高血壓健康教育原創(chuàng)

1、高血壓病的健康教育,1 高血壓病概況2 高血壓病的飲食治療3 高血壓病的藥物治療4 如何選擇高血壓藥品,中國(guó)≥40歲17萬(wàn)人8年隨訪總死亡原因及構(gòu)成,死亡率（/10萬(wàn)·年） 占總死亡構(gòu)成（%）心臟病296.3 22.5惡性腫瘤293.322.3腦血管病276.921.3 （J He, NEJM 2005,353:1124）,,,,心腦血管疾病的危害,不愿服藥，不難受不服藥，不

2、按醫(yī)囑服藥,三 不,高血壓病的流行情況,高血壓患病率以驚人的速度增長(zhǎng)！ 1959年 5.11 % 1980年 7.7 % 1991年 13.6 % 2002年 18.8 % （27萬(wàn)人群、18歲以上成人） 2009

3、 20.0 %,患 病 率 大于20% 2億,知 曉 率 30.2%,控制率6.1%,服藥率 24.7%,我國(guó)高血壓的情況:“一 高” “三 低”,,,,,,(2004年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康綜合調(diào)查≥18歲居民),血液在血管中流動(dòng)時(shí)，對(duì)血管壁的壓力，叫血壓,高血壓水平分級(jí),分期 收縮壓(高壓) mmHg 舒張壓(低壓) mmHg

4、理想血壓 <120 <80正常血壓 <130 <85正常高限 130-139 85-89臨界高血壓 141-159 91

5、-94高血壓的分期: 1期 140-159 或（和） 90-99 2期 160-179 100-109 3期 ≥180 ≥110,高血壓的危險(xiǎn)分層,血壓的測(cè)量,診所血壓選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)或符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的電子

6、血壓計(jì)袖帶的大小適合患者的上臂臂圍，至少覆蓋上臂臂圍的2/3被測(cè)量者至少休息5分鐘上臂與心臟同一水平袖帶緊貼在上臂，袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm，將聽(tīng)診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈處在放氣過(guò)程中仔細(xì)聽(tīng)取柯氏音，以柯式音第Ⅰ時(shí)相（第一音）為收縮壓和第Ⅴ 時(shí)相（消失音）為舒張壓，如果脈壓差大，以柯氏音第Ⅳ 時(shí)相（變音）作為舒張壓的讀數(shù)間隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次的平均值，如果2次的讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再測(cè)一次，取3次讀數(shù)的平均

7、值為測(cè)量結(jié)果。,,高血壓的概念,高血壓病是指以動(dòng)脈血壓升高（收縮壓≥140和／或舒張壓≥90mmHg ）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。如血壓得不到有效控制，會(huì)對(duì)心、腦、腎等器官造成嚴(yán)重?fù)p害，致殘、致死率高，故稱“無(wú)聲殺手”。是一種常見(jiàn)病，但不可怕！因它“既可防，又可治”。就看你重不重視！,JNC 1 以舒張壓為主要診斷依據(jù),JNC 3舒張壓依然比收縮壓重要,JNC 5收縮壓與舒張壓同樣重要,JNC 7收縮壓是比舒張壓更重要的心血

8、管危險(xiǎn)因素,1977年,1984年,1993年,2003年,JNC指南的衍變看收縮壓的重要性,高血壓的分類分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓：是指病因尚不清楚而以血壓高為主要表現(xiàn)的一種獨(dú)立性疾病，故又稱高血壓病，是指原因不明的高血壓，可能由遺傳、吸煙、飲酒、過(guò)量攝鹽、超重、精神緊張、缺乏鍛煉等因素導(dǎo)致，占所有高血壓病人的90%以上。目前，尚難根治，但能控制。繼發(fā)性高血壓：血壓升高有明確原因，因它的發(fā)生與多種因素有關(guān)

9、，故亦稱多原因性高血壓，其發(fā)生原因比較簡(jiǎn)單而清楚，故又稱單原因性高因壓。占5%-10%。,《洪昭光談心血管病防治》2002年10月第一版 38頁(yè),高血壓的誘導(dǎo)因素,1、性別與高血壓：女性在更年期以前，患高血壓的比例較男性略低，但更年期后則與男性患高血壓病的概率無(wú)明顯差別，高血壓患者甚至高于男性。 2.年齡與高血壓年齡與高血壓關(guān)系也很大。就總?cè)巳簛?lái)說(shuō)，年齡每增加10歲，高血壓發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)性增加29.3%---42.5%。發(fā)病率有隨

