質(zhì)控管理知識培訓(xùn)

1、醫(yī)療質(zhì)控管理知識培訓(xùn),西安市第五醫(yī)院陜西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院質(zhì)控科 2014年5月,質(zhì)控管理知識培訓(xùn),2014年一季度歸檔病案檢查情況科室醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控小組質(zhì)控醫(yī)師、護士職責(zé)環(huán)節(jié)質(zhì)控質(zhì)控記錄本書寫要求網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控,一、2014年一季度病案檢查情況,（一）全院歸檔病案 份，質(zhì)控病案 份，質(zhì)控率 %. 1、輸血病歷 份，存在的主要問題：2、死亡病例 份，存在的主要問題：3、手術(shù)病例 份，存在的主要問

2、題：4、出院5個工作日歸檔率 %。,二、科室醫(yī)療質(zhì)控,1.質(zhì)控小組組成：組長：科主任，為本科室質(zhì)量與安全第一責(zé)任人。 成員：科室副主任 護士長 高年資主治醫(yī)師 高年資主管護師 注：每科室質(zhì)控小組成員為4～5人，分工明確,2、質(zhì)控小組工作職責(zé),⑴負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療與安全管理工作，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行實時監(jiān)控和經(jīng)常性檢查。每份終末病歷由科主任/質(zhì)控員負(fù)責(zé)質(zhì)控達(dá)標(biāo)。 ⑵科室質(zhì)控小

3、組，每周至少組織一次質(zhì)量檢查，重點檢查科室醫(yī)療質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院核心制度、各級人員崗位職責(zé)的落實情況。根據(jù)檢查情況與科室二次績效掛鉤，促進科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。,質(zhì)控小組工作職責(zé),（3）每月定期分析科室質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，如“平均住院日”、“藥占比”、“中西醫(yī)結(jié)合治療率”、“病歷甲級率、丙級率”、“病歷歸檔率”等，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平，對未達(dá)標(biāo)的項目，分析其原因，提出改進措施(在質(zhì)控本

4、上體現(xiàn))。 （4）路徑實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，于每月5日前上報質(zhì)控科。 （5)科室質(zhì)控月報表匯總后于每月3號前報統(tǒng)計室。,質(zhì)控小組工作職責(zé),（6)以國家中管局“常見病中醫(yī)診療方案”為基礎(chǔ)，結(jié)合本專業(yè)、本科室特點及發(fā)展規(guī)劃，制定本科室至少三個優(yōu)勢病種的中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)，突出中醫(yī)特色，并熟悉掌握、靈活運用到臨床工作中、每年進行優(yōu)化和完善。嚴(yán)格按照《診療常規(guī)》、《技術(shù)操作規(guī)范》進行診療活動。,質(zhì)控小組工作職責(zé),（7）

5、嚴(yán)格按照“住院病歷質(zhì)量評價用表”及2010年衛(wèi)計委《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、及《國家中醫(yī)藥管理三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審細(xì)則》的要求認(rèn)真檢查每一份出院病歷（包括住院證）。病歷出科前由科主任在“病歷質(zhì)量評價用表”上評分并簽字。病案首頁“質(zhì)控醫(yī)師”、“質(zhì)控護士”“主治醫(yī)師”、“副主任醫(yī)師”、“科主任”欄由相關(guān)人員檢查質(zhì)控后簽字確認(rèn)。認(rèn)真填寫“病歷質(zhì)控表”、“病歷質(zhì)控月小結(jié)表”，對本科病歷上月存在的問題，醫(yī)療指標(biāo)未達(dá)標(biāo)的原因進行分析，提出整改措施

6、。,質(zhì)控小組工作職責(zé),（8）參加醫(yī)院質(zhì)控會議，收集并反映與本科室有關(guān)的醫(yī)護質(zhì)量問題，提出整改措施。 (9）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術(shù)項目等制定有針對性的防范、處理措施，經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)。,3、質(zhì)控醫(yī)師護士職責(zé),（1）在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

