趙正平老年?duì)I養(yǎng)支持

1、老年胃腸腫瘤病人的 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持,,趙正平2015-12-07,引 言,我國(guó)已步入老齡化國(guó)家，隨著老齡化社會(huì)的加速，老年胃腸道腫瘤病人逐年增高?；诶夏瓴∪说纳硖攸c(diǎn)，多存在營(yíng)養(yǎng)不良，因此，圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持極為重要。,引 言,營(yíng)養(yǎng)支持救治了不少危重病人目前營(yíng)養(yǎng)支持臨床已廣泛應(yīng)用，但仍需進(jìn)一步普及、提高，而且需合理、規(guī)范老年胃腸道腫瘤病人病理生理的改變

2、對(duì)手術(shù)耐受力 ? 術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)后并發(fā)癥和死亡率 ? 老年病人營(yíng)養(yǎng)支持需深入研究,關(guān)于圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的證據(jù)與共識(shí),營(yíng)養(yǎng)不良影響外科患者的臨床結(jié)局；適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，患者可能受益；不當(dāng)?shù)哪c外營(yíng)養(yǎng)不能使外科患者受益，反而有可能增加并發(fā)癥，如感染率? ；醫(yī)療費(fèi)用? ；住院時(shí)間? ；不是所有患者都能從營(yíng)養(yǎng)支持中獲益，即便規(guī)范著亦然！老年患者營(yíng)養(yǎng)支持的效果不及普通患者。,典型病例介紹,病例1：

3、 男 93歲 ， 上腹部疼痛1月，胃鏡活檢證實(shí)為“胃體印戒細(xì)胞癌”。,,手術(shù)中見(jiàn)胃體小彎6×5cm包塊，浸及全層，行全胃切除、食道空腸“ρ”型吻合術(shù)；術(shù)后PN支持，第6天開(kāi)始經(jīng)鼻腸管EN，第10天進(jìn)食，恢復(fù)順利，近期隨訪效果良好。,病例2：女，87歲，因膿血便3個(gè)月經(jīng)腸鏡活檢診斷為直腸癌。全麻下行直腸癌根治前切除術(shù)（Dixon術(shù)）。 經(jīng)PN治療，5天后全流飲食，康復(fù)順利。,,WHO對(duì)老年人的兩條標(biāo)準(zhǔn)為：

4、 (1)發(fā)達(dá)國(guó)家： >65歲為老年人 (2)發(fā)展中國(guó)家：>60歲為老年人本研究以65歲以上老年胃腸道腫瘤病人研究對(duì)象?；仡櫺钥偨Y(jié)520例老年胃腸腫瘤病人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持 ，探討老年胃腸腫瘤病人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療效果 。,臨床資料,65歲以上老年胃腸腫瘤病人520例 男355例，女165例 年齡65~93歲（平均73.5歲） 胃腫瘤 306例

5、 直腸癌 152例 結(jié)腸癌 62例,,胃惡性腫瘤306例 進(jìn)展期胃癌 285例 早期胃癌 15例 胃間質(zhì)瘤 6例 全胃切除 106例 遠(yuǎn)端胃切除 122例 近端胃切除 46例 胃空腸吻合 18例

6、 剖腹探查術(shù) 14例,,直腸癌152例 Miles’ 76例 Dixon 68例 Hartmen 4例 乙狀結(jié)腸造口 4例結(jié)腸癌62例 右半結(jié)腸切除術(shù)18例 橫結(jié)腸切除術(shù) 8例 左半結(jié)腸切除術(shù) 9例 乙狀結(jié)腸切除術(shù) 24例 短路吻合術(shù) 3例,術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療,對(duì)能經(jīng)口進(jìn)食者鼓勵(lì)經(jīng)口進(jìn)食對(duì)營(yíng)

7、養(yǎng)較差者同時(shí)給予部分PN支持糾正水電解質(zhì)平衡及低蛋白血癥多數(shù)病人均給予極化液治療，以增加心臟儲(chǔ)備功能。,術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療,胃手術(shù)后306例中:68例單純PN支持145例早期給予EN治療（鼻腸管120例、空腸營(yíng)養(yǎng)造口25例）結(jié)直腸手術(shù)后214例均給予常規(guī)的PN+EN支持,營(yíng)養(yǎng)支持方法,PN常規(guī)給予低熱量（18-20Kcal/Kg/d）支持經(jīng)外周靜脈或中心靜脈輸注“全合一” EN以能全力、能全素、安素、瑞素、瑞高、瑞能

8、等從低濃度小劑量開(kāi)始，逐漸增加、勻速給予,統(tǒng)計(jì)指標(biāo),術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率手術(shù)前后血漿蛋白的變化術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率平均住院時(shí)間,結(jié) 果,手術(shù)后蛋白變化降低10%以內(nèi) 胃手術(shù)30%；結(jié)直腸癌 13%降低10%以上 胃手術(shù)24%；結(jié)直腸癌 10%術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間胃手術(shù)后：平均4.5天（最長(zhǎng)10天，最短3天） 5例胃癱保守治療恢復(fù) 結(jié)直腸手術(shù)后：平均4天（最長(zhǎng)8天，最短3天）,

