參考，特別是在有并發(fā)癥的患者，例如合并慢性阻塞性肺病的患者。仔細(xì)的病史采集和體格檢查十分關(guān)鍵，與體格檢查相比，在條件受限時(shí)病史能提供極大的幫助。,觀察性研究報(bào)告提示治療

6、良好的心衰患者，盡管肺毛細(xì)血管楔壓顯著升高，但可以很少有、甚至沒(méi)有肺充血的體征和X線表現(xiàn)。大部分ADHF有充血的癥狀，合并有或沒(méi)有灌注不足的體征。,單純充血型（曖濕型）,充血合并灌注不足型（濕冷型）,單純灌注不足型（干冷型）,根據(jù)體格檢查分類,,,,急性失代償性心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)類型,藥物治療和（或）飲食依從性不良致容量負(fù)荷過(guò)重，通常被認(rèn)為是引起ADHF的病因。但是，這需通過(guò)排除其他病因才能診斷。其他引起ADHF的重要病因需要首先考

7、慮：,急性失代償性心力衰竭的病因,心力衰竭原發(fā)病的進(jìn)展,加重心力衰竭的并發(fā)癥,藥物的毒副作用,新發(fā)或復(fù)發(fā)的心律失常,處于妊娠或分娩期的女性,藥物治療和（或）飲食依從性差,ADHF的鑒別診斷必須考慮心衰原發(fā)疾病的病情進(jìn)展，特別是在缺血性心臟病的患者。急性冠脈綜合征（ACS）常常表現(xiàn)為心衰癥狀加重而不伴有胸部不適，可以通過(guò)一系列肌鈣蛋白測(cè)定和心電圖檢查來(lái)排除有無(wú)急性冠脈綜合征。給予最優(yōu)化的心衰藥物治療且達(dá)到正常血容量狀態(tài)后，可通過(guò)無(wú)創(chuàng)測(cè)試或

8、心臟導(dǎo)管來(lái)評(píng)估冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）的進(jìn)展。,急性失代償性心力衰竭的病因,高血壓是左室收縮功能障礙的一個(gè)常見(jiàn)病因。未控制的高血壓可以導(dǎo)致既往穩(wěn)定的心衰患者發(fā)生ADHF。回顧患者家庭血壓測(cè)量記錄具有指導(dǎo)意義，患者是否服用升高血壓的藥物、攝入酒精、咖啡因或應(yīng)用非處方中草藥等不利于血壓控制的因素均需考慮。,急性失代償性心力衰竭的病因,心臟瓣膜病及先天性心臟病也是ADHF進(jìn)展的常見(jiàn)原因之一，超聲心動(dòng)圖能夠明確狹窄或反映病變的進(jìn)展，但這些病變是可

9、以糾正的。浸潤(rùn)性心肌病（肉瘤樣或淀粉樣變性）、家族性心肌病均是進(jìn)行性病變，同樣可以導(dǎo)致ADHF。 酒精是一種直接心肌抑制劑，是心肌病的常見(jiàn)病因。應(yīng)該明確酒精性心肌病患者是否再次開(kāi)始飲酒。,任何合并疾病的加重，例如慢性阻塞性肺?。–OPD）、糖尿病或膠原血管病都能使先前穩(wěn)定的心衰患者出現(xiàn)ADHF。新發(fā)的應(yīng)激因素，如感染性疾病、睡眠呼吸暫停、甲狀腺疾病、近期外科手術(shù)或創(chuàng)傷同樣可以使穩(wěn)定心衰患者的病情變得不穩(wěn)定。,急性失代償性心力衰竭

10、的病因,新發(fā)或復(fù)發(fā)的心律失常是一種常見(jiàn)但常常被忽視的ADHF病因，心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)、起搏器或埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀（ICD）程控能發(fā)現(xiàn)心律失常。需要明確是否應(yīng)用抗心律失常藥物？心電圖QT間期是否延長(zhǎng)？應(yīng)牢記任何抗心律失常藥物均具有促心律失常的作用。,女性患者在其生育年齡及停經(jīng)早期必須排除是否懷孕。藥物治療依從性不良或飲食不規(guī)律是ADHF的常見(jiàn)病因。,不管是處方的、非處方的有害制劑均能加重心衰，特別要注意，非甾體抗炎藥、特定的抗心律失

11、常藥物、鈣通道阻滯劑、酒精或違禁藥物。 需要仔細(xì)地詢問(wèn)患者及其家庭成員關(guān)于患者近期使用藥物情況，有時(shí)其他醫(yī)師可能在不知情的情況下給予了加重心衰的藥物。,S先生有明顯的冠心病（CAD）危險(xiǎn)因素（年齡、男性、高血壓），但是3年前心臟導(dǎo)管檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)冠心病，這就不可能是冠心病在如此短的時(shí)間內(nèi)發(fā)生、進(jìn)展導(dǎo)致ADHF。 過(guò)去3年不管是在家庭還是診室，其收縮壓水平一直在100mmHg左右。 患者否認(rèn)飲酒、應(yīng)用違禁藥品及非處方