10、年齡增長(zhǎng)而增高的趨勢(shì)，40歲以上者發(fā)病率高。3、飲食與高血壓：中國(guó)人飲食中鹽的含量高于西方人群。我國(guó)北方地區(qū)，每人每天攝入12至18克食鹽；南方地區(qū)每人每天攝入8克左右的食鹽。我國(guó)的飲食特點(diǎn)除了含鹽量高以外，還有低鉀、低鈣和低動(dòng)物蛋白質(zhì)的傾向。所以，高鈉飲食是中國(guó)人高血壓發(fā)病的一重要因素，而低鉀、低鈣和低動(dòng)物蛋白質(zhì)飲食結(jié)構(gòu)又會(huì)加重高鈉對(duì)血壓的不利影響。,4、工作壓力過(guò)重與高血壓：隨著社會(huì)文明的不斷進(jìn)步，競(jìng)爭(zhēng)也越來(lái)越激烈，人們生活節(jié)奏

11、越來(lái)越快，各方面的壓力也越來(lái)越大，隨之，人體將產(chǎn)生一系列的變化，其中，體內(nèi)的兒茶酚胺分泌增多，它們會(huì)引起血管的收縮，心臟負(fù)荷加重，引發(fā)高血壓。5、性格與高血壓：性格與高血壓也密切相關(guān)，性格、情緒的變化都會(huì)引起人體內(nèi)產(chǎn)生很多微妙的變化，比如說(shuō)一些促使血管收縮的激素在發(fā)怒、急躁時(shí)分泌旺盛，而血管收縮便會(huì)引起血壓的升高，長(zhǎng)期如此，將會(huì)引發(fā)高血壓。據(jù)許多研究者所報(bào)道的與高血壓有關(guān)的人格特質(zhì)包括：高度敏感性、脫離實(shí)際、順從、受抑制的憤怒和敵意

12、、表露的憤怒、情緒的壓抑、自由漂泊、恐怖、焦慮、抑郁、強(qiáng)迫性沖動(dòng)行為、A型行為（成人）、各種形式的神經(jīng)質(zhì)、不穩(wěn)定性、易變性。但是，沒(méi)有一種特質(zhì)是特異的。6、遺傳與高血壓：大量的臨床資料證明高血壓與遺傳因素有關(guān)。通常有家族史，如父母均患高血壓，其子女的高血壓發(fā)生率可達(dá)46%；父母中一人患高血壓，子女高血壓發(fā)生率為28%；父母血壓正常，子女高血壓發(fā)生率僅為3%。,7、超重、肥胖與高血壓：體重與血壓有高度的相關(guān)性。有關(guān)資料顯示，超重、肥胖

13、者高血壓患病率較體重正常者要高2～3倍。 在20—30多歲時(shí)體重增加的人危險(xiǎn)性最大。8、吸煙與高血壓：吸煙可加速動(dòng)脈粥樣硬化，引起血壓升高。據(jù)測(cè)：吸兩支煙10分鐘后由于腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌增加，而使心跳加快，收縮壓和舒張壓均升高。吸煙者易患惡性高血壓，而且煙葉中尼古丁影響降壓藥的療效，不利于高血壓的治療。9、飲酒與高血壓：過(guò)量飲酒量與血壓之間存在劑量—反應(yīng)的關(guān)系，隨著飲酒量的增加，收縮壓和舒張壓也逐漸升高，長(zhǎng)期這樣，高血

14、壓發(fā)病率增大。過(guò)度飲酒還有導(dǎo)致中風(fēng)的危險(xiǎn)。我國(guó)高血壓防治指南建議男性每日飲酒不超過(guò)30mg(約1兩白酒)，女性應(yīng)不超過(guò)20mg。每日飲酒32～34g以上者，其收縮壓較不飲酒者高5mmHg，舒張壓高2mmHg。與不飲酒的人群相比，持續(xù)飲酒的男性在4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)性增加40％。由此可見(jiàn)，少飲酒或禁酒也是預(yù)防高血壓病的有效措施之一。,10、情緒波動(dòng)與高血壓：人們都知道，在外界的激發(fā)因素作用下，情緒波動(dòng)會(huì)很大或激動(dòng)或生氣，或性格暴躁，或精

15、神過(guò)度緊張。由于神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)體液因素控制失調(diào)，血管壁中的平滑肌收縮力加強(qiáng)，引起周身動(dòng)脈的管徑變窄。增加了血液流動(dòng)的壓力，導(dǎo)致血壓增高；而且，如果不正確地對(duì)待高血壓病本身也會(huì)產(chǎn)生情緒緊張和憂慮。 11.精神緊張與高血壓：長(zhǎng)期精神緊張、憤怒、煩惱、環(huán)境的惡性刺激（如噪音），都可以導(dǎo)致高血壓的發(fā)生。12.生活不規(guī)律與高血壓：精神緊張和心理壓力大者患高血壓病較多。13.缺少鍛煉與高血壓：缺乏體力活動(dòng)。 經(jīng)研究已確認(rèn)長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng)者

16、高血壓的發(fā)病率明顯低于坐位工作者。從一級(jí)預(yù)防高血壓發(fā)生的角度說(shuō)，應(yīng)從青少年起開始有規(guī)律的鍛煉。,高血壓的篩檢,（1）普查目前各地多采用35歲以上人群普查（2）高危人群篩檢有高血壓病家族史者每天食鹽量超過(guò)10克以上者超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20%者 包括兒童有吸煙史 每天吸20支以上 超過(guò)一年者經(jīng)常飲高度白酒 每天100克以上者經(jīng)常接觸噪聲情緒不穩(wěn)定者連續(xù)口服避孕藥一年以上者,,患者定期前來(lái)社區(qū)醫(yī)院測(cè)量血壓,高血壓治療的目的,最大

