腦出血營(yíng)養(yǎng)支持

1、康全力病例分享,北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院ICU黃洪兵,,,基本情況,患者男性，34歲，主因“意識(shí)障礙5小時(shí)”于2015年6月18日入院。,發(fā)病時(shí)情況,患者于5小時(shí)前突發(fā)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，言語(yǔ)含糊不清,出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡色液體,非噴射狀，伴右側(cè)肢體活動(dòng)不利，無(wú)肢體抽搐，無(wú)二便失禁.,輔助檢查：,頭顱CT：左側(cè)顳葉腦出血，量約80ml，中線右移；右側(cè)腔隙性腦梗塞,4,,,5,,,6,既往史,1、高血壓病數(shù)年，血壓最高20

2、0/110mmHg不規(guī)律服藥，未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血壓。2、無(wú)業(yè)人員，飲酒20年，每周3-5次飲酒，每次2-3兩酒，時(shí)有大量飲酒。吸煙史15年余，平均20支/日，未戒。,查體：,T：36.7℃ HR:87次/分 RR:20次/分 BP:180/110mmHg， 嗜睡，球結(jié)膜水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4mm，對(duì)光反射遲鈍；雙肺呼吸音粗，未聞及濕羅音，心臟查體未見(jiàn)明顯異常。腹部平軟，查體未見(jiàn)明顯異常。四肢肌力查體欠合作，右側(cè)肌張力減弱，右側(cè)病理征

3、陽(yáng)性，左側(cè)肌張力適中。,8,初步診斷：,1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血 2.高血壓病3級(jí) 極高危 3.右側(cè)腔隙性腦梗塞 4.吸入性肺炎? 5.應(yīng)激性上消化道潰瘍,9,治療情況,完善檢查,急診全麻下行左額顳開(kāi)顱顱內(nèi)血腫清除術(shù),術(shù)后送ICU .,10,治療情況,第1日（6-19）●甘露醇聯(lián)合呋塞米脫水降顱壓、止血、醒腦開(kāi)竅等●抗炎、抑酸、云南白藥胃管入等局部止血治療?！裱獕?00/110mmHg ,持續(xù)泵烏拉地爾聯(lián)合硝普鈉降壓，維持

4、電解質(zhì)平衡，持續(xù)泵入胰島素控制血糖。,第1日,CK 245U/L GLU 7.80mmol/L CREA 105umol/L UA 347umol/L TCH 4.55mmol/L HDL-C 1.14mmol/L LDL-C 2.36mmol/L K 3.70mmol/L Na 143.0mmol/L CL 103.0mmol/L TP 63.10g/L

5、 ALB 42.50g/L WBC 14.2×109/L NEUT% 84.60% PLT 163×109/L,12,營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表顯示： BMI 24.4 3分患者有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，短期內(nèi)不能進(jìn)食，需營(yíng)養(yǎng)支持治療,營(yíng)養(yǎng)治療,患者入院胃液OB+,存在應(yīng)激性上消化道潰瘍出血，在局部止血，抑酸治療?；颊叩?日，發(fā)熱，腸鳴音3-4次/分，無(wú)腹脹，血壓不穩(wěn)，

6、考慮 AGIⅠ級(jí)（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)),10%gs1500ml 靜點(diǎn)，鼻飼常溫開(kāi)水800ml 。,,,15,營(yíng)養(yǎng)治療,第2日（6-20） 發(fā)熱，血壓高，持續(xù)泵入藥物降壓，并藥物胃管入降壓，患者腸鳴音2-3次/分，無(wú)腹脹，胃液OB+，給予5% GS500ml胃管入，未發(fā)生胃潴留。靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。予開(kāi)塞露通便，效果不佳?；颊咴陝?dòng)劇烈，泵入咪酚合劑和冬眠,16,,第3日（6-21），患者發(fā)熱、躁動(dòng)好轉(zhuǎn)，意識(shí)不清，甘露醇調(diào)整25