12、藥物，近期也沒(méi)有并發(fā)癥發(fā)生，沒(méi)有感染、手術(shù)或創(chuàng)傷。因此，心衰惡化的原因只能是：,病例報(bào)告（續(xù)）,近期使用治療痛風(fēng)的NSAID導(dǎo)致體液潴留,一旦ADHF診斷確立，應(yīng)該何時(shí)住院治療？目前的指南建議當(dāng)患者出現(xiàn)下列臨床情況時(shí)應(yīng)該住院治療:,急性失代償性心力衰竭的治療,低血壓,腎功能惡化,精神狀態(tài)改變,01,02,03,呼吸困難或靜息時(shí)血氧飽和度下降,發(fā)生影響血流動(dòng)力學(xué)的心律失常,發(fā)生提示急性冠脈綜合征的癥狀,04,05,06,下列情況時(shí)應(yīng)該考慮

13、住院治療:,急性失代償性心力衰竭的治療,,,,,,既往未診斷的肺或體循環(huán)充血的癥狀及體征,ICD反復(fù)放電,出現(xiàn)并發(fā)癥,體重沒(méi)有明顯增加的情況下出現(xiàn)肺充血,即使沒(méi)有呼吸困難，患者臨床充血加重,既往未診斷的肺或體循環(huán)充血的癥狀及體征,ICD反復(fù)放電,出現(xiàn)并發(fā)癥,體重沒(méi)有明顯增加的情況下出現(xiàn)肺充血,即使沒(méi)有呼吸困難，患者臨床充血加重,充血和（或）心輸出量降低癥狀緩解，達(dá)到正常血容量，最佳的容量負(fù)荷；去除誘發(fā)因素，優(yōu)化口服心衰藥物治療，最小的

14、藥物副作用；獲得最佳的長(zhǎng)期口服治療方案；識(shí)別出能從冠脈再血管化或心臟再同步化獲益的患者，鑒別血栓栓塞的危險(xiǎn)因子，進(jìn)行患者及家庭成員的心衰教育，治療和自我評(píng)估的教育患者加入長(zhǎng)期疾病管理和隨訪項(xiàng)目。讓患者參與到心衰的治療與管理中。,急性失代償性心力衰竭的治療目標(biāo),動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心律失常、體重、嚴(yán)格的出入量管理?；颊咝枰獓?yán)格限鈉2.0g/d。中度低鈉血癥（血清鈉低于130mmol/L）的患者，或其他液體潴留的患者每日液體攝入應(yīng)少于2L。,

15、急性失代償性心力衰竭住院患者的管理,液體容量負(fù)荷過(guò)重的患者應(yīng)該靜脈給予袢利尿劑，而不是口服袢利尿劑，因?yàn)槟c道充血可能阻礙藥物的充分吸收。袢利尿劑可以靜脈推注，也可以持續(xù)靜脈輸注；ADHF患者常規(guī)接受利尿劑治療，其劑量必須足以產(chǎn)生利尿作用才能減輕充血，而不影響血壓或腎功能。在利尿劑抵抗的患者應(yīng)用超濾可能是必需的，應(yīng)該每日監(jiān)測(cè)血清離子水平及腎功能變化；應(yīng)該維持正常的鉀和鎂水平以減少室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。,急性失代償性心力衰竭容量負(fù)荷管理,低

16、氧的患者必須給予氧療，嚴(yán)重呼吸困難的患者應(yīng)該給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣輔助呼吸，針對(duì)靜脈血栓栓塞和肺栓塞的預(yù)防措施也是必需的。,急性失代償性心力衰竭低氧的處理,靜脈血管擴(kuò)張劑（硝普鈉或奈西立肽）對(duì)肺水腫或嚴(yán)重高血壓的患者有益，對(duì)大劑量利尿劑反應(yīng)不良的持續(xù)心衰患者也有幫助。但是，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑需要經(jīng)常監(jiān)測(cè)血壓。,急性失代償性心力衰竭血管擴(kuò)張劑的使用,心衰患者不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用靜脈正性肌力藥物（米力農(nóng)、多巴酚丁胺）；但是，在進(jìn)展性心衰患者合并充血、低血壓

17、和終末器官功能損害時(shí)，為緩解癥狀，應(yīng)用靜脈正性肌力藥物可能是必需的。應(yīng)該注意要用的話是短期使用！,急性失代償性心力衰竭靜脈正性肌力藥物的使用,新型靜脈正性肌力藥物藥物,重組人腦利鈉肽腦利鈉肽是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的天然拮抗劑,左西孟旦 適用于傳統(tǒng)治療（利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和洋地黃類）療效不佳，并且需要增加心肌收縮力的急性失代償心力衰竭（ADHF）的短期治療。,急性失代償性心力衰竭的新型藥物,預(yù)防再

18、次入院,出院計(jì)劃應(yīng)該包括下列內(nèi)容： 1、 教育患者認(rèn)識(shí)心衰是一種疾??； 2、堅(jiān)持治療計(jì)劃和飲食的重要性； 3、每天記錄體重和重要體征； 4、避免吸煙、飲酒及服用有害藥物； 5、預(yù)期活動(dòng)水平內(nèi)參加日常康復(fù)運(yùn)動(dòng)； 6、規(guī)律隨訪。 對(duì)ADHF患者制定出院計(jì)劃關(guān)鍵是預(yù)防再次入院，直到滿足一定標(biāo)準(zhǔn)才應(yīng)考慮出院（表6-3）。,因ADHF住院是出院后死亡率的一項(xiàng)重要預(yù)