17、程度地降低長(zhǎng)期總的心血管致死和致殘的危險(xiǎn) 治療目標(biāo)一般人<140/90mmHg有糖尿病/腎病<130/80mmHg老年患者收縮壓降至<150mmHg,防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（www.medth.com）,臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù),阻斷高血壓飲食方案試驗(yàn)（Dietary Approaches to Stop Hypertesion,DASH）用含豐富的蔬菜、水果

18、、全谷物類、豆類、堅(jiān)果、魚和家禽類的飲食能降低正常人和高血壓患者的血壓（對(duì)照組：為美國(guó)式飲食）。DASH低鹽組比美國(guó)式飲食高鹽組： 收縮壓 8.9 mmHg 舒張壓 4.5 mmHg 能減少：20%的心臟病、35%的腦卒中,人類的祖先吃什么？ 50萬(wàn)年前（遠(yuǎn)古時(shí)代） 野生植物 3-5萬(wàn)年前（舊石器時(shí)代）

19、 野生植物+ 少量捕獵動(dòng)物 1萬(wàn)年前（新石器時(shí)代） 種植植物+ 飼養(yǎng)動(dòng)物 200年前（文明開化時(shí)期） 谷類，蔬菜水果

20、 肉、酒,不同時(shí)代人類營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入占總熱量百分比,狩獵時(shí)代 農(nóng)耕時(shí)代 富裕時(shí)代,15-20,15-20,50-70,10-15,5,60-75,40+,20,25-30,12,10-15,鹽（克/天） 1 5-15

21、 10纖維素（克/天） 40 60-120 20 (摘自WHO/TRS),古代人和現(xiàn)代人生活習(xí)慣和疾病類型差異,,人類應(yīng)該吃什么？吃肉？（動(dòng)物性食物）吃草？（植物性食物）,食肉動(dòng)物和食草動(dòng)

22、物身體結(jié)構(gòu)的差異,手腳類型 掌或蹄 爪牙齒 平鈍 尖銳 小腸 長(zhǎng) 短 飲水方式 呷、啜飲

23、 舔 降溫方法 出汗 喘氣獲取維C 自身制造 從外界食物攝取,,多吃含維生素及纖維素的蔬菜、水果和各種谷物,研究證明多吃蔬菜水果減少脂肪攝入可使血壓下降。人類食物應(yīng)以素食為主，因?yàn)槿祟愂遣菔常ǘ?/p>

24、不是肉食）動(dòng)物進(jìn)化而來(lái)。,防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（www.medth.com）,鹽與高血壓,許多研究表明： 減少鹽攝入量能： 降低血壓 減少心臟病 減少腦卒中,鹽是人體所必需,鹽就是氯化鈉（海水蒸發(fā)后成白色晶體），是人體所必需，很多生理

25、功能靠鈉來(lái)維持： 傳遞神經(jīng)沖動(dòng) 肌纖維的舒縮 維持體液平衡（血鈉不能＜135mmol/L） 也是刺激味蕾——給人以一種“好胃口”的享受。,如何調(diào)控鹽的攝入量？,低鹽飲食可防治高血壓！ 攝入鹽量越少越好！一般認(rèn)為成人一天進(jìn)食一茶匙（茶匙即teaspoon, 是一個(gè)容量約4. 929ml ）的氯化鈉（食鹽）——含有2.3g的鈉。 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)飲食指南：對(duì)老

26、年人、高血壓病、糖尿病和血壓逐漸上升的人，每日鈉攝入量＜2.3g，對(duì)有心衰或腎病的人＜2.0g .WHO/中國(guó)指南：每日進(jìn)鹽量＜6g 其中80%來(lái)自烹調(diào)/鹽腌制品,,,補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì),魚豆類,注意補(bǔ)充鉀和鈣,MRFIT研究表明鉀與血壓呈明顯的負(fù)相關(guān)。中國(guó)膳食低鉀、低鈣，應(yīng)增加含鉀多含鈣高的食物：綠葉菜、奶、豆類制品、花生、核桃、葵花子、魚蝦、紫菜。,注意鐵的攝入,研究發(fā)現(xiàn)：老年高血壓患者血漿鐵低。黑木耳、豌豆、菠菜

27、、紅棗等富含鐵，不但可有利降壓，還可預(yù)防老年人貧血。,注意微量元素的攝入,天然的礦泉水、深井水含較多的鈣、鎂以及鋰、鍶、鋅、硒、碘等人體必需的微量元素。其中鈣和鎂離子是參與血管平滑肌細(xì)胞舒縮功能的重要調(diào)節(jié)物質(zhì)。,喝茶有益,茶葉含茶多酚（綠茶比紅茶高），可防止維生素C氧化，有利于維生素C在體內(nèi)的利用，并可排除有害的鉻離子。此外，還含鉀、鈣、鎂、鋅、氟等微量元素。每天用4~6g（相當(dāng)于2~3杯袋泡茶）沖泡，對(duì)人體有益，是我國(guó)傳統(tǒng)的保健飲料

