肺炎個(gè)案查房

1、兒內(nèi)（一）科 2016年5月12日,甲亢護(hù)理查房,病例介紹,護(hù)理診斷,護(hù)理措施、評(píng)價(jià),,,,目,錄,CONTENTS,病例介紹,姓名：張馨月性別：女年齡：9歲住院號(hào)：788755主訴：患兒訴胸痛一天半入院時(shí)間：2016-10-10入院診斷：甲亢,病例介紹,現(xiàn)病史：5天前，患兒無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，有痰，經(jīng)自行口服藥物無好轉(zhuǎn)，咳嗽加重，呈陣發(fā)性連聲咳，有痰不易咳出，伴氣喘、氣促，時(shí)有呻吟，偶有嗆奶，精

2、神進(jìn)奶差，急診擬“重癥肺炎、先心、心功能不全？”收入院。既往史：肺炎、先心個(gè)人史： 2胎第2產(chǎn)，足月剖宮產(chǎn)，出生體重4.2Kg，生后母乳喂養(yǎng)，8月添加輔食，3月抬頭，6月獨(dú)坐，不能獨(dú)走，接種按計(jì)劃進(jìn)行家族史：無,病例介紹,入院查體：T：37.5℃ P：158次/分 R：52次/分 BP：108/50mmHg W：8.5kg 神志清，精神差，呼吸促，陣發(fā)性咳嗽，氣喘，呻吟，見鼻扇及

3、吸氣三凹征，皮膚彈性差，汗多，肛周、會(huì)陰皮膚發(fā)紅有少許破損。雙肺叩診清音、呼吸音粗，兩肺可聞及中細(xì)濕羅音及哮鳴音，心音低鈍，胸骨左緣2-3肋間可聞及Ⅲ級(jí)連續(xù)雜音；肝肋下2.5cm。,,,,,,住院經(jīng)過,03-12,精神差，體溫37.1℃-38.7℃，咳嗽、咳痰、氣喘、呻吟、鼻扇、三凹征，肛周皮膚發(fā)紅及少許破損，入院后予面罩吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抗炎、止咳、平喘、鎮(zhèn)靜治療,03-13,體溫36.9℃-38.5℃，仍咳嗽、氣喘，見三凹征及鼻扇，患

4、兒肛周皮膚仍有發(fā)紅、破損,03-15,體溫正常，心率142次/分左右、呼吸54次/分左右、氧飽92%左右、血壓最高127/60mmHg ，予速尿靜推后復(fù)測BP：110/56mmHg 左右。結(jié)合病情，提示患兒已出現(xiàn)心功能不全，加用酚妥拉明靜滴,03-17,患兒夜間有呻吟，咳嗽較重， BP：116/68mmHg 左右，予酚妥拉明擴(kuò)張肺動(dòng)脈，速尿減輕心臟負(fù)荷，多巴胺維持循環(huán),患兒咳嗽好轉(zhuǎn)，仍有氣喘、氣促，心率140次/分左右、呼吸44次/分左

5、右、氧飽95%左右、血壓118/50mmHg,予亞胺培南加強(qiáng)抗感染治療,03-16,,,,,住院經(jīng)過,03-19,患兒精神好轉(zhuǎn)，偶有咳嗽，痰少，活動(dòng)后見氣喘、氣促、輕度吸氣三凹癥、呻吟，口腔黏膜見白色覆蓋物，考慮鵝口瘡，予制霉菌素片及復(fù)合維生素B片外涂口腔,03-22,患兒精神可，偶咳，無氣喘、氣促，無鼻扇及吸氣三凹征，進(jìn)奶完成好，體重增加（W:9kg),心率126次/分左右、呼吸38次/分左右、氧飽96%以上、血壓98/42mmHg

6、左右，口腔黏膜覆蓋物明顯減少，予轉(zhuǎn)出PICU繼續(xù)治療,03-24,患兒無咳嗽、咳痰，無呻吟、發(fā)熱，口腔黏膜覆蓋物消退，肛周皮膚完好無發(fā)紅,患兒出院，定期隨訪,03-26,,護(hù)理評(píng)估,心臟彩超,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、大動(dòng) 脈水平左向右分流、二尖瓣重度關(guān)閉不全,胸片,兩肺炎癥心影改變（03-12）兩肺炎癥較前減輕（03-21）,兩肺嚴(yán)重感染伴有氣腫肺部可見楔形炎癥,肝臟下垂,,CT,B超,血常規(guī),實(shí)驗(yàn)室檢查,白細(xì)胞11.32*10*9/L（0

