腎臟及腎上腺手術后血漿皮質醇、促腎上腺皮質激素和醛固酮變化.pdf

1、目的：探討腎臟及腎上腺手術后血漿皮質醇、促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropichormone，ACTH)和醛固酮的變化規(guī)律；了解術后腎上腺皮質功能不全的發(fā)生情況。方法：從2005年3月至2005年12月前瞻性的選擇部分腎臟、腎上腺手術病人80例，于入院后第2天，術后第1、3、6天分別測定血漿皮質醇、ACTH和醛固酮水平。結果：術后第1天皮質醇迅速升高至峰值，ACTH迅速下降至最低點，醛固酮輕微下降，3種激素術后第6天均

2、恢復至術前水平。切除腎上腺手術、腎上腺部分切除術和腎上腺不相關手術術后潛在腎上腺皮質功能不全的發(fā)生率分別為50％、37.5％、7.1％。總共有2例患者出現(xiàn)有癥狀的腎上腺皮質功能不全。結論：腎臟及腎上腺手術應激后存在明顯的皮質醇和ACTH分離現(xiàn)象。術后的腎上腺皮質功能不全發(fā)生率較高。目前的腎上腺切除術后的糖皮質激素激素補充治療方案有待進一步研究。 研究背景： 外科術后腎上腺皮質功能不全是一種嚴重的手術并發(fā)癥，處理不當可威脅

3、到患者生命；它不僅僅在與腎上腺相關手術后會發(fā)生，而且在非腎上腺相關手術后也可能發(fā)生。文獻報道外科手術后腎上腺皮質功能不全的術后發(fā)生率最低的為0.01％，但是也有高達28％，甚至32.7％的報道。同時研究表明在外科手術時，存在著血漿促腎上腺皮質激素(adrenocorticotrophichormone，ACTH)和皮質醇變化不一致、相分離的現(xiàn)象，潛在腎上腺皮質功能不全的發(fā)生率較高，但國內尚無關于外科手術后腎上腺皮質功能不全的研究。了解外

4、科手術后腎上腺皮質功能的變化趨勢、規(guī)律，對于深入理解腎上腺皮質功能不全的發(fā)生機制有著重要的意義。 研究目的： 了解腎臟、腎上腺手術后血漿皮質醇、醛固酮、ACTH的變化規(guī)律，并比較各種手術之間有無差別；了解術后腎上腺皮質功能不全的發(fā)生情況。 材料和方法： 1、材料：從2005年3月至2005年12月前瞻性的選擇部分腎臟、腎上腺手術病人?？傆嬘?0例病人入選，男性44例，女性36例，中位年齡57歲(19～80

5、)歲，其中腎臟腫瘤37例、腎上腺無功能占位18例、腎囊腫16例、腎結石9例。共計6種手術，其中腎腫瘤保留腎上腺根治術31例、不保留腎上腺根治術6例、腎上腺部分切除術8例、單側腎上腺全切除術10例、囊腫去頂減壓術16例、腎結石腎切除術9例。 2、方法：所有病人均采用全身麻醉，采用開放或者腹腔鏡手術完成，平均手術時間80-130分鐘。切除腎上腺患者(包括腎上腺腺瘤和腎腫瘤根治術切除腎上腺的患者)術后前3天給予氫化可的松200-100

6、-100mg激素補充治療。分別于入院后第1天、術后1天、3天和6天清晨6:30臥位采取外周靜脈血，測定血漿皮質醇、ACTH、醛固酮的濃度水平。 皮質醇采用熒光偏振法測定，ACTH用化學發(fā)光法測定，醛固酮的測定方法為放射免疫法。 采用重復測量資料的方差分析法處理數(shù)據(jù)，所用統(tǒng)計分析軟件為商業(yè)SAS8.2統(tǒng)計包(大學衛(wèi)勤統(tǒng)計學教研室為其合法用戶)。由于本資料的三個指標皆不服從正態(tài)分布，故統(tǒng)計描述時采用中位數(shù)±四分位間距，進行方