9、,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率65例，占12.5%。胃手術(shù)： 38例（58%）；結(jié)直腸手術(shù)：27例（42%） 其中肺部30例，死亡6例，切口裂開(kāi)8例， 吻合口漏5例，其他17例平均住院時(shí)間16天（8~49天）,討 論,老年胃腸道腫瘤患者由于自身器官功能衰退及消化道受累，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝人減少，消耗增加，加之腫瘤負(fù)荷及腫瘤本身造成的代謝紊亂，往往更容易且更早出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。研究顯示，近85％的老年胃腸道腫瘤病人在其病情

10、發(fā)展過(guò)程中會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良,(Stratton, R.J,et al 2003. Disease-Related Malnutrition: An Evidence-Based Approach to Treatment.CABI Publishing, Wallingford.)。,營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)指南定義6個(gè)月內(nèi)無(wú)意增重或者減重超過(guò)原有體重的10%1個(gè)月內(nèi)減重超過(guò)5%為營(yíng)養(yǎng)不良老年住院患者營(yíng)養(yǎng)不良占40-5

11、0%,本組營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),患病后體重減輕約10%有低蛋白血癥、重度貧血本組術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率胃腫瘤 58%結(jié)直腸癌 36%,老年患者的臨床特點(diǎn),老年病人比例增大，高齡增多胃腸腫瘤需手術(shù)治療常伴多種疾病，各臟器儲(chǔ)備功能不足對(duì)創(chuàng)傷、應(yīng)激、內(nèi)環(huán)境變化的耐受性降低而醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，手術(shù)適應(yīng)癥放寬,老年胃腸腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)代謝的特點(diǎn),老年人各臟器各系統(tǒng)功能下降心臟萎縮，血管硬化，瓣膜變硬，管腔狹窄，順應(yīng)性降低肺活量降

12、低，解剖死腔增加消化酶減少，胃腸蠕動(dòng)差腎血流量減少，濃縮功能降低免疫功能降低,老年胃腸道腫瘤患者手術(shù)的并發(fā)癥,老年胃腸道腫瘤患者手術(shù)并發(fā)癥高 肺部并發(fā)癥：肺部感染、哮喘等引起的呼吸功能衰竭。營(yíng)養(yǎng)不良：低蛋白，吻合口漏，切口愈合不良電解質(zhì)紊亂。高血壓病：合并高血壓病及相關(guān)的并發(fā)癥。糖尿?。汉喜⑻悄虿〖跋嚓P(guān)的并發(fā)癥。 本組肺部并發(fā)癥占46％，高齡是呼吸衰竭的獨(dú)立因素，而高齡患者呼衰的病死率高達(dá)50％,(Rosella ,et

13、 al.Multifactor risk index for predicting postoperative respiratory failure in men after major no cardiac Surgery[J].Ann Surg,2000;232:242-253．)。,老年人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的目的,是逆轉(zhuǎn)營(yíng)養(yǎng)不良，減少惡病質(zhì)糾正負(fù)氮平衡改善代謝紊亂，使之能夠適應(yīng)手術(shù)的創(chuàng)傷，順利度過(guò)圍手術(shù)期。,老年患者能量和營(yíng)養(yǎng)

14、素需求,總熱量較正常中青年人少20-30%， 18-25kca/kg.d蛋白的吸收和利用率降低，0.8-1.2g/kg.d脂肪占所需熱量30-40%，少于青年人糖耐量降低，占50-60%維生素和礦物質(zhì)的補(bǔ)充纖維素和果膠的補(bǔ)充,術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持,應(yīng)及早進(jìn)行，以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，輔以腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況較差病人，術(shù)前一般給7~10d的腸外營(yíng)養(yǎng)支持估計(jì)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)者，選擇中心靜脈通路糾正營(yíng)養(yǎng)狀況的同時(shí)，要對(duì)各重要臟

15、器功能作全面評(píng)估及支持,術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持原則,PN-→PN+EN-→ EN術(shù)后早期多以PN為主，以提供足夠的熱量和營(yíng)養(yǎng)素不宜過(guò)早EN，一般在3~4天后開(kāi)始EN須循序漸進(jìn)，濃度由低到高，先給普通鹽水或糖鹽水250ml~500ml，次日給予EN制劑250ml ，鹽水250ml，逐日增加至全量EN停止PN,腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持是必要的,營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)？糖促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng) 、增加感染的危險(xiǎn) 脂肪乳劑降低機(jī)體免疫力蛋白質(zhì)促進(jìn)腫瘤