7、3-12） 白細(xì)胞6.97*10*9/L（03-19）,護(hù)理診斷,03-12 1.氣體交換受損 與肺部炎癥有關(guān)2.清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物過多、黏稠、體弱無力排痰有關(guān)3.體溫升高 與肺部感染有關(guān)4.潛在并發(fā)癥 心力衰竭、中毒性腦病、中毒性腸 麻痹、感染性心內(nèi)膜炎5.營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量 與攝入不足、

8、消耗增加有關(guān)6.活動(dòng)無耐力 與體循環(huán)血量減少或血氧飽和度下降有關(guān)7.生長發(fā)育遲緩 與體循環(huán)血量減少或血氧下降影響生長發(fā)育有關(guān),03-128.皮膚完整性受損 與局部皮膚潮濕、營養(yǎng)不良有關(guān)9.焦慮（家長） 與家長擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)10.知識(shí)缺乏（家長） 與家長知識(shí)來源受限有關(guān)03-1511.心排出量減少 與心肌收縮力降低有關(guān)12.體液過多 與心功能下降、循環(huán)淤血有關(guān)

9、03-1913.口腔黏膜完整性受損 與感染有關(guān),護(hù)理診斷,護(hù)理措施,,,一般護(hù)理,保持呼吸道通暢,護(hù)理措施及評(píng)價(jià),吸氧護(hù)理,發(fā)熱護(hù)理,用藥護(hù)理,皮膚黏膜護(hù)理,病情觀察,,,?？谱o(hù)理,心理護(hù)理,,,,,,一般護(hù)理,,保持病房安靜整潔，病室溫度18-20℃，濕度50%-60%,01,,注意休息，治療護(hù)理集中進(jìn)行,02,,給予牛奶、蒸雞蛋、爛面條等食物，耐心喂養(yǎng),03,,,保持呼吸道通暢,吸氧護(hù)理,發(fā)熱護(hù)理,用藥護(hù)理,皮膚黏膜護(hù)理,病

10、情觀察,,,?？谱o(hù)理,心理護(hù)理,,,,,,吸氧護(hù)理,,,,2.每天更換濕化液,,3.面罩臟及時(shí)更換,,4.觀察患兒呼吸及氧飽情況,1.面罩吸氧：4L/min,吸氧護(hù)理,保持呼吸道通暢,01,有效的拍背,02,機(jī)械排痰,03,霧化,04,吸痰,05,體位,胸部物理療法［1］,成人常用體位法、呼吸控制法、叩擊振動(dòng)法、體位引流法、 咳嗽運(yùn)動(dòng)法、咳痰法等兒童常用體位引流法、體位變換法、超聲霧化法,［1］兒科護(hù)理學(xué).崔焱主編.5版.北

11、京：人民衛(wèi)生出版社.2012.6 .265,機(jī)械排痰治療可以更好的促進(jìn)痰液排除，縮短病程，利于病情恢復(fù)，提高患兒接受程度，從而減輕護(hù)士的工作量［2］,［2］努合婭.吐而斯別克.肺炎患兒機(jī)械輔助的舒適護(hù)理效果觀察(J).醫(yī)藥前沿.2015.09（23）.,,發(fā)熱護(hù)理,,1,注意休息適量飲水,,2,衣被不可過厚，影響機(jī)體散熱,,3,保持皮膚清潔，可用溫?zé)崴猎?,4,患兒38.7℃時(shí)予冷敷額頭,,5,退熱處置后1小時(shí)復(fù)測體溫,用藥護(hù)理,