28、。,CCEP項(xiàng)目：《高膽固醇與冠心病防治知識(shí)手冊(cè)》,CCEP項(xiàng)目：《高膽固醇與冠心病防治知識(shí)手冊(cè)》脂肪從哪里來(lái)？中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)與保健食品分會(huì)（www.yun.fh21.com.cn）,《洪昭光談心血管病防治》2002年10月第一版49頁(yè),《洪昭光談心血管病防治》2002年10月第一版52頁(yè),防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（www.medth.com）,詹姆斯·里帕《心臟健康之路》200

29、4年3月第一版101頁(yè)防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（www.medth.com）,《洪昭光談心血管病防治》2002年10月第一版 67頁(yè),降壓治療對(duì)收縮壓和/或舒張壓升高的高血壓患者均有益處,藥物治療降壓治療的益處,腦卒中 ?35–40% 心肌梗死 ? 20–25% 心力

30、衰竭 ? 50%,JNC 7,收縮壓降低10-12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg,,郭冀珍，介紹常用降壓藥聯(lián)合用藥的組合（ www.cmt.com.cn ）郭冀珍，從ASCOT研究看循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)降壓聯(lián)合用藥方案（www.cmt.com.cn),67,國(guó)內(nèi)應(yīng)用的復(fù)方制劑,①?gòu)?fù)方降壓片（利血平＋雙肼苯達(dá)嗪＋氫氯噻嗪）②復(fù)方羅布麻片（胍乙啶＋雙肼苯達(dá)嗪＋氫氯噻嗪）③珍菊降壓片（可樂(lè)定＋氫氯噻嗪）④降

31、壓片（可樂(lè)定＋氫氯噻嗪＋肼苯達(dá)嗪）⑤北京降壓0號(hào)（利血平＋雙肼屈嗪＋氫氯噻嗪＋氨苯蝶啶＋氯氮卓）⑥復(fù)方卡托普利片（氫氯噻嗪＋卡托普利）⑦海捷亞（氫氯噻嗪＋洛沙坦）對(duì)高血壓伴高血脂、高血糖、高尿酸血癥及低鉀者要慎用。,降壓藥物分類,1、利尿劑：呋塞米、氫氯噻嗪（珍菊降壓片、羅己降壓片、復(fù)方羅布麻）；2、β受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾、康忻；3、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：卡托普利、依那普利、賴諾普利；4、血管緊張素?受體拮抗劑：替

32、米沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦；5、鈣離子拮抗劑：硝苯地平、氨氯地平、拉西地平。,利尿劑,1948年開始使用（肌肉注射）1957年口服氯噻嗪?jiǎn)柺?，以雙克為代表的利尿劑一直是降壓藥的主力軍之一。歐美等國(guó)均建議：對(duì)無(wú)并發(fā)癥的高血壓病人首選利尿劑療效：不管是單用/聯(lián)合用，均降壓顯著適應(yīng)癥：尤其對(duì)老年單純收縮期高血壓、肥胖或伴有心力衰竭的患者效果更明顯。,,,,,利尿劑降壓的作用機(jī)制,血漿容量↓開始是通過(guò)排鈉利尿 細(xì)胞外液↓

33、 血壓↓ 心輸出量↓數(shù)周后主要是通過(guò)降低血管平滑肌內(nèi)Na+的含量↓ 去甲腎上腺素 使 AngⅡ 小A平滑肌收縮效應(yīng)↓ 其它加壓物質(zhì)

34、 血管擴(kuò)張 血壓↓,,,,,,,,,,β -腎上腺素能受體阻滯劑（β -B）,β -B作為一線降壓藥之一，主要用于：輕、中度高血壓，尤適于靜息時(shí)心率＞80次/分的中青年患者合并心絞痛時(shí)。,適應(yīng)癥,β -B降壓機(jī)制,阻滯中樞神經(jīng)的 -受體 興奮性神經(jīng)元活性↓ 外周交感神經(jīng)張力↓阻滯突觸前膜 -受體 外周交感神經(jīng)末梢釋放去

35、甲腎上腺素及腎上腺素↓抑制腎臟釋放腎素 腎素↓ 心率減慢↓抑制心臟 -受體 心肌收縮力↓ 心輸出量↓,血壓↓,,,,,,,,,β,β,β,,,,,副作用,疲勞、乏力、肢體寒冷對(duì)有哮喘的患者可能發(fā)生支氣管痙攣抑制心臟傳導(dǎo)

