腎上腺皮質(zhì)激素復(fù)習(xí)

1、2024/3/12,1,腎上腺結(jié)構(gòu)與功能示意圖,,,,,皮 質(zhì),腎上腺,腎上腺皮質(zhì)激素(Adrenocortical Hormones),2024/3/12,2,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物(Adrenocortical Hormone Agent),球狀帶：鹽皮質(zhì)激素 (mineralocorticoids) 醛固酮 (aldosterone)： 影響水鹽代謝 受腎素-血管緊張素(renin-angiotensin)調(diào)

2、節(jié)束狀帶：糖皮質(zhì)激素 (glucocorticoids, GC) 皮質(zhì)醇 (cortisol)：影響糖代謝及其他 受ACTH (adrenocorticotropic hormones)調(diào)節(jié) 網(wǎng)狀帶：性激素 (sex hormones),2024/3/12,3,皮質(zhì)調(diào)節(jié)系統(tǒng)下丘腦-垂體前葉-腎上腺,2024/3/12,4,[體內(nèi)過程],吸收：口服、肌注，皮膚、眼結(jié)膜?？诜⒆⑸渚孜?；局部用藥大量可致全身作用.

3、短效制劑口服1-2小時起效，作用持續(xù)8 -12小時分布：90%與血漿蛋白結(jié)合（80%與皮質(zhì)激素運載蛋白，（transcortin, corticosteroid binding globulin, CBG)結(jié)合，10%與白蛋白結(jié)合），10%為游離型；肝、腎疾病時，游離型GC增加。 Why?,2024/3/12,5,影響CBG合成的因素,雌激素促進CBG在肝中合成 妊娠、雌激素治療時CBG? ?游離氫化可的松減少 肝、腎疾病

4、時CBG合成?，排出? ?游離型皮質(zhì)激素增多,2024/3/12,6,[體內(nèi)過程],可的松潑尼松,,在肝臟轉(zhuǎn)化為（C環(huán)C11）,,氫化可的松潑尼松龍,,生物效應(yīng),,,問題：嚴重肝功能不全時應(yīng)使用何種激素？,,,,,2024/3/12,7,[體內(nèi)過程],代謝：肝臟肝功不良時該代謝作用減慢。合用苯巴比妥、苯妥英鈉使其代謝加速。Why?與肝藥酶誘導(dǎo)劑合用需加大皮質(zhì)激素劑量排泄：腎臟90%以上在48小時內(nèi)出現(xiàn)于尿中，尿中

5、其代謝產(chǎn)物17-羥皮質(zhì)素、17-羥酮皮質(zhì)素可反映腎上腺-垂體功能。根據(jù)作用時間長短GC分為：短效36h,2024/3/12,8,2024/3/12,9,[作用機制],經(jīng)典甾體激素作用原理基因效應(yīng)：糖皮質(zhì)激素受體(glucocorticoid receptor, GR)介導(dǎo)非經(jīng)典作用原理快速效應(yīng),2024/3/12,10,[作用機制],GC的大部分作用是通過與細胞漿中的GC受體（GC-R) 結(jié)合后，經(jīng)由復(fù)雜的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，增加或

6、減少靶基因DNA的表達而實現(xiàn)的。,2024/3/12,11,非經(jīng)典作用原理—快速效應(yīng),非基因受體介導(dǎo)效應(yīng) 快速、短暫，數(shù)分鐘起效（如大劑量抗過敏） 與細胞膜類固醇受體有關(guān)，不通過胞漿受體 生化效應(yīng) 改變細胞膜離子通透性，氧化磷酸化耦聯(lián)解離 直接抑制陽離子循環(huán)（不減少細胞內(nèi)ATP產(chǎn)生）,2024/3/12,12,糖皮質(zhì)激素glucocorticoids,臨床常用的皮質(zhì)激素即指糖皮質(zhì)激素。作用廣泛而復(fù)雜，且隨劑量的不同而異。

7、生理情況：影響物質(zhì)代謝過程糖、脂肪、蛋白質(zhì)及水與電解質(zhì)代謝超生理劑量：具有抗炎、抗內(nèi)毒素、抗免疫和抗休克、以及影響血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等作用,2024/3/12,13,[藥理作用],1.對代謝的影響：糖代謝：肝糖原↑、肌糖原↑、血糖↑①促進糖原異生(gluconeogenesis)，②使葡萄糖分解減慢，③減少機體對葡萄糖的利用※加重、誘發(fā)糖尿病,2024/3/12,14,[藥理作用],蛋白質(zhì)代謝：促進分解，抑制合成