7、差分析時先對各指標進行對數(shù)轉換，然后按照方差分析方法進行比較。 結果： 皮質醇：術后皮質醇整體變化趨勢表現(xiàn)為術后第1天迅速升高至峰值，然后再緩慢下降，術后6天基本恢復到術前水平。但是腎上腺切除術患者，術后皮質醇水平術后表現(xiàn)為下降的趨勢。除腎上腺切除術患者外，其余手術患者術后1天皮質醇水平相互比較均無顯著差異。 ACTH:整體趨勢為ACTH水平術后第1天迅速下降至最低點，然后緩慢上升，術后6天接近于術前水平。不同手

8、術后的ACTH變化趨勢無統(tǒng)計學差別，而不同時間點的ACTH測量值差別有統(tǒng)計學意義(P＜0.0001)。 醛固酮：整體變化趨勢表現(xiàn)為術后輕微下降，并維持在一個相對低水平，術后6天恢復至術前水平。不同手術方法患者手術前后醛固酮測量值的差別無統(tǒng)計學意義，而不同時間點之間醛固酮測量值的差別有統(tǒng)計學意義(P=0.0003)。 手術方式對激素分泌的影響：腎腫瘤保留腎上腺手術組，腹腔鏡和開放手術比較僅術后第1天皮質醇的差別有統(tǒng)計學意義

9、(P=0.0270)，開放組明顯高于腹腔鏡組，其余時間點無差別。兩種手術方式下，ACTH和醛固酮在術后任何時間點都沒有統(tǒng)計學差別。 術后腎上腺皮質功能不全的情況：以術后第1天，皮質醇水平＜150ug/L為參考值，定義術后腎上腺皮質功能不全，切除腎上腺手術(腫瘤根治術不保留腎上腺和腎上腺切除術)總體發(fā)生率為50％，腎上腺部分切除術為37.5％，和腎上腺不相關手術(囊腫去頂減壓術、腎切除術和腫瘤根治術保留腎上腺)發(fā)生率為7.1％。2

10、例患者出現(xiàn)了腎上腺皮質功能不全的臨床癥狀，均及時給予甲基強的松龍40mg，必要時再次使用后，癥狀均可明顯緩解。 結論： 1、與腎上腺不相關手術應激引起的術后皮質醇水平整體明顯呈現(xiàn)出先升高、再緩慢下降至正常水平的趨勢，其術后1天升高至峰值，術后6天恢復至術前水平，各組間變化趨勢無明顯差別。切除或者部分切除腎上腺，都會對腎上腺分泌皮質醇造成較大影響，術后皮質醇分泌整體上表現(xiàn)為下降趨勢。術后ACTH水平明顯呈現(xiàn)出先降低、再緩慢

11、升高至正常水平的趨勢，且不同的手術應激時ACTH的變化趨勢無顯著差異。存在明顯的血漿皮質醇和ACTH的分離現(xiàn)象。 2、術后腎上腺皮質功能不全的發(fā)生與腎上腺手術密切相關，其發(fā)生率由高到低依次為切除腎上腺手術、部分腎上腺切除術和與腎上腺不相關手術，非腎上腺手術后也有可能發(fā)生腎上腺皮質功能不全。目前應用的腎上腺切除術后補充皮質醇激素方案(術后前3天分別為：200mg-100mg-100mg)不能完全預防腎上腺皮質功能不全的發(fā)生，應當增

12、加皮質醇激素的給藥次數(shù)和延長給藥時間。 3、手術方式對術后皮質醇的分泌有著重要影響，腹腔鏡手術組明顯低于開放手術組，腹腔鏡手術對皮質醇分泌的影響較較開放手術組輕微。但是手術方式對醛固酮、ACTH分泌無影響。 4、術后醛固酮水平呈現(xiàn)略為降低的趨勢，術后各個時間點之間的醛固酮水平比較有統(tǒng)計學差異，但各種手術應激之間無統(tǒng)計學差異；腎上腺切除與否，不是影響醛固酮分泌的主要因素。 本臨床研究表明外科手術后確實存在著血漿皮質