7、0ml q6h， 患者前3天無(wú)大便，予 大黃泡水,50ml tid 胃管入予米湯400ml ,分4次鼻飼。同時(shí)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持?；颊吣c鳴音2-4次/分加胃腸動(dòng)力藥物,17,營(yíng)養(yǎng)支持,第4日（6-22） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TPF-DM）1000ML , 20ml /H開(kāi)始泵入， 增加到75ml /H , 每2小時(shí)回抽胃液， 觀察有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹，胰島素泵入控制血糖。 繼續(xù)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,18,營(yíng)養(yǎng)支持,第4日（6-22） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（

8、TPF-DM）1000ML , 20ml /H開(kāi)始泵入， 增加到75ml /H , 每2小時(shí)回抽胃液， 觀察有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹，胰島素泵入控制血糖。 繼續(xù)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,19,化驗(yàn),第4日（06-22 ） WBC 17.7×109/L NEUT% 85.20 HGB159個(gè)/L GLU 8.50mmol/L TBIL 59.00umol/L ALT 62U/L AST 9

9、4U/L CK 874.00U/L BUN 16.60mmol/L CREA 199.00 umol/L K 4.40mmol/L NA 143.00mmol/L TP 69.00g/L ALB 44.00g/L 胃液OB-,20,,,21,營(yíng)養(yǎng)治療,第5日 （6-23）患者繼續(xù)DM1000ML, 但出現(xiàn)腹瀉，便次數(shù)5次，輕度腹脹，腸鳴音3-5次/分便常規(guī)：OB- , 鏡檢陰性，便

10、球桿比例均為正常。 腹部超聲：腹腔脹氣，脂肪肝。,22,治療,第5日 (6-23)葡萄糖（急診） GLU 9.80mmol/L 鈉（急診） NA 150.00mmol/L 尿素氮（急） BUN 22.90mmol/L 肌酐（急） CREA 271.00umol/L 出現(xiàn)尿少， 予甘露醇減量250 q8h , 保持入量5000ml , 加夫塞米和甘油果糖脫水。,23,治療,存在喂養(yǎng)不耐受？（嘗試腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑72小時(shí)未達(dá)到

11、20kcal/kg BW/day目標(biāo)）， 有腹瀉, 腹脹。與持續(xù)鎮(zhèn)靜，胃腸動(dòng)力減弱有關(guān)？考慮腎功能損害？甘露醇引起？,24,治療,第6日（6-24） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減速 40ml/H , 鎮(zhèn)靜藥物減量， 加蒙脫石散。 血壓維持穩(wěn)定，補(bǔ)液和靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、利尿，保持尿量3000ml, BUN 34.40mmol/L CREA 405.00umol/L GLU 10.20mmol/L NA 150.00mmol/L 大便

12、3次/日，稀便。,25,治療,第7日（6-25） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減速 40ml/H , 鎮(zhèn)靜藥減量， 加蒙脫石散，血壓穩(wěn)定，補(bǔ)液和靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、利尿尿量3000ml, BUN 34.40mmol/L CREA 471.00umol/L GLU 10.20mmol/L NA 150.00mmol/L 甘露醇停，用甘油果糖脫水， 夜間鎮(zhèn)靜藥物停用，其躁動(dòng)，但能按囑握手（左側(cè)肢體）。,26,治療,第8日（6-26）

13、 患者 拔除氣管插管，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 75-100ml/H , 患者血壓維持穩(wěn)定，補(bǔ)液和利尿。尿量3500ml, BUN 39.60mmol/L CREA 374.00umol/L URIC 752.00umol/L LDH 598U/L NA 151.00mmol/L,27,28,,治療,第9日后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利，每日2000ml, 腎功能逐漸好轉(zhuǎn)，高鈉血癥等好轉(zhuǎn)，尿量穩(wěn)定。患者大便每日1-2次，正常黃便，便常規(guī)及便球桿