36、大劑量時(shí)對(duì)糖、脂肪代謝有不良影響降低性功能突然停藥可發(fā)生“反跳”現(xiàn)象（血壓高、心跳快、心律失常）,,,,,,,禁用,心臟傳導(dǎo)阻滯哮喘慢阻肺周圍血管病患者,慎用,胰島素依賴型糖尿病,,,,,,,,,降壓機(jī)制： 阻滯鈣離子L型通道 抑制血管平滑肌及心肌鈣離子內(nèi)流 使血管平滑肌松弛、心肌收縮力降低特 點(diǎn)： 鈣拮抗劑可用于各種程度高血壓 尤其在老年人高血壓或合

37、并穩(wěn)定型心絞痛不良反應(yīng)：心率增快 面色潮紅 頭痛、下肢水腫,鈣 拮 抗 劑,,鈣拮抗劑（CCB）,適應(yīng)癥,各型高血壓高血壓合并冠心病心絞痛周圍血管疾病老年高血壓病妊娠期高血壓合并糖耐量異常合并腎臟損害,,,,,,,,降壓作用機(jī)制,原發(fā)性高血壓發(fā)病的“膜學(xué)說(shuō)”認(rèn)為，高血壓病人的缺陷是：,血管平滑肌細(xì)胞膜鈣通道,過(guò)多開放,Ca++內(nèi)流↑,細(xì)胞內(nèi)Ca

38、++ ↑,小動(dòng)脈收縮,血壓,,細(xì)胞內(nèi)肌漿網(wǎng)釋放Ca++ ↑,,,,↑,CCB,拮抗,,AMI和不穩(wěn)定型心絞痛時(shí)禁用速效二氫吡啶類CCB（如心痛定）有心衰和傳導(dǎo)阻滯時(shí)禁用非二氫吡啶類CCB（恬爾心、異搏定）,常見(jiàn)是因血管擴(kuò)張引起：,副作用,頭痛臉面潮紅心悸踝部水腫,禁用,,,,,,,,常用的鈣拮抗劑,血管選擇性,,藥名,劑量范圍,（,mg/d,）,應(yīng)用次數(shù),（次,/d,）,持續(xù)時(shí)間,（,h,）,外周,冠脈,腦,,,,,,,,,,,

39、,,心痛定,(,硝苯吡啶,),30~60,3~4,6,√,√,,拜新同,(,硝苯地平控釋片,),30~60,1,36,√,√,波依定,(,非洛地平,),2.5~10,1,24,√,√,絡(luò)活喜,(,氨氯地平,),2.5~10,1,24,√,√,尼群地平,5~20,2,12,√,√,尼卡地平,30~90,3,8,√,√,√,尼莫通,(,尼莫地平,),90~180,3,4,√,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

40、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,CCB: 中國(guó)人群使用最廣泛的降壓藥,大陸,臺(tái)灣,香港,第二代：改良釋放（每日一次／兩次） 維拉帕米SR、硝苯地平 XL/GITS、非洛地平 ER尼爾硫卓CD、伊拉地平 CR,,鈣拮抗劑的分類,第一代： 傳統(tǒng)CCB （多次給藥）維拉帕米、地爾硫卓硝苯地平、非洛地平、伊拉地平、尼卡地平、尼群

41、地平,第三代：自身長(zhǎng)效1.長(zhǎng)血漿 半衰期2.長(zhǎng)組織／膜 半衰期氨氯地平 拉西地平 樂(lè)卡地平,,,,CCB在中國(guó)使用廣泛的原因,（1）降壓療效可靠（2）預(yù)防腦卒中效果最好（3）可以與各種一線降壓藥物聯(lián)合使用（4）沒(méi)有絕對(duì)禁忌證，使用方便（5）對(duì)糖、脂、電解質(zhì)代謝無(wú)不良反應(yīng)（6）副作用相對(duì)簡(jiǎn)單易處理（7）中國(guó)人鹽敏感性高，對(duì)CCB療效反應(yīng)好（8）臨床研究多,中國(guó)降壓臨床試驗(yàn)的結(jié)果Syst-Ch

42、ina, STONE, CNIT, PATS, PROGRESS-China, FEVER,CCB降壓治療對(duì)老年收縮期高血壓、老年高血壓患者有益，顯著降低腦卒中事件DU基礎(chǔ)上加CCB，可進(jìn)一步減少高血壓患者的腦卒中事件鈣拮抗劑（CCB）對(duì)國(guó)人降壓效果好,中國(guó)鈣拮抗劑抗高血壓的地位,鈣拮抗劑占600家醫(yī)院降壓藥銷售額第1位2006年京滬粵20000名門診高血壓患者調(diào)查: 鈣拮抗劑使用率占55%Syst-China, STONE,

43、CINT, FEVER中國(guó)大規(guī)模抗高血壓試驗(yàn)均用鈣拮抗劑氨氯地平為長(zhǎng)效降壓藥，研究證據(jù)多,大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)奠定了CCB在治療高血壓中的基礎(chǔ)用藥地位,氨氯地平 硝苯地平控釋片 非洛地平緩釋片 VALUE INSIGHT HOT(n=15245 4.2年) (n=63