7、 (2）協(xié)助科主任做好本科室醫(yī)療、護理質(zhì)控工作，做好各項相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和指標(biāo)的收集、匯總、分析工作。 (3)協(xié)助科主任做好科室對質(zhì)量與安全檢查情況反饋的整理、評價、分析和整改記錄工作。,質(zhì)控員職責(zé),(4）協(xié)助科主任做好上級衛(wèi)生行政部門醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查的迎接準(zhǔn)備、配合實施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。（5）參與醫(yī)院質(zhì)控科的相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查工作，及時將科室管理或診療活動中存在問題、對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意見或建議反饋給質(zhì)控科。

8、,4、臨床路徑個案管理員職責(zé),⑴負(fù)責(zé)實施小組與質(zhì)控科的日常聯(lián)絡(luò)； ⑵牽頭臨床路徑文本的起草工作； ⑶指導(dǎo)路徑診療項目的實施及經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通； ⑷據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。,,電子病歷或機打病歷寫滿一頁后，必須及時打印出來歸入病歷夾中，便以上級醫(yī)師及時查房審閱。術(shù)前病歷無論是否滿頁，均應(yīng)打印出來便于手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師查閱。,5、環(huán)節(jié)質(zhì)控-科

9、室質(zhì)控重點監(jiān)測內(nèi)容,⑴同病因兩周與一個月內(nèi)再住院、費用超過3萬元⑵疑難危重患者；⑶內(nèi)外科住院超過30天；其他科超過20天的；⑷術(shù)后非預(yù)期再次手術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥；⑸6種質(zhì)量管理的單病。網(wǎng)報的單病種,6、科室質(zhì)控重點監(jiān)測內(nèi)容,⑹危急值的登記、處置⑺特定患者多種形式定期隨訪：定期隨訪制度、隨訪記錄、隨訪有效性的總結(jié)分析⑻臨床輸血過程管理。⑼手術(shù)部位、導(dǎo)管等主要部位感染的預(yù)防控制措施：⑽科室根據(jù)實際情況確定的其他質(zhì)量監(jiān)測項目,電

10、子病歷書寫基本要求,一、概念：電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。 使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。,電子病歷書寫基本要求,二、電子病歷錄入的原則1.電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則。2.病歷紙張規(guī)格：紙張尺寸：A4紙，寬度：21cm

11、，長度：29.7 cm。3.頁面設(shè)置：頁邊距：上5cm，下2.0cm，左：2 cm，右2 cm，裝訂線：2 .5cm（頂端裝訂）。4.醫(yī)院名稱宋體三號；“入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、出院記錄、死亡記錄、24小時出入院記錄、24小時死亡記錄”均宋體小三號字加粗;,電子病歷書寫基本要求,5.主訴、現(xiàn)病史、既往史、月經(jīng)及婚育史、家族史、望聞切診、體格檢查、?？撇轶w、初步診斷、入院診斷、修正診斷五號宋體加粗，其余用宋體五號字（含頁眉）

12、；6.入院記錄頁碼連貫；首次病程記錄頁碼連貫；日常病程記錄頁碼連貫；出院記錄頁碼連貫。7.字符數(shù)與行數(shù)：使用默認(rèn)字符數(shù)，正文每頁40行，滿行45個字。行距：1.5倍行距。,電子病歷書寫基本要求,三、文字要求： 電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 四、文檔要求：病歷資料原則上要求使用文本文檔。?？撇轶w、輔助檢查及其他特殊需要可

13、根據(jù)情況使用表格。,電子病歷書寫基本要求,五、記錄時間要求：記錄日期和時間由電子病歷系統(tǒng)按年、月、日設(shè)定并自動生成，使用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，記錄時間采用24小時制。年份設(shè)定4位數(shù)，月、日各設(shè)定為2位數(shù)，時間設(shè)定4位數(shù)，時、分各設(shè)定為2位數(shù)。記錄格式為“-年-月-日-時-分”。如：2014-4-21 16:30（24小時制）,電子病歷書寫基本要求,六、時限要求：　1.錄入時限：電子病歷錄入須嚴(yán)格按照時限要求及時完成（入院記錄24小時內(nèi)、首