8、※皮膚菲薄、肌肉萎縮、成長緩慢、淋巴組織萎縮、傷口愈合慢脂肪代謝： ①促進分解，抑制合成；②使脂肪重新分布－向心性肥胖（胰島素分泌↑ →促進脂肪堆積→四肢不敏感、面背部敏感）,2024/3/12,15,[藥理作用],水電解質(zhì)代謝 弱(1)保鈉排鉀→高血壓、水腫(2)排鈣增加、腸鈣吸收減少→骨質(zhì)疏松核酸代謝誘導(dǎo)特殊mRNA合成 --- 轉(zhuǎn)錄一種抑制細胞膜轉(zhuǎn)運功能的蛋白質(zhì) --- 抑制細胞對葡萄糖、氨基酸等物質(zhì)的攝取,20

9、24/3/12,16,[藥理作用],2. 允許作用 (permissive action) 糖皮質(zhì)激素對有些組織細胞無直接效應(yīng)， 但可給其他激素作用的發(fā)揮創(chuàng)造有利條件； 如：增強兒茶酚胺的血管收縮作用； 增強胰高血糖素的升血糖作用,2024/3/12,17,[藥理作用],3. 抗炎作用對抗各種原因所致炎癥（物理、化學(xué)、生物、免疫等）炎癥初期紅、腫、熱、痛癥狀減輕；炎癥后期延緩肉芽組

10、織生成，防止瘢痕形成同時可降低機體的防御功能，導(dǎo)致感染擴散、阻礙創(chuàng)口愈合,2024/3/12,18,糖皮質(zhì)激素(GC)抗炎作用機制,抑制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生與釋放調(diào)節(jié)細胞因子的產(chǎn)生抑制粘附因子的產(chǎn)生抑制一氧化氮合酶(NO synthase, NOS)的活性（ NO 增加血漿滲出、水腫形成、組織損傷）誘導(dǎo)炎癥細胞凋亡,2024/3/12,19,[藥理作用],4.免疫抑制作用與抗過敏作用抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理加速敏感動物淋

11、巴細胞的破壞和解體治療量抑制細胞免疫（異體器官移植，自身免疫性疾?。┐髣┝扛蓴_體液免疫（抗體）消除免疫反應(yīng)所致的炎癥反應(yīng),2024/3/12,20,[藥理作用],5. 抗毒抗休克作用作用機制擴張痙攣收縮的血管，心肌收縮力增加，心輸出量增加;抑制炎性因子產(chǎn)生，降低血管對縮血管物質(zhì)敏感性—擴管，改善微循環(huán);穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子MDF的形成;MDF可使心肌收縮力下降，心輸出量減少，內(nèi)臟血管收縮提高機體對細菌內(nèi)毒

12、素的耐受力。,2024/3/12,21,[藥理作用],6.其他作用退熱作用抑制體溫中樞對致熱原的反應(yīng)、穩(wěn)定溶酶體膜、減少內(nèi)源性致熱原的釋放血液與造血系統(tǒng)刺激骨髓造血機能。紅細胞↑ ，血紅蛋白↑；血小板↑，纖維蛋白原濃度↑ ，凝血時間↓；中性白細胞數(shù)量↑ ，但其功能↓ ；LC、嗜酸性和嗜堿性粒細胞數(shù)量↓ （腎上腺皮質(zhì)功能亢進者）,2024/3/12,22,中樞神經(jīng)系統(tǒng)減少腦中γ –氨基丁酸的濃度，提高中樞興奮性;可誘發(fā)

13、精神失常，兒童致驚厥。消化系統(tǒng)胃酸、胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促進消化大劑量可誘發(fā)或加重潰瘍骨骼骨質(zhì)脫鈣，骨質(zhì)疏松,[藥理作用],2024/3/12,23,[臨床應(yīng)用],替代療法(replacement therapy)：急慢性腎上腺皮質(zhì)機能減退癥（腎上腺危象）腦垂體前葉機能減退癥腎上腺次全切除嚴重感染或炎癥（合用足量抗生素）嚴重急性感染，伴毒血癥；防止某些炎癥后遺癥。,2024/3/12,24,嚴重感染,原則上

14、用于嚴重感染伴有敗血癥者（中毒性菌痢……），目的為消除對機體有害的炎癥和過敏反應(yīng)，緩解癥狀，防止腦、心等重要器官的損害，利于病人度過危險期。必須指出：GC無抗菌作用，且降低機體的防御功能，必須合用足量的抗生素；病毒感染一般不用，無抗病毒作用，用后感染易擴散；防止某些炎癥的后遺癥，避免粘連影響功能。,2024/3/12,25,[臨床應(yīng)用],自身免疫性疾病及過敏性疾?。猴L(fēng)濕、類風(fēng)濕性疾病其他自身免疫性疾病枯草熱、血清熱血管神經(jīng)

15、性水腫過敏性鼻炎、支氣管哮喘過敏性休克等過敏性疾病,2024/3/12,26,抗休克治療：感染中毒性休克（合用足量抗生素） ，及早、短時、大劑量突擊治療；過敏性休克為次選藥，可與首選藥腎上腺素合用；心源性休克，須結(jié)合病因治療；低血容量性休克，補液補電解質(zhì)等效果不佳時，合用超大劑量皮質(zhì)激素,[臨床應(yīng)用],2024/3/12,27,血液?。杭绷?、再障、粒細胞減少癥、血小板減少癥和過敏性紫癜等局部應(yīng)用皮膚?。浩ぱ?、濕疹，肛