44、21 3年) (n=18790 3.8年) ASCOT ACTION FEVER(n=19257 5.5年) (n=7665 5年) (n=9800 3.4年),,,,《歐洲心臟

45、病學(xué)會(huì)/歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESC/ESH）2007年高血壓防治指南》再次強(qiáng)調(diào)了CCB在高血壓治療中基礎(chǔ)用藥的地位，指南指出CCB療效顯著，無(wú)絕對(duì)禁忌，可與其他四類降壓藥聯(lián)合使用JNC7也將CCB列入一線降壓藥,苯磺酸氨氯地平片,分子長(zhǎng)效降壓、安全有效降壓同時(shí)減少心腦血管事件鈣拮抗劑（CCB)類降壓藥,適應(yīng)癥： 1、高血壓，可單獨(dú)使用本品治療也可與其他抗高血壓藥物合用 2、慢性穩(wěn)定性心絞痛及變異型心絞痛，可單獨(dú)使用本品

46、也可與其他抗心絞痛藥物合用。不良反應(yīng)：輕微的面目潮紅、水腫。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,1977年第一代含巰基的卡托普利問(wèn)世1980年含羧基的依那普利（第二代）以后又有含磷基的福辛普利（第三代）,高血壓合并糖尿病并發(fā)心功能不全合并腎臟損害，有蛋白尿,適應(yīng)癥,禁用,妊娠腎動(dòng)脈狹窄腎衰（肌酐＞265mol/L或3mg/dL）,,,,,,,,,ACEI作用機(jī)制示意圖,,AngI,(,無(wú)活性,10,肽,),,緩激肽,↑

47、,(,血管擴(kuò)張；抑,制細(xì)胞增生；,干咳；血管神,經(jīng)性水腫,,AngII,↓,(,有強(qiáng)血管收縮的,8,肽，使血管收,縮、細(xì)胞增生減,輕,),,滅活,,ACE,副作用,ACEI 緩激肽↑：,干咳（10-30%）高血鉀血管神經(jīng)性水腫（罕見(jiàn)、嚴(yán)重）,含巰基（SH） 可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)： (如卡托普利),皮疹、口腔潰瘍腎毒性（改用另一種ACEI即可消失）,,,,,,,,,,優(yōu) 點(diǎn),明顯減輕左室肥厚（與其

48、它降壓藥物比較，按BP↓計(jì)算>2倍）防治心衰（抑制RAS）保護(hù)腎臟，減少蛋白尿?qū)ρ瑹o(wú)明顯改變減少胰島素抵抗，對(duì)糖代謝耐量有益；對(duì)中樞神經(jīng)或植物神經(jīng)功能無(wú)不良影響不減低性功能,,,,,,,,92,緩激肽/NO無(wú)活性碎片,血管緊張素 I,血管緊張素 II,,,,,,,,,,,,AT1 受體血管收縮鈉潴留交感神經(jīng)激活促進(jìn)炎癥效應(yīng),AT2 受體血管舒張尿納增多組織再生抑制不適當(dāng)?shù)募?xì)胞生長(zhǎng),糜蛋白酶, t

49、PA, 組織蛋白 ‘血管緊張素 II 逃逸’,AT1受體阻止劑-ARB藥物作用機(jī)理(降壓作用）,ARB制劑,Aprovel ShanghaiDec. 5th,2003,93,美國(guó)高血壓指南（JNC-VII）：進(jìn)一步確立了AIIA類藥物的臨床地位,,JNC-VIIARB的地位確定：ARB是心衰/糖尿病/慢性腎病患者的“強(qiáng)制”適應(yīng)癥（一線藥物）,JNC-VIARB的地位：因缺乏ARB類藥物長(zhǎng)期心腎保護(hù)的證據(jù)，ARB

50、主要用于ACEI不能耐受的患者。,ARB研究進(jìn)展,日本JIKEI HEART研究顯示，ARB治療高血壓、冠心病、心衰患者3081例3 年，與非ARB組比較，血壓相似，但降低心血管事件39％ (p=0.0002)，其中68%為ARB+CCB聯(lián)合治療。ARB預(yù)防高血壓患者糖尿病的發(fā)生，對(duì)代謝無(wú)不良影響, 保護(hù)腎臟，咳嗽少。CCB＋ARB聯(lián)合降壓治療效果可能更佳，可進(jìn)一步降低心血管事件。替米沙坦是新型長(zhǎng)效ARB,95,Burnier,

51、 Brunner. Lancet 2000;355:637–645Brunner. J Hum Hypertens 2002;16 (Suppl 2):S13–S16,替米沙坦半衰期最長(zhǎng),,,96,JNC VI 推薦>50%>50%氯沙坦 50 mg35%51%替米沙坦 40 mg66% ~100%替米沙坦 80 mg92% ~100%,JNC VI. Arch Intern Med 1997;157