14、程8小時內(nèi)等）。　2.打印時限：電子病歷寫滿一頁后，必須及時打印出來歸入病歷夾內(nèi)，便與上級醫(yī)師查房審閱；手術(shù)病歷無論是否滿頁，均應(yīng)打印出來便于手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師查閱。不能于患者出院時才打印。,電子病歷書寫基本要求,七、簽名要求：電子病歷中凡需中、高級職稱醫(yī)師親筆簽名處（如病歷首頁、上級醫(yī)師查房記錄、手術(shù)記錄等）須同時錄入經(jīng)治醫(yī)師和相應(yīng)的上級醫(yī)師姓名。待病歷打印后，再由經(jīng)治醫(yī)師和相應(yīng)的上級醫(yī)師用藍(lán)黑墨水筆在電子簽名后親筆簽署可辨認(rèn)的全名

15、，以起法律效應(yīng)。簽名格式：上級醫(yī)師姓名（手簽）／經(jīng)治醫(yī)師姓名（手簽）。手簽名應(yīng)在電子簽名后。,,手術(shù)記錄/操作記錄必須有術(shù)者/操作者簽名電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能?？烧{(diào)用專科的電子病歷模版，同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復(fù)制,病歷書寫的修改,病歷書寫著對病歷進行修改，在錯誤的記錄上劃雙橫線，保持記錄清晰可辯，不得采用刮、涂、擦、粘等方法掩蓋或去除原有的字跡，須在修改處簽名，并注明修改日期。

16、,病歷書寫的修改,上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師的病歷記錄時，用紅筆在錯誤的記錄上劃雙橫線，將正確的或補充的記錄就近寫在原錯誤或遺漏的記錄旁，修改完后簽全名并注明修改日期。同一頁上修超過三處者，須重新書寫或打印此頁。,入院記錄（24小時內(nèi)完成）,（一）主訴：主要癥狀加時間（少于20字）?？蓪?dǎo)出第一診斷。（二）現(xiàn)病史：與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄家族史：記錄父母情況，死亡原因等（未記錄父母情況

17、扣0.5分）。,入院記錄（24小時內(nèi)完成）,,電子病歷書寫的時限要求,一、門（急）診病歷書寫的時限要求　　　門（急）診病歷：應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。,二、住院病歷書寫的時限要求,（一）首次病程記錄：由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師于患者入院8小時內(nèi)完成。（二）入院記錄.再次或多次入院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄：應(yīng)

18、當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完。,,（三）病程記錄：病危患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少記錄一次，記錄時間應(yīng)具體到分鐘；病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（四）上級醫(yī)師首次查房記錄：病?；颊呷朐寒?dāng)天，病重患者入院次日須有上級醫(yī)師指示意見，一般患者中級職稱首次查房記錄應(yīng)于48小時內(nèi)完成，高級職稱首次查房記錄應(yīng)于一周之內(nèi)完成。,,（五）上級醫(yī)師日常查房記錄：一般患者中級職稱查房一周記錄二

19、次，高級職稱查房每周至少記錄一次。 （六）手術(shù)記錄：應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。（七）術(shù)后首次病程記錄：應(yīng)在患者術(shù)后即時完成。并應(yīng)連續(xù)記錄3天病程記錄（手術(shù)當(dāng)天不算）。,,（八）搶救記錄：可以在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，應(yīng)加以注明。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（九）轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。（十）轉(zhuǎn)入記錄：由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。,,（十一）階段小結(jié)：應(yīng)每月總結(jié)一次。（十二）出院記錄：應(yīng)

20、在患者出院后24小時內(nèi)完成。（十三）死亡記錄：應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。（十四）死亡病歷討論記錄：應(yīng)在患者死亡一周之內(nèi)完成。（十五）要求限時完成的記錄，一般記錄時間具體到時，特殊危及情況和跨天記錄時間具體到分鐘。,,患者入院不足24小時出院的，可以錄入24小時內(nèi)入出院記錄。記錄時間應(yīng)具體到小時，可以接在病程記錄后面書寫，不必另用單頁。如已完成了入院記錄，按照住院病人出院對待。,,患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入