12、,,,1.靜脈泵，控制滴速＜5ml/kg.h,,,,2.避免藥物外滲，觀察有無藥物副作用,,,,3.遵醫(yī)囑給予抗生素治療，促進(jìn)氣體交換,,,,4.予一天3次霧化吸入,用藥護(hù)理,,,,5.多巴胺，多巴酚丁胺：惡心、惡吐、心動(dòng)過速,,,,6.酚妥拉明：鼻塞、氣急氣促、呼吸困難、惡心,,,,7.速尿：電解質(zhì)紊亂、四肢無力、腹脹、心音低頓,,,,8.亞胺培南：胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)等,可以引起互補(bǔ)增效的作用，并可減少副作用的發(fā)生［3］,［3］周佰

13、玲.仇妍.張佳航.聯(lián)合用藥治療難治性心衰療效觀察(J).按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)（下旬刊）2011.02(1）,血管活性藥物,1.,,嚴(yán)謹(jǐn)外滲，開通兩條靜脈通路，一般6小時(shí)更換血管交替使用，留置針留置時(shí)間不超過3天［4］,2,,用輸液泵控制滴速,3,,用藥后用3-5ml生理鹽水緩慢沖洗血管,［4］李艷萍.對(duì)輸注多巴胺病人實(shí)施靜脈保護(hù)的做法和用藥護(hù)理(J).護(hù)理研究.2008.09(22),血管活性藥物,4,,輸液過快易引起呼吸加速、心律失常，減慢

14、或停藥可緩解癥狀,5,,使用時(shí)應(yīng)注意血壓、心率、尿量、及一般情況,6,,縮血管藥與擴(kuò)血管藥應(yīng)在不同管路輸入,腋下靜脈留置針輸液可明顯減少反復(fù)穿刺，從而降低患兒痛苦，減少不良反應(yīng)的發(fā)生［5］。,,［5］武艷平.腋下靜脈留置針在患兒靜脈輸液中的效果分析(J).內(nèi)蒙古中醫(yī)藥.2014(36).,1.選用吸水性強(qiáng)、柔軟布質(zhì)或紙質(zhì)尿布，勤更換，避免 使用不透氣塑尿布或橡皮布；2.每次便后用溫水清洗臀部并擦干，以保持皮膚清潔干燥； 局部

15、皮膚發(fā)紅處涂5%鞣酸軟膏并按摩片刻，必要時(shí)電吹 風(fēng)吹干［6］；3.予適量飲水，保持口腔清潔，制霉菌素片及復(fù)合維生素 B片研碎后外涂口腔。,,,［6］龐繼.艾周金芳.電吹風(fēng)在小兒臀紅護(hù)理中的應(yīng)用（J）.護(hù)理學(xué)雜 志.2002.17（1）:55.,皮膚黏膜護(hù)理,注意患兒神志、面色、呼吸、心音、心率變化。觀察有無心衰表現(xiàn)。,觀察有無腹脹、腸鳴音是否減弱或消失、是否有便血等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)中毒性腸麻痹及胃腸道出血。,密切觀察意識(shí)、瞳孔

16、、囟門及肌張力等變化。,病情觀察,,注意觀察患兒有無低血糖、維生素A缺乏、酸中毒等臨床表現(xiàn)，關(guān)注患兒的進(jìn)食情況。,如患兒病情突然加重，出現(xiàn)劇烈咳嗽、呼吸困難、煩躁不安、面色青紫、胸痛及一側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限等，提示出現(xiàn)了膿胸、膿氣胸。,病情觀察,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.向家長講解相關(guān)知識(shí)取得他們的理解和配合。,2.做好患兒的喂養(yǎng)及基礎(chǔ)護(hù)理。,3.對(duì)患兒關(guān)心愛護(hù)、態(tài)度和藹，建立良好的護(hù)患關(guān)系。,心理護(hù)理,1.03-15　　患兒體溫

17、正常（T:36.9℃） 2.03-22　　患兒呼吸平穩(wěn)，氣促發(fā)紺癥狀消失　　　　　（R:38次/分左右）3.03-24　　患兒無咳嗽咳痰，呼吸通暢4.03-24　　患兒肛周皮膚完好無發(fā)紅5.03-24　　患兒家長無焦慮 6.03-24　　患兒口腔粘膜完好7.患兒住院期間未發(fā)生并發(fā)癥,護(hù)理評(píng)價(jià),出院指導(dǎo),A,增強(qiáng)體質(zhì),B,養(yǎng)成良好的衛(wèi)