52、:2413–2446Stergiou et al. J Hypertens 2003;21:913–920Neutel. Blood Press 2001;10(suppl 4):27–32,,,,,,,替米沙坦-谷峰比值最高,97,替米沙坦腎臟排泄最小*,*Telmisartan is metabolized hepatically, and should be used with caution in patients wit

53、h mild-to-moderate hepatic impairment,Song, White. Formulary 2001;36:487–499,98,藥理學(xué)特點(diǎn),替米沙坦高選擇性與 AT1 結(jié)合并且非常牢固替米沙坦在所有ARB中半衰期最長(zhǎng)、分布容積最大替米沙坦在常規(guī)劑量下有 PPARg 作用。不同年齡和性別不需調(diào)整劑量替米沙坦經(jīng)肝臟代謝，腎功能不全患者不需調(diào)整劑量替米沙坦與常規(guī)藥物無(wú)相互作用,99,Neutel, S

54、mith. J Clin Hypertens 2003;5:58–63,降壓效果80mg替米沙坦與5mg氨氯地平降壓療效相似,(24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)),100,Neutel, Smith. J Clin Hypertens 2003;5:58–63,*,有效控制清晨血壓(06:00–12:00),101,,6:00,0:00,12:00,18:00,Muller et al. N Engl J Med 1985;313:1315–13

55、22Marler et al. Stroke 1989;20:473–476,,清晨是心血管事件的高發(fā)時(shí)間段,102,高降壓質(zhì)量,80mg替米沙坦的降壓療效和優(yōu)于氯沙坦50mg和纈沙坦80mg,和氨氯地平相似有效控制清晨血壓,避免清晨心血管事件替米沙坦在目前上市ARB類抗高血壓藥中谷/峰比值最高,103,* P<0.05 vs Placebo,*,Data on file, Boehringer Ingelheim GmbH

56、,替米沙坦耐受性類似安慰劑,不同類降壓藥是否有“降壓外作用”？,一些臨床研究表明：CCB可更有效預(yù)防腦卒中ACEI/ARB有利于減少尿蛋白、微量蛋白尿、糖尿病腎病、左室肥厚、改善心肌重構(gòu)、預(yù)防房顫、心衰的發(fā)生。,特殊高血壓患者的治療,老年人：歐美≧ 65 我國(guó)≧ 60歲老年高血壓,注意點(diǎn)：應(yīng)平穩(wěn)降壓，以免影響重要臟器的血供避免用對(duì)心肌收縮力和傳導(dǎo)有抑制的藥因有腎功能減退，劑量宜用常量的1/2-2/3避免使用對(duì)腎臟有損害的

57、藥,,,降壓過(guò)程平穩(wěn)——減少過(guò)快降壓帶來(lái)的副作用更高的安全性和耐受性——便于長(zhǎng)期服用沒(méi)有藥物相互作用——利于老年人多種用藥有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用——改善血管彈性降低脈壓循證證據(jù)充分——臨床應(yīng)用起來(lái)放心,老年人理想的降壓藥物,如何選擇高血壓藥品,1、知名品牌、大企業(yè)制造保證了產(chǎn)品的有效含量及安全性（上市企業(yè)、先進(jìn)工藝、大樣本人群使用的考驗(yàn)）；2、個(gè)體差異不容忽視，有了終端服務(wù)團(tuán)隊(duì)，任何個(gè)體反應(yīng)能及時(shí)反饋?zhàn)稍?、獲得客觀、負(fù)責(zé)任的答復(fù)

58、及處理；3、盡量選擇高性價(jià)比及附帶增值服務(wù)的企業(yè)產(chǎn)品。,聯(lián) 合 用 藥,高血壓合并冠心?。?+ +復(fù)方丹參片高血壓、高血脂： 替米沙坦 + +阿司匹林腸溶片 高血壓中風(fēng)： +

59、 +,祝身體健康、萬(wàn)事如意！,謝謝！Thank you!,CCB和利尿劑對(duì)ISH療效最好,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,,,,,,,ACEI,? 阻滯劑,鈣拮抗劑,利尿劑,-,-,-,,,,,,,NS,NS,,,,P<0.005,Am J Hypentens 2001,14:241,?SBPmmHg,合并有冠心病,高血壓病人常合并有冠心病降壓治療對(duì)冠心病病人肯定有益避免降壓過(guò)快

60、 心率?(激活RAS) 降壓藥首選β-B、ACEI/ARB β-B可減少AMI的死亡率?1/4 ACEI/ARB用于心衰/左室功能不良病人，心肌梗死或猝死危險(xiǎn)? 1/5,,,,,合并心力衰竭,高血壓 左室負(fù)荷? 左室肥厚 左室衰 肺循環(huán)壓力? 右室負(fù)荷? 全心衰竭舒張期左心衰：EF值正常，E/A比值?，ECG:LVH，

61、 無(wú)癥狀 體重?、低鹽、ACEI可逆轉(zhuǎn)LVH收縮期左心衰：EF值?，有心衰癥狀 利尿、ACEI/ARB、β-B（小??大）,,,,,,,,,,治療：,治療：,合并糖尿病,50%糖尿病合并高血壓糖尿病+高血壓 損害心血管系統(tǒng)2002年WHO已提出：“糖尿病是心血管病”積極降