21、院死亡記錄。記錄時間應(yīng)具體到分，可以接在病程記錄后面書寫，不必另用單頁。如已完成了入院記錄，可在病程記錄后面記錄診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過），其后接死亡記錄。,搶救記錄,1、記錄的搶救時間應(yīng)具體到分鐘。2、搶救記錄應(yīng)顯示有2名以上人員參加現(xiàn)場搶救。包括醫(yī)生和護士。3、要按照時間順序準(zhǔn)確記錄（須寫明幾點幾分）患者病情和生命體征變化情況，如意識、血壓、呼吸、脈搏、瞳孔、心電圖等，不能籠統(tǒng)寫“血壓逐漸下降”、“心率逐漸減慢”。,,4、搶救措施及經(jīng)

22、過須寫明給藥時間、名稱、濃度和劑量。勿用“反復(fù)使用呼吸興奮劑”、“心三聯(lián)，呼二聯(lián)”等不明確的用語。。5、記錄能反映出病人呼吸、心跳停止后，至少應(yīng)繼續(xù)搶救30分鐘。6、記錄的死亡時間一般指停止搶救時間，應(yīng)具體到分鐘。醫(yī)師記錄的死亡時間應(yīng)與醫(yī)囑記錄的死亡時間一致。,,關(guān)于術(shù)前小結(jié)：以下情況可以不單獨書寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前的病程記錄要能反映術(shù)前小結(jié)包含的主要內(nèi)容。除此之外的手術(shù)均須寫術(shù)前小結(jié)。1、患者入院6小時之內(nèi)實施的手術(shù)。2、患者住

23、院期間病情突然變化，為搶救生命而實施的緊急手術(shù)。,術(shù)后病程記錄,1．手術(shù)后須連記三天病程記錄（手術(shù)當(dāng)日記錄不包括在內(nèi)，手術(shù)次日算為第一天）。2．術(shù)后三天之內(nèi)應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查看病人的記錄。3．禁食及危重病人應(yīng)記錄出入量、計算熱卡和具體的營養(yǎng)計劃。4．放置引流管者須每天記錄引流量和性質(zhì)。放置導(dǎo)尿管者須每天記錄尿量、顏色、有無絮狀物及拔管日期。,術(shù)后病程記錄,5．記錄患者手術(shù)后病情恢復(fù)、變化情況、換藥所見。6．是否拆線、拆線日期及

24、拆線后切口愈合情況。7．記錄病理報告結(jié)果等。,,,病歷書寫基本規(guī)范,一、病歷書寫一般要求：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。住院病歷用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。時間記錄要求：年、月、日、時、分（一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字)，如：2014-4-21 16:30（24小時制）,,,病歷書寫基本規(guī)范,電子病歷或機打病歷寫滿一頁后，必須及時打印出來歸入病歷夾內(nèi)，便與上級醫(yī)師查房審閱；手術(shù)病歷無論是否滿頁，均應(yīng)打印出來便于手術(shù)

25、醫(yī)師或麻醉醫(yī)師查閱。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能?？烧{(diào)用專科的電子病歷模版，同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復(fù)制,病歷書寫基本規(guī)范,入院記錄、首次病程記錄-實習(xí)生不可書寫（新進修醫(yī)師先書寫完整入院記錄-考核合格后-入院記錄、首次病程記錄）急診、危重就診患者病歷，主管醫(yī)師未在場時由值班醫(yī)師書寫并于搶救后立即完成。,病歷書寫者的簽名,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)親筆簽署可辨認(rèn)的全名。,電子病歷,,中醫(yī)電子病歷基

26、本要求,中醫(yī)電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。 　中醫(yī)電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，中醫(yī)術(shù)語的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時間應(yīng)當(dāng)采用24小時制。,,電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復(fù)制。,,⑵、病歷紙張

27、規(guī)格：紙張尺寸：A4紙，寬度：21cm，長度：29.7 cm?！、?、醫(yī)院名稱宋體三號；“入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、出院記錄、死亡記錄、24小時出入院記錄、24小時死亡記錄”均宋體小三號字加粗;,,,電子病歷,2、文字要求： 電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 　3、文檔要求：病歷資料原則上要求使用文本文檔。?？撇轶w、輔助檢

