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文檔簡介
1、ERCP診療簡介,定義,ERCP是指經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母(Encoscopic RetrogradeCholangio-Pancreatography, ERCP),是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑,從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù),是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。在ERCP的基礎(chǔ)上,可以進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)(ENBD)、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)(ERBD),膽總管取石
2、術(shù),膽胰管腫瘤支架引流術(shù)等介入治療,由于不用開刀、創(chuàng)傷小,住院時間也大大縮短,深受患者歡迎。,適應(yīng)癥,ERCP的適應(yīng)證較為廣泛,凡臨床上懷疑有膽胰系統(tǒng)疾病者皆為其適應(yīng)癥,包括 1.急性化膿性膽管炎者 2.疑有膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥或寄 生蟲者 3.急性膽源性梗阻性胰腺炎 4.不能明確的上腹痛及腫塊,臨床 上疑有 膽胰疾病患者,適應(yīng)證,5)阻塞性黃疸診斷困難者6)無手術(shù)
3、適應(yīng)證的膽道及胰頭部腫瘤7)醫(yī)院具備內(nèi)鏡下乳頭切開術(shù)(EST)和內(nèi)鏡下鼻膽引流術(shù)(ENBD)能力和條件下的急性壞死性胰腺炎患者8)懷疑有膽管囊腫等先天性畸形及胰膽管合流異常者9)膽道或胰腺手術(shù)后,出現(xiàn)腹痛,黃疸,發(fā)熱及狹窄,漏形成者,適應(yīng)癥,10)慢性胰腺炎,胰管結(jié)石,胰管狹窄伴膽道梗阻,胰腺囊腫11)懷疑有十二指腸乳頭病變者12)膽囊切除或膽管手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā),疑有膽道損傷者13)因膽胰疾患需收集膽汁,胰液或行壺腹括約?。∣
4、ddi括約?。y壓者。其他如Oddi括約肌功能障礙者,禁忌證,1)同上消化道內(nèi)鏡檢查的禁忌證2)因潰瘍,腫瘤或其他原因致腸腔狹 窄,梗阻及重度靜脈曲張,內(nèi)鏡不能進(jìn)入十二指腸降部者3)嚴(yán)重心肺疾患及其他無法耐受內(nèi)鏡檢查者4)急性胰腺炎,慢性胰腺炎急性發(fā)作時(結(jié)石嵌頓所致急性胰腺炎除外)、5)有膽道狹窄或梗阻,又不具備膽道引流技術(shù)者,病人準(zhǔn)備,1)完善相關(guān)檢查,包括:血尿淀粉酶,肝功能,血常規(guī),凝血全套,心電圖,胸片等2)有條
5、件所有病人盡量作MRCP檢查3)對原發(fā)病的了解4)碘過敏試驗 對碘過敏者,可改用等滲非離子造影劑,術(shù)中或術(shù)后加用皮質(zhì)激素,并做好急救準(zhǔn)備,緩慢推注,密切觀察患者反應(yīng)5)術(shù)前談話,盡量消除病人緊張心理以取得術(shù)中配合。6)充分作好咽部麻醉,術(shù)前準(zhǔn)備,1.與胃鏡檢查相同。2.器械準(zhǔn)備:十二指腸鏡,造影管,導(dǎo)絲,切開刀,取石(碎石)網(wǎng)籃,鼻膽管或內(nèi)引流支架,造影劑,消毒注射器等。 3.術(shù)前用藥:度冷啶50mg,安定10mg,65
6、4-1 10mg術(shù)前30分鐘肌注,操作要點(diǎn),1.插鏡:按胃鏡檢查方法插鏡迅速通過胃腔、幽門、進(jìn)入十二指腸降段,此過程應(yīng)盡量少注氣。 2.找準(zhǔn)乳頭:轉(zhuǎn)動患者體位,以左側(cè)臥位和俯臥位最常用,拉直鏡身,調(diào)節(jié)角度鈕,使乳頭處于視野右上方,辯認(rèn)及對準(zhǔn)乳頭開口,是插管成功的關(guān)鍵。 3.插入導(dǎo)管:經(jīng)活檢孔插入導(dǎo)管,調(diào)節(jié)角度鈕及抬鉗器,使導(dǎo)管與乳頭開口垂直,將導(dǎo)管插入1-2個標(biāo)記注射造影劑,多可同時顯示胰管及膽管,稱ercp,目前主張選擇性胰管(
7、erp)或膽管(erc)造影。,操作要點(diǎn),4.造影:在透視下注射造影劑2-3ml,在熒光屏上見到胰管或膽管顯影,可緩慢繼續(xù)注射造影劑至所需管道顯影,主胰管顯影約需4-5ml,選擇性胰管顯影應(yīng)適當(dāng)掌握所用造影劑劑量及注藥的壓力,不可過多。膽管充盈只需10~20ml,膽囊完全顯示需40~60ml。 5.攝片:胰及膽管顯像后,拍片1~2張,然后根據(jù)情況作治療。,治療性ERCP,1)EST即內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù),廣泛應(yīng)用于膽總管結(jié)石
8、,急性膽源性胰腺炎,急性膽管炎,膽總管末端狹窄等膽胰疾病的治療。2)EPBD即內(nèi)鏡下乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù),是在不破壞Oddi括約肌及保持乳頭括約肌完整性的前提下,通過專用擴(kuò)張氣囊導(dǎo)管或探條,擴(kuò)大乳頭開口,解除狹窄梗阻以利于結(jié)石取出。具有侵入性小,保持乳頭括約肌功能且不易引起EST后出血,穿孔,嚴(yán)重感染,胰腺炎等并發(fā)癥。,治療性ERCP,3)ENBD即鼻-膽管引流,屬外引流,目前僅作暫時性膽汁引流和膽道沖洗。4)ERBD即塑料支架引流
9、術(shù)和EMBD即金屬支架引流術(shù)二者均屬于內(nèi)引流術(shù),對于無手術(shù)指征的惡性腫瘤等是安全有效的姑息治療手段。,特殊情況下ERCP,1)胃手術(shù)后ERCP Billroth Ⅰ式術(shù)后 Billroth Ⅱ式術(shù)后 困難2)膽道手術(shù)后ERCP 容易,術(shù)后處理,1)術(shù)后病人應(yīng)禁食1-2天,始進(jìn)食低脂流質(zhì)或半流質(zhì)飲食2)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素2-3天3)預(yù)防性應(yīng)用制酸劑,對于ERCP后胰腺炎高?;颊呓o予抑制胰液分泌的藥物
10、4)術(shù)后2h,24h查血尿淀粉酶,有升高者應(yīng)定時復(fù)查,直至正常5)密切觀察患者有無惡心,嘔吐,腹痛,發(fā)熱,黃疸等情況,并發(fā)癥,1.注入性胰腺炎 2.膽道感染――化膿性膽管炎 3.造影劑反應(yīng) 4.操作不慎所致的乳頭損傷、胰膽管破裂等。 5.其他少見并發(fā)癥尚有假性胰腺囊腫破裂、上腹部劇痛、腹脹等 6. 出血,穿孔等,優(yōu)點(diǎn),內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)相關(guān)診治方法與傳統(tǒng)外科方法相比有創(chuàng)傷小、病人操作治療中風(fēng)險相對低、術(shù)后能早期活動、縮短
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