62、壓治療比降糖治療獲益更大（?130/80mmHg）降壓藥物的選擇：首選ACEI、CCB或合用小劑量利尿劑、α-B，β-B有爭(zhēng)議（除非合并AMI，一般慎用）,,,,,,,合并腎功能不全,伴有腎臟損害/有蛋白尿(1g/24h尿)，Bp?125/75 mmHgACEI是保護(hù)腎臟最有效的藥物(使蛋白尿?，延緩腎臟病變)使用ACEI應(yīng)注意SCr ? 265umol/L(3mg/dl)ACEI 擴(kuò)出球小動(dòng)脈?擴(kuò)入球小動(dòng)脈

63、 腎小球?yàn)V過(guò) ? 30% (正常反應(yīng)) 可再用率? SCr? ?30% (異常反應(yīng)) 停用嚴(yán)重腎功能不全(SCr? 265umol/L)，禁用ACEI,,,,,,,,,腦血管病 急性期:(7-10天)，常伴有血壓升高，如血壓過(guò)高才預(yù)降壓降幅度不宜過(guò)大，至160/100mmH

64、g為宜 非急性期：有短暫性腦缺血發(fā)作/腦卒中史者應(yīng)降壓達(dá)標(biāo)治療，減少?gòu)?fù)發(fā)。,,妊娠高血壓：指妊娠20周后發(fā)生的高血壓妊娠血壓綜合征：除高血壓外還伴水腫及蛋白尿 應(yīng)認(rèn)真治療，預(yù)防發(fā)生子癇。但應(yīng)避免使用ACEI、ARB（可引起胎兒生長(zhǎng)遲緩、畸形），利尿劑慎用（減少血容量 胎兒缺氧）,肥 胖,體重指數(shù)（BMI ? 30） BMI=體重（kg）/身高?身高（m2

65、） 正常：20 ~ 25 超重：25 ~ 30肥胖患病率：上海13%，歐美33%Framingham研究60-70%的高血壓病人伴有肥胖血壓與體重，腰圍相關(guān)成正比上升肥胖、糖耐量異常和高胰島素血癥與胰島素抵抗有關(guān)，能降低降壓藥物療效減肥優(yōu)于用降壓藥，體重?1kg Bp平均?1mmHg高血壓病人若發(fā)現(xiàn)超重時(shí)應(yīng)及早：“運(yùn)動(dòng)、節(jié)食減肥是根本”。,,,,,,,呼吸睡眠暫停綜合癥

66、（OSA）,約30%高血壓病人高血壓病人常有肥胖、夜間睡眠障礙（鼾癥） 反復(fù)呼吸暫停 低氧血癥及高碳酸血癥 兒茶酚胺?及皮質(zhì)醇? 夜間Bp??治療,調(diào)整用藥時(shí)間：黃昏時(shí)服用中長(zhǎng)效降壓藥減肥： 10%即有效咽軟腭成型術(shù)（對(duì)鼻部/或咽扁桃體有堵塞者）持續(xù)競(jìng)爭(zhēng)正壓通氧治療（CPAP）,,,,,,,,鹽敏感性高血壓,常見(jiàn)于老年、糖尿病、腎衰及交感激活狀態(tài)的高血壓病人，約占高血壓病人群30-40%。當(dāng)常

67、規(guī)降壓藥療效不佳時(shí)?利尿劑（保鉀、排鈉）低鈉飲食一周后血壓明顯?,,,,繼發(fā)性高血壓,腎實(shí)質(zhì)性疾病腎血管性高血壓（腎動(dòng)脈粥樣斑塊、多發(fā)性大動(dòng)脈炎）嗜鉻細(xì)胞瘤鹽皮質(zhì)激素過(guò)多（原發(fā)性醛固酮增多癥，包括腎上腺球狀帶腺瘤及增生）糖皮質(zhì)激素過(guò)多（柯興氏綜合癥）主動(dòng)脈狹窄彌漫性系統(tǒng)硬化（如紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病等單純或混合型存在的結(jié)締組織?。?,,,,,圍手術(shù)期處理,術(shù)前將血壓控制在正常/略偏高（140~160/90~95mmHg）盡

68、量避免硬膜外/蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(可使小動(dòng)脈擴(kuò)張)尤其是老年人理想麻醉方式：復(fù)合麻醉/全麻加強(qiáng)血壓等監(jiān)測(cè)，最忌血壓大幅波動(dòng)如血壓急劇升高可選用艾司洛爾、硝酸甘油、硝普鈉 Esmolol為超短效β1-B，起效快(1-2')、作用短(10-20')。適用于高血壓及心動(dòng)過(guò)速。250~500ug/kg iv (1分鐘)，繼25~50ug/（kg.min） ivgtt,,,,,,,頑固性高血壓,定義：指高血壓