28、查及其他特殊需要可根據(jù)情況使用表格（邊框需要隱藏）。,電子病歷,4、記錄時間要求：記錄日期和時間由電子病歷系統(tǒng)按年、月、日設(shè)定并自動生成，使用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，記錄時間采用24小時制。年份設(shè)定4位數(shù)，月、日各設(shè)定為2位數(shù)，時間設(shè)定4位數(shù)，時、分各設(shè)定為2位數(shù)。記錄格式為“-年-月-日 時：分”。,電子病歷,5、時限要求： ⑴、錄入時限：電子病歷錄入須嚴(yán)格按照時限要求及時完成。 ⑵、打印時限：病歷必須及時打印出來歸入病歷夾內(nèi)，便于上級

29、醫(yī)師審閱、簽名，不能于患者出院時才打印。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。6、簽名要求：電子病歷中凡需中、高級職稱醫(yī)師親筆簽名處（如病歷首頁、中高級職稱醫(yī)師查房記錄、手術(shù)記錄等）須同時錄入經(jīng)治醫(yī)師和相應(yīng)的上級醫(yī)師姓名。待病歷打印后，再由經(jīng)治醫(yī)師和相應(yīng)的上級醫(yī)師用藍(lán)黑墨水筆在計算機打印的姓名右側(cè)親筆簽署可辨認(rèn)的全名，以起法律效應(yīng)。簽名格式：上級醫(yī)師姓名（手簽）／經(jīng)治醫(yī)師姓名（手簽）。,病歷書寫基本要求,文字工整，字跡清晰、表述準(zhǔn)確

30、，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,病歷書寫基本要求,按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。,病歷書寫基本要求,上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)

31、注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。,病歷書寫基本要求,按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如檢檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或

32、近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人是指院長或主管院長；授權(quán)負(fù)責(zé)人一般指醫(yī)務(wù)科長或總值班。,病歷書寫基本要求,因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的、應(yīng)當(dāng)將 有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患 者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。,⑵、病歷質(zhì)控總體目標(biāo),嚴(yán)格執(zhí)行病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對運行

33、病歷及歸檔病歷的甲級率≥90%，乙級率控制在10%以內(nèi)，丙級病歷控制在零，對21種單項否決為丙級的病歷控制為零。,⑶病歷書寫的時限性-書寫責(zé)任人(經(jīng)治醫(yī)師),①手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成。 ②首次病程記錄在8小時內(nèi)完成。 ③主治醫(yī)師首次查房記錄48小時內(nèi)完成。  ④搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補己。  ⑤術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。  ⑥

34、死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。  ⑦入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內(nèi)完成。,⑷、病程記錄、上級醫(yī)師查房間隔時間,①對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘； ②對病重患者，至少2天記錄一次； ③對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少3天記錄一次； ④新病人入院48小時，術(shù)前、術(shù)后24小時至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄；&

35、#160; ⑤主治醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定；  ⑥高級職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。,⑸病歷書寫的完整性,①病歷中各種記錄單或輔助檢查報告單的完整；②各類醫(yī)師的簽字齊全； ③病人各種同意書的簽字； ④各種檢查、治療在病歷中都應(yīng)進行記載；,⑹法律法規(guī)規(guī)定的要求,①、拒絕出現(xiàn)不合法的修改記錄      ②、嚴(yán)禁醫(yī)

36、師代簽字。,衛(wèi)計委醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）,住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄（術(shù)后病程記錄）、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險評估表、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢

37、查資料、耐藥菌表、各種評估表、路徑表單。,,病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄（術(shù)后病程記錄）、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險評估表、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書（包括各種知情同意書）、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查

38、資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄、耐藥菌表、各種評估表、路徑表單。,病歷的封存與啟封,第二十四條　依法需要封存病歷時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件?！　♂t(yī)療機構(gòu)申請封存病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)療機構(gòu)可以在公證機構(gòu)公證的情況下，對病歷進行確認(rèn)，由公證機構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。,封存

39、與啟封,第二十五條 醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。第二十六條 封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用?！　“凑铡恫v書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。第二十七條　開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實施。,8、臨床科室質(zhì)控記錄,隨時記錄質(zhì)控檢查的內(nèi)容運行病歷質(zhì)控檢查要求 質(zhì)控員每周檢查每位一線醫(yī)生病歷