16、門瘙癢等眼部疾病：結(jié)膜炎、角膜炎、虹膜炎,[臨床應(yīng)用],2024/3/12,28,[不良反應(yīng)],長期大量應(yīng)用引起的不良反應(yīng) 類腎上腺皮質(zhì)功能亢進綜合癥（柯興征cushing syndrome）； 誘發(fā)或加重感染； 消化系統(tǒng)并發(fā)癥（誘發(fā)或加重潰瘍、穿孔，食欲增加）； 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（高血壓、動脈粥樣硬化）；高血糖傾向；低血鉀；負氮平衡；肌肉萎縮，傷口愈合延遲； 骨質(zhì)疏松； 精神失常，欣快（有時出現(xiàn)抑制及情緒不穩(wěn)定）,2

17、024/3/12,29,[不良反應(yīng)],停藥反應(yīng)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全或萎縮長期應(yīng)用GCs →下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)抑制→ACTH 分泌↓ →腎上腺皮質(zhì)功能↓；此時停藥：外源性減少、內(nèi)源性不足→醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全；惡心、嘔吐、肌無力、低血糖、低血壓等。注意：①不要突然停藥，②盡量降低每日維持量或采用隔日給藥，③停藥數(shù)月后遇應(yīng)激情況要給予足量的GC。,2024/3/12,30,[不良反應(yīng)],停藥反應(yīng)反跳現(xiàn)象及停藥癥狀

18、 “反跳現(xiàn)象”：長期用藥因減量太快或是突然停藥所致原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重：對激素的依賴性及病情尚未控制?！巴Ｋ幇Y狀”：出現(xiàn)原來沒有的癥狀－肌痛、乏力、發(fā)熱、情緒低沉等。,2024/3/12,31,[禁忌癥],嚴重精神病和癲癇； 活動性消化性潰瘍； 骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期； 腎上腺皮質(zhì)功能亢進； 嚴重高血壓，糖尿病，孕婦； 抗菌藥不能控制的感染等。,2024/3/12,32,[用法與療程],大劑量突擊療法嚴重中毒性感染、休克，危重病人

19、的搶救一般劑量長期療法免疫性疾病、惡性淋巴瘤、急淋等，慢性疾病反復(fù)發(fā)作，腎病綜合征、支氣管哮喘、結(jié)締組織病等；小劑量替代療法垂體前葉、腎上腺皮質(zhì)功能缺失隔日療法根據(jù)腎上腺皮質(zhì)激素分泌的晝夜節(jié)律性，將一日或兩日的總藥量在隔日早晨一次給予。局部應(yīng)用用于皮膚病、眼病，可用氫化考的松及潑尼松龍等,2024/3/12,33,鹽皮質(zhì)激素 (mineralocorticoids),醛固酮（aldosterone）去氧皮質(zhì)酮（des

20、oxycorticosterone）體內(nèi)過程醛固酮在血漿中不與蛋白結(jié)合，在肝內(nèi)很快代謝，T1/2為15-20min。去氧皮質(zhì)酮是醛固酮的前體，T1/2約為70min，作用強度僅為醛固酮的3％。,2024/3/12,34,鹽皮質(zhì)激素 (mineralocorticoids),藥理作用能促進腎遠曲小管對Na＋、Cl－的重吸收和K＋、H＋的排出，具有明顯的潴鈉排鉀作用。在增加細胞外液容積和Na＋濃度的同時，還降低細胞外液K＋濃度。

21、它們對維持機體正常水和電解質(zhì)代謝起重要作用，其糖皮質(zhì)激素樣作用較弱，僅為可的松作用的1/3。過量可引起高血壓、水腫、低鉀血癥。,2024/3/12,35,鹽皮質(zhì)激素 (mineralocorticoids),臨床應(yīng)用臨床主要用于慢性皮質(zhì)功能減退癥，糾正電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)水和電解質(zhì)的平衡。,2024/3/12,36,促皮質(zhì)素(ACTH)(Corticortropin, Adrenocorticotropic Hormone),在下丘

22、腦CRH作用下，由腺垂體嗜堿細胞分泌；39個氨基酸的多肽；作用于腎上腺，GCs分泌增加，維持腎上腺正常形態(tài)與功能ACTH 缺乏，將引起腎上腺皮質(zhì)萎縮、分泌功能減退；可控制自身釋放口服失效，只能注射應(yīng)用臨床用于診斷腦垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)功能水平易致過敏,2024/3/12,37,皮質(zhì)激素抑制藥(Adrenocorticol Hormone Inhibitors),米托坦(mitotane，O, P’-DDD) 殺蟲