40、不少于2份。 必查病歷有 1、兩周或一個月內(nèi)再住院。 2、住院超過30天/20天、 3、非計劃再次手術(shù)。 4、手術(shù)后并發(fā)癥、 4、6種單病種過程質(zhì)量管理的。 5、輸血 檢查時間：第*周*月*日 住院號:******（2周再入院或如心梗單病種），存在XXXXX問題。 住院號:******存在XXXXX問題。,9、臨床科室質(zhì)控會,月質(zhì)控小組評析

41、 科室每月召開一次質(zhì)量評析會， 對質(zhì)量與安全做回顧性分析，并提出持續(xù)改進措施，列出下月質(zhì)控工作的重點。在記錄中要體現(xiàn)出持續(xù)改進的過程。即：體現(xiàn)出存在的問題、針對問題提出的整改措施、整改后達(dá)到的結(jié)果 .,臨床科室質(zhì)控會,例：參加人：最少有科室質(zhì)控小組 內(nèi) 容（建議） 1.指標(biāo)①醫(yī)療指標(biāo) 病人及手術(shù)數(shù)、住院日、甲級病例率。②住院超30天、非計劃再手術(shù)、2周與30天再次入院、代表專業(yè)水平的病例數(shù)/病歷號;

42、③進入臨床路徑例數(shù);④6種單病種質(zhì)量管理例數(shù)、上報。 2、科室、各部門檢查/反饋的主要問題。（合理用藥、血；圍手術(shù)期；手術(shù)并發(fā)癥；院感；急危重；缺陷、滿意度、危急值）,臨床科室質(zhì)控會,3. 回顧性分析討論。如科室質(zhì)量與安全管理要點的成績、亮點，存在的共性問題，典型病例的經(jīng)驗與不足，等等事宜。4、改進措施及下月質(zhì)控工作重點（針對性的）。5、科室其他質(zhì)量與安全事宜。,10、醫(yī)技科室質(zhì)控,日常質(zhì)控檢查 1.科主任、質(zhì)控員每

43、2周必須檢查1次各專業(yè)組質(zhì)控運行情況。 2.質(zhì)控員應(yīng)每2周定期對檢查報告作抽查，重點是內(nèi)容審核及簽字情況，尤其急診、ICU、NICU等重癥科室的報告單。影像科室抽查報告不少于總數(shù)的1/4，檢驗科不少于總數(shù)的1/10。,醫(yī)技科室質(zhì)控,3.每2周定期抽查對‘危急值’的發(fā)現(xiàn)、報告、記錄等流程落實情況，是否及時、準(zhǔn)確。 例：檢查時間： *月*日 技術(shù)組質(zhì)控情況XX問題 醫(yī)師組質(zhì)控情況XX問題 改進措

44、施：提出XXXX整改（或在交班會提出）。 （檢驗科按生化、臨檢、微生物等專業(yè)的室內(nèi)質(zhì)控情況分開記錄）。,CQI：“80/20”原則,朱蘭博士指出：“質(zhì)量問題有80%出于領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，只有20%是由于員工的原因造成的。這就是著名的80/20原則。質(zhì)量改進的對象主要是管理，這就決定了質(zhì)量改進的主體主要是組織的領(lǐng)導(dǎo)和管理人員。員工----是制度、規(guī)范的落實，科室----上級要求的落實；自己規(guī)范的設(shè)立，,持續(xù)改進的機遇,1不斷尋求改進

45、機會，而不是等待出現(xiàn)問題再去抓機會。2從監(jiān)視和測量中尋求改進機會3從廣泛的信息來源中去尋求改進機會4從質(zhì)量改進的過程或結(jié)果中尋求改進機會,,,,,RCA分析法 根據(jù)流程分析 （RCA）法又稱根本原因分析法。對于有質(zhì)量隱患可能的事件，做回溯性分析，找到高風(fēng)險事件的問題根源，理清事件的本質(zhì)，為何會發(fā)生，并找到預(yù)防事件再度發(fā)生的方案。分析的目的是持續(xù)改進，不進行過錯追究，還原事件的真實過程，找出可能存在的薄弱點，加以